הגיעה העת להעביר את אישור תביעות הסיעוד לידי מומחים אובייקטיבים - מדורים - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

הגיעה העת להעביר את אישור תביעות הסיעוד לידי מומחים אובייקטיבים

בעוד קופ"ח מכבי, בחסות כלל, אישרה 65% מתביעות הסיעוד של מבוטחיה ב-2015, הכללית, שבה הביטוח הדדי, אישרה 83% מהתביעות ■ מדובר בפער המעורר חשד כי חברות הביטוח מתחמקות מתשלום ■ הפתרון: התערבות אנשי מקצוע במנגנוני האישור

5תגובות
מעון יום סעודי
אייל טואג

חברת הביטוח כלל מוכרת ביטוח סיעוד משלה. בביטוח הזה, לפני מדד שירות הביטוח של רשות הפיקוח ל-2015, היא שילמה 61% מתביעות הסיעוד שהוגשו לה - ארבע מתוך כל עשר תביעות סיעוד נדחו על ידה, והמבוטחים הקשישים לא זכו לקבל ממנה את הכסף הדרוש להם להעסקת עובד סיעודי. בנתון הזה כלל אינה חריגה - הממוצע של חברות הביטוח היה תשלום של 59% מסך התביעות שהוגשו להן, ומדובר עוד בשיפור של 4% בהיקף התביעות ששולמו על ידי חברות הביטוח לעומת 2014.

במקביל לביטוח הסיעודי הפרטי שכלל מוכרת, היא מוכרת גם ביטוח סיעוד קבוצתי ענק ממדים: כלל היא החברה המבטחת את הביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי (1.3 מיליון מבוטחים) ולאומית. עבור שתי קופות החולים כלל היא החברה המבטחת, כלומר ביטוח הסיעוד אינו שייך למבוטחי קופת החולים, אלא לחברת הביטוח, וקופות החולים רק משווקת את הביטוח של כלל לחבריה (קופת החולים פועלת כסוכנת ביטוח, כל הסיכון של הביטוח הסיעודי נופל על כתפיה של כלל).

בכובעה כמבטחת של הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, כלל מאשרת 65% מהתביעות במכבי ו-68% מהתביעות בלאומית - שיעור אישור מעט יותר גבוה מאשר בביטוח הסיעוד הפרטי של החברה, אך עדיין בסדרי גודל דומים. מדובר בשיפור קל בלבד לעומת 2014 - שיפור של 4% בשיעור התביעות המאושרות בלאומית ושל 1% בלבד במכבי.

נתונים בכתבה

במקביל לביטוחים הסיעודיים של מכבי ולאומית, נמכרים גם הביטוחים הסיעודיים של קופת חולים כללית (יותר מ–2 מיליון מבוטחים, קבוצת ביטוח הסיעוד הגדולה בעולם) ושל מאוחדת. להבדיל, הביטוחים הללו נמכרים ללא ביטוח של חברת ביטוח פרטית - כל הסיכון בביטוחים של כללית ושל מאוחדת נופל על כתפי המבוטחים (ביטוח הדדי, המבוטחים מבטחים את עצמם), וחברות הביטוח הראל והפניקס משתתפות בביטוחים של שתי הקופות הללו כמגישות שירותי תפעול בלבד. הן אינן נושאות סיכון ביטוחי כלשהו על כתפיהן.

הפלא ופלא, שני הביטוחים ההדדיים של כללית ומאוחדת מתנהגים באופן שונה לחלוטין - שיעור אישור התביעות בהן הוא גבוה יותר לאין ערוך - 83% בכללית ו-86% במאוחדת. לא זאת בלבד, אלא שבשתי הקופות שיעור אישור התביעות זינק פלאים בין 2014 ל-2015 - בכללית הוא עלה ב-7% ובמאוחדת הוא זינק בלא פחות מאשר 14%.

בשל שני הביטוחים ההדדיים הללו ממוצע אישור תביעות ביטוח הסיעוד בקופות החולים ב–2015 הוא 75%, הרחק מעל ה–59% של ביטוחי הסיעוד הפרטיים הנמכרים על ידי חברות הביטוח ישירות. למעשה, בחלק מחברות הביטוח פער אישור התביעות הוא עצום ממש: הפניקס משלמת 57% מתביעות הסיעוד בביטוח הפרט שלה, ובתור המתפעלת של הביטוח ההדדי של קופת חולים מאוחדת היא מאשרת (בשם הקופה, ועל חשבון הקופה) 86% מהתביעות - פער של 30%.

חברות הביטוח חוטאות לתפקידן

אין ספק, משהו משונה מאוד קורה כאן. כאשר חברת הביטוח מוכרת ביטוח סיעוד על חשבונה, כלומר תשלום תביעת הסיעוד נעשה על חשבון רווחיה, היא מאשרת בממוצע רק 60% מהתביעות. לעומת זאת, כאשר המבוטחים מבטחים את עצמם במסגרת ביטוח הדדי והסיכון של תשלום תביעות מתפזר על פני המבוטחים כולם, מאושרות בממוצע 85% מהתביעות.

מאחר שזה ביטוח סיעוד וזה ביטוח סיעוד, והכללים לאישור תביעות סיעוד זהים בשני המקרים, ברור שיש כאן הטיה שאינה ניתנת להסבר באופן מקצועי. למעשה, הפער העצום בין 65% התביעות המאושרות של מכבי ו-83% התביעות המאושרות של כללית אינו יכול להיות מוסבר סטטיסטית. אחד מהשלושה חייב להיות נכון: או שמכבי (כלומר חברת כלל) משלמת פחות מדי תביעות סיעוד, או שכללית משלמת יותר מדי תביעות סיעוד, או שהאמת נמצאת היכן שהוא באמצע.

אז מהי התשובה הנכונה? בקרב אנשי מקצוע בתחום הסיעוד אין כמעט מחלוקת ששיעור אישור של 60% תביעות סיעוד בידי חברות הביטוח הוא נמוך מדי. כלומר, ההערכה המקצועית הרווחת היא שחברות הביטוח מתקמצנות על חשבון המבוטחים. בל נשכח שביטוח סיעוד הוא אחד הביטוחים היקרים ביותר שקיימים, שהסיכון שהוא מייצר עבור חברות הביטוח הוא מהגבוהים ביותר שיש, ושכללי האישור בו הם מורכבים מאוד ופותחים פתח קל יחסית להתחמקות של חברת הביטוח. בכך חברות הביטוח חוטאות לתפקידן, ובפועל יוצרות סימן שאלה גדול בנוגע לכדאיות רכישת ביטוח סיעוד פרטי דרכן (כי מה הטעם לשלם במשך עשרות שנים אם ברגע האמת חברת הביטוח מתחמקת מתשלום?).

לעומת זאת, קיימת מחלוקת מקצועית בנוגע לשיעור תשלום התביעות של 83%–86% על ידי הביטוחים הסיעודיים ההדדיים - האם זהו שיעור התשלום ההגון והנכון, או שמא מדובר בשיעור תשלום מופרז ומופקר. כדאי להזכיר כי אחד החששות הגדולים בנוגע לביטוחים ההדדיים הוא ניהול מופקר, מכיוון שהסיכון נופל על הקבוצה כולה, והמנהלים לא מרגישים את התממשות הסיכון ברווח של עצמם, יש נטייה למנהלים לאשר תביעות ברוחב לב מופרז, "על חשבון הברון". תופעה כזאת היתה נפוצה בקרנות הפנסיה הוותיקות תחת ניהול ההסתדרות, והדבר הביא לגירעונות עתק ולקריסתן.

אילוסטרציה - סיעוד טיפול סיעודי
אלון רון

למדיניות תביעות ליברלית יש מחיר

במקרה של הביטוחים של כללית ושל מאוחדת יש מחלוקת אם שיעור תביעות מאושרות של כ-85% הוא שיעור תביעות סביר והוגן, או שמא הוא רחב לב מדי. לפחות כמה מיועצי הביטוח ששוחחנו עמם התעקשו כי מדיניות אישור התביעות של כללית היא סבירה והוגנת. כדאי להזכיר גם שכאשר קופת חולים מכבי ניהלה בעבר את הביטוח הסיעודי שלה תחת עקרונות הדדיים, היא שילמה אפילו 90% מהתביעות - ולכן אין לנו אינדקציות ברורות לתשלום תביעות מופרז בידי הביטוחים הסיעודיים ההדדיים.

בכל מקרה, כדאי לזכור שככל שהביטוח משלם יותר תביעות כך הוא ייאלץ לייקר את הפרמיות שהוא גובה ממבוטחיו, כך שמדיניות תביעות ליברלית תהיה כרוכה במחיר מבחינת המבוטחים. עם זאת, נראה שמרבית המבוטחים יעדיפו לשלם יותר פרמיה ולהיות בטוחים שבבוא היום נוהגים בהם בהגינות, מאשר לשלם פחות פרמיה ובבוא היום להישאר קירחים בלי תשלומי ביטוח.

החשש הזה להישאר קירחים מפני שחברות הביטוח נוהגות ביד קפוצה באישור תביעות ביטוח הסיעוד, מעורר שאלות ציבוריות ופיקוחיות. מה עושים כדי להבטיח שחברות הביטוח יעמדו בהתחייבות שלהן כלפי מבוטחיהן? אחת האפשרויות העומדת על הפרק היא איחוד בדיקות ביטוח הסיעוד של קופות החולים וחברות הביטוח עם אלה של הביטוח הלאומי. המטרה היא לפחות להקל על המבוטחים כך שלא יצטרכו להיבדק בשתי בדיקות שונות עבור תביעת הסיעוד שלהם.

אפשרות נוספת שנבחנת היא אימוץ המודל של שמאי הרכב לעולם ביטוחי הסיעוד - כלומר להוציא את בדיקות הסיעוד מידי חברות הביטוח, ולאפשר למומחים נייטרליים לבצע את הבדיקות, בלי הלחץ של חברת הביטוח לפסול כמה שיותר תביעות. לאור פערי אישורי התביעות הגדולים והחשד המציק כי חברות הביטוח אכן מתנערות גם מתביעות מוצדקות, הפתרון הזה נראה מתבקש.

מחברת הפניקס נמסר בתגובה: "החברה היא אחת הוותיקות בענף הסיעוד, וחלק גדול מביטוחי הפרט שלה הם ביטוחים ישנים שנמכרו תחת תנאים מחמירים, דבר המביא לדחיית תביעות סיעוד המוגשות כיום. זאת, בניגוד לפוליסה של קופת חולים מאוחדת, שהיא פוליסה חדשה יחסית ונמכרה עם התנאים המקלים יותר המקובלים כיום, ולכן שיעורי אישור התביעות בה גבוהים יותר".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#