מודל של ערבות הדדית בביטוח הסיעוד יהיה צעד ענק קדימה - מדורים - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

מודל של ערבות הדדית בביטוח הסיעוד יהיה צעד ענק קדימה

רשות הפיקוח על הביטוח, בראשות דורית סלינגר, שוקלת להפוך את ביטוחי הסיעוד של קופות החולים לביטוחים של ערבות הדדית אם כך יהיה, שני הביטוחים החשובים ביותר לרווחת האזרח בישראל, פנסיה וסיעוד, יהיו זולים יותר וישלמו יותר תביעות

6תגובות

האגדה מספרת שהתנועה הציונית קצרה את הצלחותיה הגדולות ביותר כל זמן שהתנהלה על בסיס של כלכלה סוציאליסטית — עד שבא המהפך הקפיטליסטי של העשורים האחרונים וקלקל את הכל.

תיאור מדויק יותר של ההיסטוריה הכלכלית יהיה שהתנועה הציונית התבססת תמיד על כלכלה חופשית, אבל עם מעורבות גדולה הרבה יותר של הממסד בניהול הכלכלה, ובעיקר עם לא מעט מוסדות שנוהלו מתוך ערבות הדדית. חלק מהמוסדות הללו היו כישלון חרוץ: הניהול השיתופי הגרוע של ההסתדרות וועדי העובדים הביא לקריסתם של מפעלי חברת העובדים, למשבר חמור בקרנות הפנסיה הוותיקות וכמעט להתמוטטותה של קופת חולים כללית.

מרכז יום לקשישים
אליהו הרשקוביץ

חלק מהמוסדות הללו היו דווקא הצלחה מרשימה, והם מלווים אותנו עד היום: מעונות הילדים של ויצו ונעמ"ת, קופות החולים שמספקות את ביטוח הבריאות לכל אזרחי ישראל בהצלחה מעוררת קנאה עולמית, וקרנות הפנסיה שמעניקות ביטוח פנסיוני הדדי' גם כן בהצלחה עולמית.

לפחות את אחד המודלים המצליחים הללו - הביטוח ההדדי של קרנות הפנסיה - שוקלת המדינה לשכפל עתה. ההתלבטות היא אם וכיצד לשכפל אותו אל הביטוח הסיעודי של קופות החולים. הגוף המתלבט הוא רשות הפיקוח על שוק ההון והביטוח, בראשותה של דורית סלינגר, ומפאת חשיבותה של ההתלבטות גם נקבע כי ההחלטה תידחה לשנים הבאות.

כך, מכרזי חידוש הביטוח הסיעודי של קופות החולים, שהיו אמורים להתחיל לצאת כבר השנה, נדחו בנתיים ל–2018. ככל הנראה באותה שנה ייצאו במכרז ביטוח סיעודי בו־זמנית שתי קופות החולים הגדולות, כללית ומכבי, ואחריהן ייצאו במכרזים משלהן שתי הקופות הקטנות, מאוחדת ולאומית.

על מי נופל הסיכון?

דורית סלינגר
אמיל סלמן

כ-4 מיליון מאזרחי מדינת ישראל מבוטחים כיום בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, כמעט 3.3 מיליון מהם בשתי הקופות הגדולות. החל באמצע השנה החולפת כל קופות החולים מציעות למבוטחים שלהן פוליסת ביטוח סיעוד אחידה, שתנאיה נקבעו בידי הפיקוח על הביטוח. למרות זאת, הפוליסות שונות אלה מאלה באופן מהותי בדרכי הניהול והמימון שלהן.

בעיקר שונות מאוד שתי הפוליסות הגדולות. מכבי מוכרת פוליסה ל–1.3 מיליון מבוטחיה, אך משמשת סוכנת ביטוח בלבד. כל הסיכון הביטוחי בפוליסה של מכבי נופל על כתפי חברת הביטוח כלל. לעומת זאת, 2 מיליון המבוטחים בפוליסה של כללית מקבלים הצעה שונה לגמרי. במקרה שלהם, כל הסיכון הביטוחי נופל על כתפיהם — בכללית יש ביטוח הדדי שבו המבוטחים מנהלים את הסיכון של עצמם.

גם כללית עובדת עם חברת ביטוח — הראל. ואולם, הראל משמשת מגישת שירותים בלבד לכללית: היא מנהלת את תביעות הביטוח הסיעודי, ובנוסף מפקחת על ניהול הסיכונים של הביטוח של כללית. שימו לב, הראל היא מפקחת בלבד — היא בודקת את חישובי הסיכון שעורכת קופת חולים כללית עבור עצמה. הסיכון נופל כל כולו על קופת חולים כללית. לשם הדיוק, על המבוטחים של הקופה.

ההבדל הזה, בין ביטוח שחברת הביטוח היא המבטחת שלו (הסיכון נופל על חברת הביטוח) ובין ביטוח שהוא הדדי (הסיכון נופל על כתפי המבוטחים), הוא תהומי. זהו הבדל שמתבטא במחיר הביטוח, מכיוון שכאשר חברת הביטוח מעורבת היא דורשת להרוויח ולכן המחיר יהיה גבוה יותר, אבל בעיקר בדרך ניהול הסיכונים בביטוח — כלומר, בנכונות לשלם תביעות.

מדד שירות התביעות בביטוחים הסיעודיים ל–2015, שפירסם הפיקוח על הביטוח, ממחיש את ההבדל: בקופת חולים מכבי רק 65% מתביעות הביטוח שולמו, לעומת 83% מתביעות הביטוח של קופת חולים כללית.

את הפער הזה ניתן למצוא גם בשתי הקופות הקטנות: מאוחדת, שמתנהלת כביטוח הדדי, היא שיאנית עם תשלום של 86% מהתביעות, ואילו קופת חולים לאומית, שהביטוח שלה מנוהל על ידי כלל ביטוח, משלמת רק 68% מהתביעות. אי אפשר שלא להבחין בזהות הכמותית - ביטוח שנמכר בידי חברת ביטוח משלם כ–60% מהתביעות, ואילו ביטוח הדדי משלם כ–80% מהתביעות.

מי שעוקבים אחרי התנהלות עולם הביטוח אינם מופתעים מהפער הזה. ההערכה מקובלת היא שחברות הביטוח ידן קפוצה בתשלום תביעות, וכל מקרה גבולי ייהפך בדרך כלל למקרה שנדחה, משום שתשלום תביעות ביטוח מכרסם ברווחי חברות הביטוח. לעומת זאת, ביטוח הדדי, שבו המבוטחים מבטחים את עצמם ולכן אין להם שיקולי רווח, יהיה תמיד ביטוח נדיב יותר — שבו גם מקרים גבוליים עשויים להיות מקרים שיתקבלו.

זוהי המציאות שנצפית גם בעולם קרנות הפנסיה, שבו יש פערים של עשרות אחוזים במחיר הביטוח בין קרנות פנסיה ובין ביטוחי מנהלים, וככל הנראה גם פערים בנטייה לאשר תביעות ביטוח בשני המוסדות — אף כי הנתונים לגבי האחרון פחות ברורים.

.

עדיפות כלכלית ומוסרית לביטוח הדדי

יש מי שמזהירים כי העובדה שהביטוח ההדדי הוא ביטוח שבו הקבוצה מבטחת את עצמה עלולה להוביל לנדיבות יתר ולרשלנות בתשלומי ביטוח מיותרים. זה מה שקרה לקרנות הפנסיה הוותיקות, שהיו גם הן ביטוח הדדי אשר נוהל על ידי ההסתדרות. הקרנות הללו צברו גירעונות עצומים בשל ניהול רשלני עד שהמדינה נאלצה להלאים אותן.

מהסיבה הזאת הפיקוח על הביטוח התנגד כל השנים למודל של ביטוח סיעודי הדדי בקופות החולים. בעשור הקודם אפילו הגישה מכבי עתירה לבג"ץ נגד הפיקוח, לאחר שאסר עליה לנהל בעצמה את הביטוח הסיעודי שלה. החשש הגדול של הפיקוח היה שהסתבכות של קופות החולים בניהול הביטוח הסיעודי שלהן עלול להוביל לקריסה של הביטוח עצמו - שעלול אף להוביל להסתבכות של קופת החולים כולה בשל הביטוח הסיעודי שלה. לכן הפיקוח דרש כי כלל תעביר את ניהול הביטוח שלה לידי חברת ביטוח, וכך אכן קרה.

רק שבעשור שחלף מאז, ורגע לפני שכל קופות החולים נדרשות לערוך מכרזים חדשים על ניהול הביטוח הסיעודי שלהן, השתנו לא מעט דברים. ראשית, הפיקוח על הביטוח חייב את קופות החולים להתחיל לצבור קרנות של עודפים, כדי להבטיח את הביטוח הסיעודי שלהן. ככל שניהול הקרנות התקדם, והביטוחים הסיעודיים של קופות החולים צברו הון מינימלי נדרש, גם החשש מפני הסתבכות של קופת חולים פחת.

שנית, העשור החולף עמד בסימן של חידוד ההבדלים העצומים בין קרנות הפנסיה לבין ביטוחי המנהלים. הפיקוח על הביטוח הוביל מהלך ציבורי של הפיכת קרנות הפנסיה לכלי החיסכון הפנסיוני העיקרי של הציבור דווקא בגלל היותו כלי ביטוח הדדי — קרן הפנסיה זולה לאין שיעור מביטוח מנהלים, וכאמור היא גם כנראה נדיבה יותר בתשלום תביעות ביטוח.

ההכרה בעליונותו המוסרית והכלכלית של ביטוח הדדי על פני ביטוח פרטי, כאשר מדובר במוצר ביטוחי שהוא חלק מהשירות של מדינת רווחה, חילחלה לתודעת הפיקוח. לא ניתן היה עוד להכיר בעליונות הביטוח ההדדי בעולם הפנסיה, ולהתעלם מאותם יתרונות בעולם הביטוח הסיעודי.

המודל ייתר את הצורך בביטוח סיעוד ממלכתי

בנוסף, עמד הניסיון של קופת חולים כללית, שמתנהלת מאז 1995 במבנה של ביטוח הדדי, עם פיקוח מקצועי ומתן שירותים מקצועיים של חברת ביטוח. עם 2 מיליון מבוטחיה קופת חולים כללית היא כנראה קבוצת ביטוח הסיעוד הגדולה ביותר בעולם, והנתונים מעידים שהיא מתנהלת בסדר גמור. החשש שמא קופת החולים תסתבך בניהול רשלני של ביטוח הסיעוד שלה נראה כחסר אחיזה במציאות.

על רקע זה החל הפיקוח על הביטוח לשנות את עמדתו הנחרצת בנוגע לניהול הביטוח הסיעודי של קופות החולים בעצמן. ההנחיה הראשונית של הפיקוח לקופות החולים היתה שבמכרזים החדשים הן יכולות לקחת עד 80% מהסיכון הביטוחי על עצמן (על הביטוח ההדדי). 20% אמורים להישאר בידי חברת ביטוח, כדי להבטיח שניהול הסיכונים המקצועי של חברות הביטוח ישלוט בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים.

כבר ההנחיה הזאת העבירה לקופות החולים את מרבית הסיכון הביטוחי, אבל עכשיו, עם דחיית המכרזים ל–2018, ייתכן שהפיקוח על הביטוח ישלים את המהפך התודעתי שלו ויאפשר לקופות החולים לקחת את מלוא הסיכון הביטוחי על הביטוח ההדדי שלהן.

הפיקוח אמנם ידרוש שחברות הביטוח ימשיכו להגיש שירותי ניהול תביעות וגם שירותי פיקוח ובקרה על ניהול הסיכונים של הביטוח ההדדי, וזאת כדי להבטיח שהעין המקצועית של חברות הביטוח תמשיך לפקח על ניהול הסיכונים של הביטוח הסיעודי של קופות החולים. ובכל זאת, מודל כזה משמעו שחברת הביטוח היא בסך הכל קבלן חיצוני, שמקבל תשלום עבור שירותי פיקוח - היא אינה משתתפת בסיכון עצמו, ולכן היא אינה חלק מהביטוח.

אם ההכרעה תיפול על הפיכת הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים לביטוח הדדי מלא, תושלם בכך מהפכה היסטורית: שני הביטוחים החשובים ביותר עבור רווחת האזרח בישראל, פנסיה וסיעוד, יהיו ביטוחים של ערבות הדדית בעלי גוון ציבורי מובהק. בשני המקרים מדובר בביטוחים שהערבות הדדית רק משביחה אותם, וממצה את היתרונות החברתיים שבהם - מחיר נמוך יותר, ונטייה גבוהה יותר לשלם תביעות (כמובן, צריך להקפיד שלא להיסחף לאובדן רסן בתשלום תביעות).

בשני המקרים מדובר בביטוחים ענקיים. על אף שהביטוחים האלה מנוהלים במסגרת השוק הפרטי הם במידה רבה משרתים צורך ציבורי - ארבעה מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי הדדי של קופות החולים יכולים לייתר, במידה רבה, את הצורך למסד ביטוח סיעודי ממלכתי בישראל. מדובר לכאורה בנסיגה היסטורית לאחור, אבל בפועל זוהי צעידה קדימה אל עבר מודל של ערבות הדדית מוצלח מאוד, שהוכיח שהוא עובד היטב. אפשר רק להתברך על כך שהוא ייהפך למודל המוביל בביטוחי הסיעוד בישראל.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#