האוצר מאלץ את מכבי להרע את תנאי הפוליסה הסיעודית של מבוטחיה - כללי - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

האוצר מאלץ את מכבי להרע את תנאי הפוליסה הסיעודית של מבוטחיה

הפיקוח על הביטוח הודיע ל-4 מיליון המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים כי מעתה הם יבוטחו בפוליסה אחידה ■ 1.6 מיליון המבוטחים של מכבי, שנהנו עד כה מהתנאים הטובים ביותר, הם המפסידים הגדולים מהשוואת התנאים

10תגובות

1.6 מיליון המבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופת חולים מכבי קיבלו בשבועות האחרונים מכתב המודיע על שינוי בתנאים. הם לא היחידים שקיבלו מכתבים כאלה - כל 4 מיליון המבוטחים בביטוחים הסיעודיים בקופות החולים קיבלו מכתבים דומים. אבל 1.6 מיליון מבוטחי מכבי בביטוח הסיעודי של הקופה צריכים לקרוא את המכתב בדאגה יתרה.

הסיבה לשינוי בכל קופות החולים היא הוראה של הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, בראשות דורית סלינגר, שדרשה לשנות את מתכונת הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים. במקום ביטוח קבוצתי שכל קופת חולים בנתה לעצמה, כולל מכרז עצמאי על התנאים והמחירים מול חברות הביטוח, הפיקוח מכתיב מעתה תנאים אחידים. כל הקופות ימכרו את אותו הביטוח בדיוק, והמעבר מקופת חולים אחת לשנייה יהיה מעתה פשוט בהרבה: הקבלה לביטוח הסיעודי של הקופה החדשה תהיה אוטומטית, מאחר שתנאי הביטוח יהיו זהים.

טיפול בילד אוטיסט במרכז מפנה בראש פינה
אנצ'ו גוש

גיבורים על ילדים 
ועל חיילים

פוליסת הביטוח הסיעודי האחידה אמנם חלה על כל מבוטחי קופות החולים, אבל בניגוד למבוטחי הקופות האחרות, שבדרך כלל הרוויחו מהמעבר לפוליסה האחידה - במקרה של מכבי המצב שונה. מבוטחי מכבי עלולים לספוג הרעה משמעותית בתנאי הביטוח הסיעודי בעקבות המעבר לפוליסה האחידה, וזאת מסיבה פרוזאית: הפוליסה של מכבי היתה עד היום הנדיבה ביותר מקרב קופות החולים, לפחות בתנאים התיאורטיים שהיא הציעה. את הנדיבות העודפת הזאת מבוטחי מכבי מפסידים עתה, כאשר הפיקוח על הביטוח משווה את התנאים בין הביטוחים של כל קופות החולים.

מדובר בשלוש הרעות עיקריות, שתיים מהן צריכות להיחשב מקוממות. הרעה אחת היא זו שאינה מאפשרת רצף ביטוחי לחיילים. עד כה ילדים שהיו מבוטחים בקופה, המשיכו את הביטוח הסיעודי שלהם באופן אוטומטי לאחר השחרור מהצבא (במהלך השירות הצבאי חיילים אינם נחשבים מבוטחי קופות החולים). מעכשיו חיילים, שיחזרו לקופה, יצטרכו להתקבל מחדש לביטוח הסיעודי - לרבות לעבור הליך של בדיקה רפואית מקדימה (חיתום).

זה אומר שישנם חיילים משוחררים שהיו מבוטחים עד גיל 18, ולאחר השחרור לא יצליחו להתקבל מחדש לביטוח, או יצליחו להתקבל רק עם הגבלות, בשל בעיות רפואיות שצברו בתקופת השירות. לפחות הם ייהנו מהקלה אחת: החיתום הרפואי לגביהם ייעשה רק לגבי שלוש שנות הצבא - בעיות רפואיות שהיו להם קודם (לפני גיל 18) לא ייספרו מחדש.

השאלה מאיזה גיל סופרים את הבעיות הרפואיות, היא ההרעה השנייה שספגו מבוטחי מכבי, וזאת כבר הרעה מהותית. עד היום כל קופות החולים לא ביטחו, במסגרת הביטוח הסיעודי שלהן, מום מולד. הסיבה לכך היא ברורה: ילדים עם מום מולד סובלים לעתים קרובות מבעיות תפקוד קשות ביותר וזקוקים להשגחה צמודה לכל החיים.

ילדים כאלה הם המקרים הסיעודיים הקשים ביותר, ואף אחד לא רוצה לבטח אותם, ולכן מום מולד הוחרג מלכתחילה. בנוסף, כל הקופות החריגו מומים שהתגלו בשנות החיים הראשונות: מרבית הקופות החריגו את כל הבעיות הרפואיות שהתגלו בשנתיים הראשונות - מכבי החריגה בעיות שהתגלו רק במהלך השנה הראשונה לחיים.

הפער הזה, בין השנה הראשונה לשנייה, הוא קריטי במיוחד לגבי ילדים אוטיסטים. אוטיזם בדרך כלל מאובחן בין גיל שנה לשנתיים - לכן, מרבית הילדים האוטיסטים בקופות החולים לא זכו בדרך כלל לקבל ביטוח סיעודי, במכבי היה להם סיכוי לקבל ביטוח כזה.

לא עוד. בפוליסה האחידה נקבע שכל הבעיות הרפואיות המתגלות עד גיל 3 אינן מכוסות. זה אומר שכמעט כל הילדים האוטיסטים לא יזכו יותר לביטוח סיעודי - גם לא במכבי. מבחינת מבוטח מכבי שנולד לו ילד אוטיסט, מדובר בהרעת תנאים משמעותית.

הסיעודיים של מכבי יסבלו כמו כולם
הפגיעות העיקריות במבוטחי הביטוח הסיעודי הקבוצתי של מכבי עקב המעבר לפוליסה האחידה
עד כה: מבוטח במכבי המשיך אוטומטית
את הביטוח הסיעודי לאחר השחרור מהצבא
מעכשיו: חיילים שיחזרו לקופה יצטרכו
להתקבל מחדש לביטוח הסיעודי —
לרבות בדיקה רפואית מקדימה )חיתום(
מי ייפגע: חייל משוחרר שהיה מבוטח עד
גיל 18 ולאחר השחרור לא יצליח להתקבל
מחדש לביטוח או יתקבל עם הגבלות —
בשל בעיות רפואיות מהשירות הצבאי
ההקלה: החיתום הרפואי ייעשה רק לגבי
שלוש שנות הצבא — בעיות רפואיות שהיו
לפני גיל 18 לא ייספרו מחדש
ההרעה: ביטול רצף ביטוחי לחיילים
עד כה: מכבי לא ביטחה תינוקות
שהתגלתה אצלם בעיה רפואית קשה בשנה
הראשונה לחייהם
מעכשיו: כל מי שמתגלה אצלו בעיה עד גיל
3 אינו זכאי לביטוח סיעודי
מי ייפגע: בעיקר ילדים עם מגבלות קשות,
כמו אוטיסטים
ההקלה : כל מום מולד שמתגלה לאחר
גיל 3 — יכוסה מעתה
ההרעה: העלאת הגיל שבו מאובחן
אוטיזם אצל פעוטות
עד כה: עצם הישיבה בכיסא גלגלים
העניקה אוטומטית במכבי את הניקוד
הנדרש בפעולת הניידות
מעכשיו: נכה בכיסא גלגלים, המניע את
הכיסא בעצמו, לא ייחשב חסר יכולת ניידות
מי ייפגע: נכים צעירים שמניעים בעצמם
את כיסא הגלגלים, אבל סובלים מעוד שתי
בעיות תפקוד המקנות זכאות לביטוח
סיעודי
ההרעה: נכה המפעיל כיסא גלגלים
ייחשב בעל יכולת ניידות

אז נכון, מנגד הוכנסה הקלה בפוליסה הסיעודית - ההגבלה על מום מולד בוטלה. כל מום מולד שמתגלה לאחר גיל 3 יכוסה מעתה במסגרת הביטוח הסיעודי האחיד של קופות החולים. אבל זאת הקלה זניחה יחסית, משום שבמקרה של מרבית הילדים שנולדים עם בעיות וזקוקים באמת לטיפול סיעודי, כמו אוטיסטים, הבעיות מתגלות בשלוש השנים הראשונות לחייהם. הפיקוח על הביטוח למעשה הבטיח שילדים עם מגבלות קשות לא יזכו לכיסוי סיעודי בקופות החולים.

מקלות בגלגלים של הנכים הצעירים

ההרעה השלישית שספגו מבוטחי מכבי נוגעת לצעירים המרותקים לכיסא גלגלים. האם צעיר כזה, נניח אופנוען שנפגע בתאונת דרכים, צריך להיחשב בעל יכולת ניידות? נזכיר שכדי לקבל תשלומים מהביטוח הסיעודי המבוטח צריך לסבול מחוסר תפקוד בשלוש פעולות שונות (להתלבש לבד, להתרחץ לבד, לאכול לבד, לקום לבד, לשלוט על הסוגרים, להיות בעל יכולת ניידות; שטיון שכלי נבדק בנפרד, ומעניק זכאות אוטומטית).

צעיר שמסוגל להניע את כיסא הגלגלים בעצמו ואינו סובל מבעיות תפקוד נוספות - אין עוררין שאינו צריך לקבל סיוע יעודי. רק שבדרך כלל מי שיושב בכיסא גלגלים, סובל מבעיות נוספות - למשל, הוא לא מצליח ללבוש מכנסיים לבד, ולעתים קרובות גם אינו מספיק להגיע בזמן לשירותים, ולכן סובל בפועל מאי־שליטה על הסוגרים. כלומר, הזכות לביטוח סיעודי לנכה כזה היא מצטברת, לפי מספר הפעולות שהוא מתקשה לבצע.

עד כה, בביטוח הסיעודי של מכבי עצם הישיבה בכיסא גלגלים העניקה אוטומטית את הניקוד הנדרש בפעולת הניידות - ולכן די היה לו בעוד שתי בעיות תפקוד, כדי שיהיה זכאי לביטוח סיעודי. בקופות החולים האחרות, וגם במרבית ביטוחי הסיעוד הפרטיים אגב, הישיבה בכיסא גלגלים למי שהצליח להניע את הכיסא בעצמו לא העניקה ניקוד בסעיף הניידות. מעכשיו, מכבי מיישרת קו: נכה בכיסא גלגלים, המניע את הכיסא בעצמו, לא ייחשב חסר יכולת ניידות.

מדוע ילד אוטיסט ונכה בכיסא גלגלים צריכים לשלם את מחיר המעבר לפוליסה האחידה? נזכיר כי הפיקוח על הביטוח קבע את תנאי הפוליסה האחידה - כלומר זוהי מדינת ישראל שמאלצת את מכבי להרע את תנאי מבוטחיה הנכים והאוטיסטים. לפיקוח יש תשובה לכך: מחיר. בהכתבת תנאי פוליסת הסיעוד של קופות החולים, על 4 מיליון מבוטחיה, עושה האוצר את הצעד הראשון בהכרה בביטוחי הסיעודי של קופות החולים כביטוח הסיעודי הממלכתי של ישראל.

כביטוח ממלכתי, היה חשוב לוודא שמדובר בביטוח פשוט יחסית, כאמור אחיד, כך שלא יהיה צורך להשוות את תנאיו בין קופות החולים (ההבדל היחיד יישאר המחיר, הפרמיה, שאותה כל קופה תקבע לבד), וגם זול במידת האפשר. המטרה היא לעודד את הציבור לרכוש את הביטוח הזה, כדי להבטיח את האזרחים מפני המקרה הסיעודי הקלאסי - הידרדרות גופנית ושכלית בגיל מבוגר, כמעט תמיד אחרי גיל 75.

מאחר שמדובר בביטוח שנרכש בגיל צעיר יחסית, עבור סיכון ביטוחי שצפוי להתרחש רק עשרות שנים קדימה - הרי שאם הביטוח יהיה יקר, יהיה קשה לשכנע את הציבור לרכוש אותו בגיל צעיר. לכן, המחיר הנמוך הוא מדיניות שהפיקוח שואף אליה, ולשם כך הרחיק מהפוליסה את כל התוספות שעשויות להעלות את מחירה.

כך בוטלו התשלום הסיעודי לכל החיים (תוחלת החיים של חולים סיעודיים לא עולה בדרך כלל על חמש שנים), וגם הטבות שניתנו למקרים הנדירים של חולים סיעודיים בגיל צעיר, נכים או ילדים אוטיסטים. אלה המקרים הנדירים וגם היקרים - וחבל היה לפיקוח שבגללם הביטוח הסיעודי יתייקר לאוכלוסייה כולה. אפשר להבין את ההיגיון הזה, אבל העמסת העלות שלו דווקא על מי שנזקקים לסיוע הסיעודי יותר מכל היא מקוממת, במיוחד שכרגע לא מוצעת להם חלופה ביטוחית אחרת. אפשר היה לקדם חלופה כזאת, באמצעות חיוב חברות הביטוח וקופות החולים להציע שני ביטוחים סיעודיים נפרדים. ביטוח סיעודי רגיל, לגיל מבוגר, וביטוח סיעודי נפרד לגיל צעיר (נניח, עד גיל 65). הראשון הוא הביטוח המקובל, והוא ביטוח יקר משום שמספר מקרי הסיעוד בגיל מבוגר מטפס במהירות.

הביטוח הסיעודי השני, לעומתו, הוא ביטוח קטסטרופה קלאסי - הוא נוגע למקרים נדירים, ואף שכל מקרה כזה הוא יקר מאוד, הנדירות הופכת את הביטוח לזול. לו ניתן היה לרכוש בישראל ביטוח סיעודי לגיל צעיר, שכמו ביטוח קטסטרופה קלאסי היה נמכר לכולם במחיר נמוך יחסית, ניתן היה להצדיק את עמדת הפיקוח על הביטוח. אחרת, הפיקוח מגשים את כוונותיו הטובות על חשבון המוחלשים ביותר.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#