האם סלינגר שיחקה לידי חברות הביטוח?

הממונה על הביטוח, דורית סלינגר, רצתה להיטיב עם המבוטחים כשדרשה מחברות הביטוח להקל על ההכרה בחולים סיעודיים - אך בפועל איפשרה להן לפעול יחדיו כדי להרע את תנאי הביטוח

מירב ארלוזורוב
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקיםכתוב תגובה
קשישים ייאלצו כעת לעמוד בתנאי נוסף כדי להפעיל את הביטוח הסיעודי
צילום: אורן זיו

שלוש מתוך חמש חברות הביטוח הגדולות הקדימו לשנות בשבוע החולף את פוליסת הביטוח הסיעודי שלהן. מדובר בחברות הראל, כלל ומנורה, ולצדן גם איילון הקטנה יותר. שתיים מתוך חמש הגדולות עדיין יושבות על הגדר - הפניקס ומגדל, ולצדן גם הכשרת היישוב הקטנה. ההערכה היא שבקרוב גם השתיים האלה יחצו את הקווים, ויצטרפו לשלוש האחרות בשינוי תנאי הביטוח הסיעודי שהן מציעות. בכך קבוצת הריכוז של חברות הביטוח מיהרה לסגור שורות בהרעת תנאי הביטוח הסיעודי המוצע לציבור.

השינוי הזה נעשה בעקבות ההבהרה ששיגרה הממונה על הביטוח באוצר, דורית סלינגר, לחברות הביטוח השבוע. כתמיד, כוונותיה של סלינגר טובות, והיא הגיבה לממצאים לגבי חוסר הגינות בוטה של חברות הביטוח באישור תביעות סיעודיות של קשישים, שסובלים מאי-שליטה על הסוגרים, או במלים בוטות יותר - בורח להם פיפי.

הביטוח הסיעודי מאפשר קבלת טיפול סיעודי לקשיש שמתקשה בתפקודי היום־יום, ולכן זקוק לעזרה. לפי תנאי הביטוח יש שישה תפקודים בסיסיים שהקשיש נבחן בהם: אם הוא מסוגל לאכול לבד, להתלבש לבד, לקום ולשבת לבד, להתנייד לבד, להתרחץ לבד ולשלוט על סוגריו. כדי להיחשב סיעודי הקשיש צריך להימצא כמי שאינו מסוגל לבצע שלושה מתוך ששת התפקודים (יש תפקוד שביעי - דמנציה, אבל הוא מקנה את הזכות להיחשב סיעודי באופן אוטומטי).

דורית סלינגר, הממונה על אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר
דורית סלינגר, הממונה על אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצרצילום: עופר וקנין

הדרישה של הפיקוח היא שאי-עמידה בשלושה מתוך ששת התפקודים מהווה הכרה כקשיש סיעודי. באופן יוצא דופן לענף הביטוח בישראל, הידוע באי-תחרות שבו, קבוצת הריכוז של חמש חברות הביטוח הגדולות נתנה במקרה הזה מתנה לציבור. כל חמש החברות הגדולות קבעו בפוליסה הסיעודית שלהן שקשיש שאינו שולט על סוגריו יכול לעמוד במבחן של שני תפקודים בלבד. כלומר במקום עמידה בשלושה תנאים, מספיק לעמוד בשני תנאים - ובלבד שאחד מהשניים הוא אי־שליטה על סוגרים.

מתנה ריקה מתוכן

זה נראה כמו מחווה נדיבה במיוחד מצד חברות הביטוח, אבל כצפוי, חברות הביטוח בישראל לא באמת נותנות מתנות חינם לציבור. נתונים שהצטברו בידי הפיקוח על הביטוח לימדו כי מדובר במתנה ריקה מתוכן, משום שחברות הביטוח "עשו את המוות" למבוטחים בהכרה בהם כמי שאינם שולטים על הסוגרים שלהם. לידי הפיקוח הגיעו תלונות לגבי עשרות ואף מאות מקרים בשנה של קשישים שלובשים חיתולים, מאחר שאינם שולטים בסוגרים, ובכל זאת לא קיבלו הכרה כסיעודיים. הסיבה לכך היא הגישה הנוקשה, שלא לומר מתחמקת במכוון, של חברות הביטוח לגבי קשישים שמסוגלים לשלוט באופן חלקי על הסוגרים שלהם. במלים יותר פשוטות, הם יכולים להתאפק - אבל רק מעט זמן.

עולה השאלה עד כמה אותם קשישים קרובים לשירותים - אם הם מאוד קרובים, הרי שהם מספיקים להגיע בזמן לאסלה. אם הם לא מאוד קרובים, הם לא מספיקים והפיפי בורח להם בדרך. מדובר בקשישים שסובלים מהשילוב של שליטה חלקית על הסוגרים, ביחד עם ניידות חלשה - עד שהם קמים מהכיסא, ועד שהם הולכים להם לאטם לכיוון השירותים, זה עניין של מזל אם הם הספיקו להגיע בזמן או לא.

מטבע הדברים קשישים כאלה מוצאים את עצמם עם הזמן לובשים סופגנים, שזאת המלה המכובסת לחיתולים למבוגרים, ומטבע הדברים מדיף מהם ריח שתן. ובכל זאת, חברות הביטוח סירבו להכיר בהם כמי שאינם שולטים על הסוגרים.

עלייה בהכנסות מהביטוח הסיעודי 
גרף המציג את מגמת ההכנסות העולות מדמי הביטוח בענף, סמיליארדי שקלים- גם באופן קבוצתי וגם באופן פרטי

הצטברות המקרים האלה הרגיזה את הפיקוח על הביטוח. בפיקוח רואים בפרשנות הזאת של חברות הביטוח תירוצי התחמקות מכוונים. לכן הפיקוח הבהיר השבוע כי "מבוטח שבשל היענות נמוכה של השלפוחית, שמתבטאת למשל בדחיפות או בתכיפות במתן שתן, ושבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) של הפעולה לשלוט על סוגרים, כהגדרתה בחוזר סיעוד". בקיצור, הפיקוח הבהיר שהשילוב של קושי בניידות עם קושי של שליטה בסוגרים הוא מספיק כדי לעמוד בתנאי של אי־שליטה בסוגרים.

מדובר בהבהרה שהיא רעידת אדמה עבור חברות הביטוח. ההערכה היא שההבהרה הזאת עלולה לעלות לחברות הביטוח בעשרות ואף מאות תביעות ביטוח סיעודיות נוספות בשנה - שזאת הוצאה עצומה מבחינתן. מדובר גם בהמשך המגמה של הפיקוח על הביטוח לסגור פרצות שנתונות לפרשנות, במיוחד בביטוח הבעייתי מכל - הביטוח הסיעודי, כדי שלא ייווצר מצב שבו מי ששילמו ממיטב כספם במשך עשרות שנים לביטוח סיעודי, מוצאים עצמם נדחים בידי חברת הביטוח ברגע האמת.

הביטוח הסיעודי הוא הבטן הרכה של חברות הביטוח בישראל. שיעור אישור התביעות הממוצע בו הוא 59% - הנמוך ביותר מכל הביטוחים. זה אומר ש-41% מתובעי הביטוח הסיעודי נדחים לחלוטין, ועל כך צריך להוסיף גם רבים שמקבלים אישור על תביעתם באופן חלקי בלבד.

לכן עבור המבוטחים הקיימים בביטוחים הסיעודיים הפרטיים ההבהרה הזאת היא בשורה חשובה, שכן הסיכוי שלהם לקבל הכרה כסיעודיים גבר פלאים. גם חברות הביטוח מבינות זאת, והן נערכות להרעה ברווחיותן, ומכאן גם התגובה המהירה של קבוצת הריכוז. שלוש חברות ביטוח גדולות כבר הודיעו שהן מבטלות, בפוליסות הסיעוד החדשות שהן ימכרו מעתה והלאה, את מחוות שני התפקודים, והן חוזרות להוראה הבסיסית של הפיקוח שצריך לעמוד בשלושה תנאים כדי להפעיל את הביטוח.

חברות הביטוח כבר הגישו לפיקוח את הפוליסות החדשות לאישור, עם שלושה תנאים במקום שניים, באותו מחיר כמו הפוליסות הקודמות. כלומר יש הרעת תנאים, אבל לא הרעת מחיר.

האם הציבור 
ירוויח או יפסיד?

במידה רבה, השינוי שיזמה סלינגר נתן לחברות הביטוח את הסולם לרדת מעץ שני התנאים, ולחזור לדרישה הבסיסית של שלושת התנאים. בכך, המפקחת שיחקה לידי קבוצת הריכוז של חברות הביטוח - היא סיפקה להן את התירוץ המושלם להרע תנאים, ואף לעשות זאת במשותף. השאלה הגדולה היא אם הסולם הזה היה מוצדק, כלומר האם הציבור צפוי להרוויח או להפסיד מהמהלך?

המחיר של הפוליסה החדשה, כאמור, זהה לישנה, אבל ההבדל הוא בהגדרות. בפוליסה הישנה יש דרישה לשני תנאים, אבל בניסוח בעייתי. בפוליסה החדשה יש דרישה לשלושה תנאים, אבל בניסוח מקל מבחינת המבוטחים. מה גובר - הקלת הניסוח או התוספת של דרישה לתנאי שלישי?

על כך יש חילוקי דעות. בפיקוח על הביטוח סבורים כי הציבור ירוויח מהמהלך, שכן עבור אותו מחיר הוא מקבל פוליסה טובה יותר, בגלל שיפור ההגדרה של אי־שליטה בסוגרים. להערכת הפיקוח, מי שכבר אינו שולט על סוגריו, בגלל שיש לו גם קשיי ניידות כלשהם, במקרים רבים עומד בדרישת שלושת התנאים בכל מקרה, ולכן בפועל מספר תביעות הביטוח הסיעודי שיאושר יגדל.

לעומת זאת, אבי רייטן, אחד מיועצי הביטוח הסיעודי המובילים בישראל, ומי שמקיים אתר חינמי שנקרא אופק זהב, שבו ריכז את הפרטים של כל ביטוחי הסיעוד בישראל, חושב שהמפקחת טעתה, וכי היא שיחקה לידי חברות הביטוח ואיפשרה להן להרע את תנאי הפוליסה. "חברות הביטוח נוהגות בחוסר הגינות", הוא אומר. "הן התחמקו מלהכיר בשליטה בסוגרים, וגם אחרי ההבהרה של המפקחת הן ימשיכו להתחמק. ההבהרה של המפקחת לא מספיק טובה, וקל לחמוק ממנה. החברות יגידו שהקשיש בדרך כלל מצליח להתאפק מספיק, ולכן לא צריך להכיר בו.

"להערכתי, מספר התביעות שיאושר עקב ההבהרה יהיה קטן, ומנגד נדרש עכשיו לעמוד בתנאי שלישי כדי להפעיל את הביטוח". רייטן סבר כי עדיף היה אילו הפיקוח היה מכריח את חברות הביטוח לאמץ את כללי האישור, לצורך הכרה בסיעודי, של הביטוח הלאומי, ובכך מגדיל באופן ניכר את האפשרות לקבל הכרה. לפחות עוד גורם מוביל אחד בתחום הביטוח הסיעודי הסכים עם ההערכה הזאת של רייטן.

בסופו של דבר, קשה מאוד להעריך מה יקרה עתה למספר תביעות הסיעוד המאושרות. עם זאת, בפיקוח על הביטוח טוענים שבכל מקרה מדובר במהלך צרכני נכון, משום שגם אם יתברר כי פוליסת הסיעוד החדשה פחות נדיבה מהקיימת, לפחות היא תהיה פוליסה הגונה יותר, משום שתנאיה ברורים ונתונים פחות לפרשנות.

הפיקוח צודק באופן עקרוני, ועל כך כדאי להוסיף עוד עקרון: הביטוח הסיעודי הפרטי הוא יקר מאוד ובעייתי מאוד, וספק רב אם הוא כדאי לקנייה. הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים הוא זול בהרבה, וגם קופות החולים נמצאות שם כדי להילחם עבור המבוטחים שלהן, ולכן הוא עדיף לרכישה בכל מקרה.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker