הביטוח הלאומי משלם מעט, 
אבל יותר מחברות הביטוח

הביטוח הלאומי מאשר רק כמחצית מתביעות הסיעוד החדשות שמוגשות לו מדי שנה

מירב ארלוזורוב
מירב ארלוזורוב
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מירב ארלוזורוב
מירב ארלוזורוב

חברות הביטוח עלו אתמול מהגנה להתקפה, בתגובה לנתונים שפירסם הפיקוח על הביטוח בנוגע לשיעור תביעות הביטוח הסיעודי המאושרות על ידן. רק כ–66% מהתביעות מאושרות בממוצע, והנתון כולל תביעות שמאושרות באופן חלקי. יש מקום להניח כי חלק גדול מאוד מהתביעות מאושרות באופן חלקי, כך שבפועל ניתן להניח שחברות הביטוח מאשרות באמת בין שליש מהתביעות למחציתן בלבד.

בכל מקרה, חברות הביטוח לא התביישו באותם 66%, באופן מלא או חלקי, התגאו בכך שהנתון כמעט זהה בקרב כל חברות הביטוח ובקרב כל סוגי הביטוח (שני החריגים היחידים היו הביטוח הסיעודי של קופת חולים מאוחדת, המנוהל בידי הפניקס, שמשלם שייעור גבוה של 79% מהתביעות, והביטוח הסיעודי הפרטי של חברת דקלה, שמשלם שיעור נמוך מאוד של רק 30% של מהתביעות), וגם הוסיפו טענת הגנה משעשעת למדי. "מה אתם רוצים?" התרעמו עלינו חברות הביטוח, "הרי גם הביטוח הלאומי משלם אותו שיעור תביעות כמונו".

המשעשע בטענת ההגנה הזו הוא שהשירות שחברות הביטוח מציעות אמור להיות טוב בהרבה מזה של הביטוח הלאומי. האחרון הוא ביטוח ממלכתי, שמוצע חינם לכל האוכלוסייה (הוא כלול אוטומטית בתוך דמי הביטוח הלאומי שאנו משלמים), ובהכרח אמור להיות הרובד הראשוני והבסיסי בלבד של טיפול סיעודי.

צילום: אריאל שליט

מי שטורח וקונה ביטוח סיעודי פרטי — ישירות בחברת הביטוח או דרך קופת החולים — עושה זאת משום שהוא מעוניין בשירות נוסף וטוב מזה של הביטוח הלאומי. ההשוואה, לכן, מעידה עד כמה רמת השירות של חברות הביטוח בתחום הסיעוד היא ירודה.

כל זה לא פוטר את הצורך להעלות שאלות לגבי רמת השירות של הביטוח הלאומי גם כן. אז הנה הנתונים: הביטוח הלאומי משלם גמלת סיעוד בסך 5.5 מיליארד שקל בשנה ל–160 אלף מטופלים. מדי שנה מוגשות לו כ–80 אלף תביעות סיעוד חדשות — יותר מפי עשרה ממספרן בחברת הביטוח הגדולה ביותר, דקלה. שיעור האישור של תביעות חדשות בביטוח הלאומי הוא 55%. אם מוסיפים לכך תביעות חוזרות (מי שתביעתם נדחתה בעבר ומגישים תביעה חוזרת), הרי ששיעור התביעות המאושרות יורד ל–47%.

על פניהם, הנתונים נמוכים משל חברות הביטוח, אבל זהו רושם מטעה. ראשית, משום שהביטוח הלאומי הוא התחנה הראשונה של כל קשיש בישראל הסובל מירידה בתפקוד. כלומר, כולם מגישים תביעות לביטוח הלאומי כמעט באופן אוטומטי. התוצאה היא שיעור גבוה מאוד של תביעות סרק מצד קשישים שמתחילים להיתקל בקשיים תפקודיים, אבל רחוקים ממצב סיעודי.

שנית, בביטוח הלאומי יש מגבלת זכאות כספית (זכאות לקצבה ניתנת למי שהכנסתו מגיעה עד פי 1.5 מהשכר הממוצע במשק, או פי 2.25 מהשכר הממוצע לבני זוג). על אלה צריך להוסיף גורם דחייה שלישי אוטומטי: הביטוח הלאומי משלם רק עבור טיפול בבית, ולכן קשישים החיים במוסד לא זכאים לגמלה.

שלושת אלה גורמים לכך שבתוך 45% התביעות שנדחות בידי הביטוח הלאומי, למעשה 35% הן תביעות סרק (אינן עומדות בתנאי הסף). רק 10% נוספים הם תביעות שניתן להתווכח עליהן — קשישים בתפקוד ירוד שלדעת הבוחנים של הביטוח הלאומי עדיין אינו מצדיק קבלת טיפול סיעודי.

הנקודה האחרונה היא מקור הביקורת העיקרי על הביטוח הלאומי. כמו במקרה של חברות הביטוח, גם הביטוח הלאומי בוחן את רמת התפקוד של הקשיש לפי כמה תפקודים יומיומיים: חמישה תפקודים — אכילה, התלבשות, רחצה, ניידות ושליטה על הסוגרים, בנוסף להערכה קוגניטיבית. גם הביטוח הלאומי עושה ספירה של "חצי פעולה", כלומר אם הקשיש מסוגל להתלבש חלקית או באופן מלא, וגם הביטוח הלאומי הואשם בכך שהערכת התפקוד שלו משפילה ופוגענית.

התוצאה היא שגם נגד הביטוח הלאומי מועלית ביקורת קשה על איכות השירות שהוא מגיש לתובעים ביטוח סיעודי, וגם על שיעורי התביעות שהוא דוחה. הביקורת הביאה להקמת ועדה ציבורית, שהקומה בידי הביטוח הלאומי והמליצה על שיפור בדיקת הערכת התפקוד שמבצע המוסד. השינוי אמור להיכנס לפועל בקרוב.

בכל מקרה, כנראה שאין מחלוקת של ממש בין גורמי מקצוע על כך שהביטוח הלאומי עדיין עדיף פי כמה על חברות הביטוח הפרטיות. אם תשאלו את עו"ד חיים קליר, מבכירי עורכי הדין בתחום הביטוח בישראל שגם מגיש לא מעט תביעות נגד הביטוח הלאומי, הוא יאמר לכם שיש לו תביעות רבות של מטופלים סיעודיים שקיבלו אישור מהביטוח הלאומי, אבל נדחו בידי ביטוח הסיעוד הפרטי. במצב ההפוך - דחייה מביטוח הלאומי ואישור בחברת הביטוח - הוא לא נתקל מעולם.

גם השוואה בינלאומית שערך OECD מלמדת כי הזכויות הסיעודיות הממלכתיות בישראל טובות יחסית. ההשוואה מראה כי שיעור הקשישים בישראל הזכאים לסבסוד מהמדינה על טיפול סיעודי ביחד עם משרד הבריאות (שמעניק אשפוז סיעודי מסובסד) הוא כ–20% מהקשישים בישראל - הגבוה בעולם בכל חתך גיל שנבדק. המשמעות היא שתנאי הזכאות בישראל לקבלת סיוע בטיפול סיעודי הם כנראה הנוחים ביותר בעולם.

הבעיות שבהשוואה הבינלאומית אינן בשיעור הזכאות לסבסוד מהמדינה, אלא בעומק הסבסוד. בישראל משלמים קצבאות סיעוד להרבה מאוד קשישים, אבל משלמים להם מעט יחסית. במיוחד קיימת בעיה בקרב קשישים במצב סיעודי מתקדם: הם מקבלים מהביטוח הלאומי סבסוד השקול לכ–30% מהצרכים, לעומת 38% בגרמניה (ברמות הסיעוד הראשוניות המצב הפוך - ישראל מכסה 50% מהצרכים, לעומת 37% בגרמניה).

השוואה זו מעלה את הצורך לשנות את הקצאת הקצבאות, כלומר יש לקצץ בקצבאות לקשישים ברמות הסיעוד הראשוניות (54% מהמטופלים הסיעודיים) ולשלם יותר לקשישים ברמות הסיעוד המתקדמות (21% מהקשישים). הצעה לרפורמה כזאת מתעכבת כבר כמה שנים, אולי מכיוון שעוד לא קם הפוליטיקאי שיעז לקצץ בקצבאות המשולמות למרבית הקשישים הסיעודיים.

חברת דקלה מסרה כי תיק הביטוח שלה שונה משל שאר חברות הביטוח, ולכן לא ניתן להשוות את שיעורי התביעות שלה לחברות האחרות.

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker

כתבות שאולי פספסתם

הפגנות בוורשה, בירת פולין, נגד חוק ההפלות

התקדים הפולני: האם כך ייראה העתיד של ישראל?

הוצאת החשבון מהקפאה היא הליך שעשוי להימשך גם חודשים

אחד השותפים בחשבון הבנק מת? אתם עלולים להיחסם לחודשים