למה בישראל החולים נאנחים מכאב - ובדנמרק הם שקטים? - כללי - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

למה בישראל החולים נאנחים מכאב - ובדנמרק הם שקטים?

לד"ר איתי גור אריה, מנהל יחידת הכאב בשיבא, יש לכך תשובה שעשויה להכאיב לרופאים: "בדנמרק, כשחולה אומר בנימוס 'ד"ר, כואב לי' - מיד יבואו אליו" ■ הוא מאמין בשימוש בקנביס רפואי בתנאי שהתחום יוסדר: "לאנשים יש אינטרס שזה לא יקרה"

49תגובות

איתי גור אריה תפקיד: מנהל המכון לרפואת שיכוך כאב בשיבא השכלה: בוגר בית הספר לרפואה בת"א. התמחה בהרדמה וטיפול נמרץ בבוסטון. סיים התמחות-על ברפואת כאב בהארוורד

ד"ר איתי גור אריה, מנהל המכון לרפואת שיכוך כאב בשיבא, האם אפשר למות מכאב?

"האמת שלא. בדרך כלל לא מתים מכאב. אבל אפשר להתעלף מכאב, זה דבר שכיח. אגב, דווקא צעירים וגברים מתעלפים יותר מנשים".

האם יש כאב שהרפואה לא יכולה להפסיק?

"אי-אפשר לדבר על אפס כאב, אפילו לא קרוב לזה. אבל אנחנו יודעים לקחת כאב אקוטי ולהביא אותו לרמה נסבלת. מבחינת המדדים, הפחתה של 30%–40% בכאב נחשבת ליעילות גבוהה. אבל בכאבים הכרוניים אנחנו לא במקום טוב, ו-17% מהחולים סובלים מכך. בישראל יש כמעט מיליון איש שסובלים מכאב כרוני".

תיכף נגיע לזה, אבל קודם רצינו לשאול אותך אם אתה חושב שהרפואה בישראל מתייחסת מספיק לכאב של החולה, או שהיא מתמקדת יותר בלפתור את הבעיה הרפואית שלו?

"לא רק בישראל. הרפואה בעולם כולו לא נתנה בכלל מענה לכאב עד לפני כמה עשורים. המחשבה היתה שיש לחולה מחלה, ואילו הכאב הוא רק סימפטום".

ברגע שנרפא את המחלה, גם הכאב יחלוף?

"כן. גם בכל הטקסט-בוקים הגדולים אין כמעט דבר על הטיפול בכאב. אפילו בבתי הספר לרפואה, עד היום, חוץ מבאר שבע וקצת בטכניון, אין שום קורס על כאב".

אוליבייה פיטוסי

וזאת אף שהתלונה המרכזית של חולים היא על כאב.

"בהחלט. אצל 80% מהפונים לרופאים יש כאב שמעורב בתלונה. 17% מהאוכלוסייה סובלים מכאב כרוני, ל-90% היה אירוע של כאב גב משמעותי בחייהם, וכאבי ראש נפוצים ברמה של 40% מהאוכלוסייה. אז אנחנו נמצאים בעולם כאוב מאוד, ולמרות זאת לא היתה לכך התייחסות".

אם כאב, ובמיוחד כאב כרוני, הוא בעיה כל כך רווחת, למה ההתמחות בכאב בישראל היא כל כך צעירה - בת שנים ספורות בלבד?

"בין השאר מסיבות פרופסיונליות: הנוירולוגים והמרדימים הרגישו שזה התחום שלהם ולא היה להם אינטרס להפוך את זה להתמחות, כי אז ייכנסו לתחום רופאים אחרים. לפעמים יש התנגדות מהכיוון של 'זה החולה שלי, מה אתה נוגע בו?'"

היה גם זלזול מסוים בכאב?

"פעם, אם היית שואל את הכירורגים על כאב הם היו אומרים 'זה טוב שכואב לו, זה סימן שהוא חי'. כיום אנחנו יודעים שזה לא כך: בכאב אקוטי (חד), הכאב לעתים מגדיל את הנזק או מאט את ההחלמה. למשל, אנשים שסובלים מכאב אחרי ניתוח - תנועת המעיים הראשונית שלהם אטית יותר, הם סובלים יותר מדלקות ריאה כי הם לא משתעלים מאחר שכואב להם, ומעלייה בלחץ דם, בדופק, באירועי לב. גם זמן השחרור מבית החולים ארוך יותר אם לא מאזנים כאב של חולים, מה שמעלה את הסיכון שלהם לפתח זיהומים. כיום גם יודעים שסבל מכאב אקוטי עלול להפוך לכאב כרוני - רואים את זה למשל אצל אנשים שלא טיפלו בהם אחרי ניתוחים של בית החזה".

אז כבר לא אומרים "טוב שכואב לו". אבל איך בכל זאת באה לידי ביטוי המודעות הגוברת לחשיבות הטיפול בכאב?

"לפני עשר שנים נכנס לכל בתי חולים 'הסימן החמישי': אם עד אז בכל משמרת אחות אספה נתוני לחץ דם, דופק, נשימות וחום, עכשיו יש גם רישום של הכאב. הדרך המקובלת היא לשאול את המטופל כמה כואב לך בין 0 ל-10, והרעיון הוא בואו נשאל, כי אם נשאל נדע, ואם נדע - נטפל".

ולתחושתך מטופלים נותנים תשובות מדויקות?

"הסולם נע בין אין כאב (0) לכאב הנורא ביותר שאתה יכול לתאר (10). וקורה לא מעט שאנשים יושבים מולי, לא צורחים, לא מקופלים, וכשאני שואל אותם כמה כואב להם הם אומרים 12. אני אומר להם: 'באמת? זה מעבר לכאב הכי בלתי נסבל שאפשר לתאר? ואם עכשיו אני אחתוך לך את הרגל?' אז עם קצת לחץ הם יורדים ל–9.5. ומדובר באנשים שנכנסו על הרגליים למשרד".

אולי יש כאן בעיה של חוסר אמון במערכת? אולי הם חושבים שאם לא יפריזו ויצעקו ויעשו בלגן, איש לא יתייחס לתלונה שלהם?

"יכול להיות שהבעיה היא לא בחולים אלא ברופאים. אם תיכנסו למחלקה כירורגית בישראל תשמעו אנחות כאב מכל חדר, ואילו בדנמרק שבה עבדתי בעבר - שקט ושלווה. כי בדנמרק, כשחולה אומר לרופא בנימוס 'ד"ר, כואב לי' - מיד יבואו אליו. אולי אנחנו באמת צריכים לקחת אחריות על כך שהחולים חושבים שאם הם לא יעשו דרמות לא יטפלו בהם".

הזיכרון מוחק כאבים

אולי נתחיל מהבסיס: מה זה כאב, ולמה הוא קיים בכלל?

"זו הגדרה אישית. האדם מגדיר מתי וכמה כואב לו. במקור, כאב הוא מנגנון האזהרה של הגוף לכך שמתרחש בו תהליך מסוכן. אנשים שלא חשים כאב לא עוברים את גיל 12 כי אין להם מנגנוני הגנה בסיסיים שמתריעים שמשהו לא בסדר קורה לגוף".

אז בעצם כאב זה דבר טוב?

"בעיקרון כן, הבעיה היא שבשלב מסוים אתה עובר מאזעקה חשובה - למשל אחרי ניתוח, הכאב מונע ממך לעשות תנועה מסוכנת שעלולה לגרום לפתיחת התפרים - לכאב כרוני שהוא כמו אזעקה מקולקלת, שממשיכה לצפצף אף שהבעיה נפתרה, או בלתי־פתירה".

למה בעצם קיים כאב כרוני?

"זו כנראה הדרך של הגוף לנסות להגן על עצמו באזורים שיש בהם חוסר תחושה. ברגע שיש עצב פגוע ולא מתקבל ממנו כאב — הגוף רוצה 'להעלות את הווליום' כי הוא לא יודע מה קורה שם. מערכת העצבים מנסה לעשות פיצוי, והתוצאה היא כאב. מקרה נוסף הם אנשים שסובלים מ'תחושתיות יתר' שגורמת לכל כאב שאצל רוב האנשים נתפס סביר לעוצמתי יותר".

תן דוגמה.

"יש למשל ניסוי שבו נותנים לאנשים מכות חשמל קצובות ושואלים אותם עד כמה כואב להם. אדם רגיל יגיד שכל גירוי נוסף הוא באותה רמה של כאב, ואצל חלק מהאנשים הגירוי אף ילך וידעך. אבל יש קבוצה לא קטנה בכלל, של כ-20% מהאוכלוסייה, שאצלם עוצמת הגירוי הולכת ועולה. המחשבה כיום היא שזה גם המנגנון שפוגע בחולי פיברומיאלגיה (מחלת כאב). אצלם כל כאב עובר תהליך של העצמה, בגלל מבנה שונה של מערכת העצבים. גם אנשים שסובלים מדיכאון נוטים לסבול יותר מכאב כרוני".

מה הקשר לדיכאון?

"גילו של-80% מהאנשים שמתאשפזים בגלל דיכאון יש בעיית כאב כרוני אחת, ול-70% מהם יש שתי בעיות של כאב. אנשים חרדתיים למשל מתלוננים הרבה יותר על כאבים. הסיבה לכך עדיין קצת מעורפלת, אבל מתחילים לגלות מנגנונים שאחראים לכך".

אז אנשים שונים חווים כאבים בצורה שונה.

"לא רק. גם אותו אדם יכול לחוות כאב שונה בשעות שונות. אם למשל כואב לי אבל אני צריך עכשיו לתת הרצאה - הגוף שלי מעלים את הכאב, והוא יחזור מאוחר יותר. כאבים עצביים למשל מתגברים מאוד בערב ובלילה, כשיש שקט בדברים אחרים. המערכות האלה כל כך מורכבות שברור שהיתה כוונת מכוון אבולוציונית".

ולכן גם אנחנו שוכחים עד כמה כאב לנו בעבר?

"כן, התפישה של כאב מאוד לא מאורגנת אצלנו במוח. אנחנו לא באמת זוכרים כאב. את לא יכולה לדמיין למשל עד כמה כאב לך בלידה. היה לי חולה שהגיע על אלונקה כי לא יכול היה לזוז מרוב כאב. חודש לאחר מכן הוא היה פה להמשך טיפול, וכשדיברתי איתו שמתי לב שהוא התבלבל בין הרגליים, כלומר שכח אפילו באיזו רגל כאב לו. המוח פשוט מחק את זיכרון הכאב. והכי מצחיק, הוא התלונן שהכאב שלו לא פחת".

תשעה חודשי המתנה 
לתור לרופא כאב

נחזור לשאלה של האמון בטיפול. המוסדות הרפואיים עושים כל מה שאפשר כדי למנוע כאב?

"כיום בכל מקום כבר מטפלים בכאב, ואפילו מבטיחים ברמה השיווקית 'בית חולים ללא כאב', אבל זה כמובן לא קיים ועדיין יש נקודות חולשה. אחד הדברים שזיהינו כבעיה הוא הממשק שבין בית החולים והבית. רואים שאדם מטופל יחסית טוב בכאב בבית חולים, אך כשהוא משוחרר הביתה מתחילים האילוצים: למשל, אסור לתת לו את משככי הכאבים שהתחיל לקבל בבית החולים. ועד שהוא מגיע לרופא הקופה, זה אורך זמן, ואם הוא משתחרר ביום חמישי אחר הצהריים לפעמים הוא לא רואה רופא עד יום ראשון, ועד אז אנשים סובלים מכאבים. גם כשהוא כבר רואה רופא, לפעמים הרופא רושם לו משכך כאבים פחות חזק מתוך תפישה שחבל לתת נרקוטיקה (תרופות שהן נגזרות של אופיום) ונחכה כמה ימים, ואנשים סובלים".

רופאי משפחה הם חלק מהפתרון?

"בהחלט. יש התעוררות ברפואת המשפחה לעשות את זה, וזה חשוב מאוד כי בכל הארץ יש רק 50–40 מומחים בכאב".

אולי תפתור לנו אחת ולתמיד את הוויכוח: למי הולכים עם כאב גב - לאורתופד, לרופא משפחה או לרופא כאב?

"אורתופד יודע לטפל בגב בדרך עיקרית שהיא ניתוח. בכל מה שלא מצריך ניתוח- הם יתנו לכם את התרופות הנוגדות דלקת כמו ארקוקסיה. אבל אם זה לא ניתוח אין להם עניין להמשיך לעקוב. זה לא שהם לא יודעים איך לטפל, אבל זה לא מעניין אותם. אז מי שיכול לתת טיפול שאיננו ניתוחי זה רופא הכאב. רופא המשפחה יודע לתת תרופות ולהפנות לפיזיותרפיה, האורתופד מנתח, ורופא הכאב מטפל בטווח שביניהם".

איזה מעמד יש בעולם הרפואה לרופאי כאב?

"הילד שלי אמר לאשתי לא מזמן: 'אולי תקחי אותי לרופא? אבל לא לאבא, לרופא אמיתי'. אבל ברצינות - זה משתנה, וגם די תלוי בהתמחות הבסיס. מאחר שלכולנו יש מקצועות בסיס 'מכובדים' מאוד - אונקולוגית, נוירולוגים, נוירוכירורגית, ועוד - אז ברור שאלה אנשים שהגיעו להישגים בתחומים אחרים ובחרו להתעסק בכאב. בעבר, כל עוד מי שעסקו בכאב היו מרדימים שלא התמחו בכאב, כינו אותם בלעג 'אפידורל-מונקי'. זה השתנה".

יש פרקטיקה פרטית רווחית בכאב?

"אני לא יכול להתלונן. יש ביקוש גבוה מאוד לרופאי כאב. יש לי תור של שלושה חודשים בפרקטיקה הפרטית, ופה בשיבא אורך התורים הוא חצי שנה עד שנה. עכשיו זה עומד על 8–9 חודשים".

8–9 חודשים? אבל זה פרק זמן בלתי נתפש לאדם שסובל מכאב.

"כי זה חוק הכלים השלובים: ברגע שבמרפאות כאב בבתי חולים אחרים יש רק רופא כאב אחד, כל החולים עוברים למרפאות הגדולות - תל השומר ואיכילוב. יש כאן כשמונה רופאים ביום, אבל כשאין מקום בבתי חולים אחרים, החולים עוברים לפה וממלאים אותנו, עד שנגיע לאורך תור של שנה".

זה מעולה לפרקטיקה הפרטית.

"יש לי מספיק עבודה פה. אני עושה גם ססיות (פרוצדורות בתשלום נוסף) אחר הצהריים כך שיש לי גם יכולת השתכרות נוספת בבית החולים. את כל החולים מהפרטי אני שולח לבית החולים ורוב הרופאים החזקים בתחום עובדים במסגרות הציבוריות. הפרקטיקה הפרטית זה רק יום-יומיים בשבוע".

"התור לקנביס 
הביא לאלימות"

שנדבר קצת על קנביס?

"קדימה".

למה הפסקתם, כמו בתי חולים רבים נוספים, לתת רישיונות חדשים לקנביס רפואי?

"מכיוון שזה תחום פרוץ ולא מוסדר, והלחץ על הרופאים פה נהפך בלתי־אפשרי. נוצר שיח שקנביס הוא תרופת פלא שתפתור בעיה לכל חולה, ולא משנה מה האבחנה. בהתחלה הלכנו לפי ההנחיות של משרד הבריאות, אבל ברגע שחולים שמעו שבשיבא נותנים רישיונות - נהיה פה תור עצום".

מה היתה הבעיה בזה?

"זה יצר תסכול וצעקות והגיע לכדי אלימות. 20 שנה הייתי רופא כאב ומעולם לא חשבתי שאני צריך לחצן מצוקה. פתאום רופאים שלי מספרים שצעקו עליהם, זרקו מחשב על רופא, הפכו עליהם שולחן, רופא ערבי חטף קללות גזעניות. באו אלי רופאים ואמרו שהם מפחדים מהחולה הבא שייכנס לחדר".

אתה בכלל מאמין בכוחו של קנביס לטפל בכאב?

"בהחלט, אני מאמין ביעילות הקנביס לטיפול בכאב ובבעיות אחרות. אני מחובר לעולם הקנביס מיום היוולדו. הייתי ה'פוסטר בוי' שתומך בקנביס. התקשורת דחפה את הנושא, הייתי יקיר התקשורת שמקדמת מאוד את עניין הקנביס. אבל ברגע שהבינו את עמדתי - בעד הסדרת התחום - הפסיקו להזמין אותי ונהפכתי לאויב העם".

אבל אם זה עוזר לאנשים שכואב להם, למה למנוע מהם את זה?

"כל מה שאני מבקש זה בואו נסדיר את נושא הקנביס. הגיע אלי בחור צעיר שהיה בגואה, גלש, נפל, קיבל מכה, עישן ג'וינט וזה עזר לו. אז עכשיו הוא רוצה רישיון לקנביס רפואי. אז אין מקום לשיקול דעת של רופא? חייבים להיות שיקולים רפואיים, האבחנות צריכות להיות מבוססות על מחקרים".

ומה אומרים המחקרים?

"נעשו עד כה חמישה מחקרים על עישון קנביס וכאב עצבי, מתוכם שניים הראו שזה לא עוזר ושלושה שזה עוזר. אבל נניח שזה באמת עוזר, עדיין קנביס צריך להפוך להיות תרופה, כמו כל תרופה אחרת. בואו נקח לדוגמה אקמול. הוא עוזר לאנשים, אבל אם הייתם שומעים על רופא שאומר: 'אני מייצר את האקמול הזה בבית וכשאני נותן כדור אני לא יודע כמה חומר פעיל יש בפנים - אבל תסמכו עליי. וכשאתם קונים את זה, לא תקנו בבית מרקחת אלא אצלי במטבח'. אם זה היה קורה הייתם עושים כתבה על הרופאים הפושעים, איך הם מעזים לעשות דבר כזה.

"אותו דבר בדיוק קורה עם קנביס - אבל לאף אחד זה לא נראה חשוד. בקנביס יש משהו פיזיולוגי נכון שגורם לשינויים במערכת הכאב, אנחנו רק לומדים להבין אותו כיום, ואין לי ספק שהוא יהפוך להיות תרופה שימושית עבורנו. אבל לצורך כך צריך להפוך אותו לתרופה. זה לא קרה כי יש אינטרסים לאנשים שזה לא יקרה".

מי אלה? חברות התרופות?

"דווקא המגדלים. נוח להם שזה ככה. הם היחידים שיש להם חברות יחסי ציבור שפועלות בתחום. עוד לא ראיתי חברת תרופות אחת שעשתה צעד להתנגד לקנביס, אבל ההשמצה הזאת נזרקת באוויר כל הזמן כאילו היא עובדה, כאשר היחידים שמפעילים לובי פוליטי הם המגדלים".

אז מה הפתרון בעיניך?

"אני רוצה דבר פשוט - שזה יהפוך כמה שיותר קרוב לתרופה. שימכרו את זה בבתי מרקחת, דרך המדינה. שאדע מה בדיוק יש בחומר, שאני לא אצטרך להאמין ש'פרפל הייז' (שם של גידול) הוא התרופה הנכונה ללילה. בא אלי חולה ואומר שנתנו לו 'ורוד בהיר' ושואל - זה טוב לי? מאיפה אני יודע מה זה בכלל ורוד בהיר? במודל ההולנדי יש מגדל אחד, הוא מגדל גידולים עם ריכוזים ברורים מאוד של חומר פעיל, מעביר את התוצרת לממשלה שאורזת את מוצרי הקנביס ומעבירה לבתי המרקחת שמוכרים. כך שכל חולה שמקבל מוצר קנביס, ברור בדיוק מה מינון החומר הפעיל בו, ואין קשר ישיר בין המגדלים למטופלים. זה לדעתי מה שצריך לקרות בישראל".

זה נשמע כמעט זהה לרפורמה שליצמן הכריז עליה לאחרונה.

"כן, אבל אני רוצה לראות שזה באמת קורה. אני שומע מ-2007 שאנחנו בתהליך של הסדרה וזה לא קורה. גם בג"צ דחה את זה שוב".

איך הגענו למצב הזה? מצד אחד חולים מתוסכלים, מצד שני רופאים מפוחדים ומדינה שלא מצליחה להסדיר את העניין?

"כשזה התחיל ב-300 חולים אז כולם יצאו דמוקרטים וליברלים, אבל מאז זה פשוט יצא משליטה. שימו לב כמה כסף יש פה ומי מרוויח: יש כיום כ–22 אלף משתמשים, כל משתמש משלם כ-500 שקל לחודש (370 לחודש עבור החומר ועוד 120 שקל על הובלה וגלגול) - זו תעשייה של 200 מיליון שקל בשנה, ואף אחד לא רוצה לוותר על הכנסות. וגם הרופאים מרוויחים: רופא פרטי שנותן רישיון מקבל כ-1,000 שקל לביקור, אחר כך החולה מחויב כל שלושה חודשים לבוא לביקורת, כל פעם 500–1,500 שקל, כפול אלפי אנשים - זה יוצא הרבה מאוד כסף".

אבל ברגע שסוגרים את המרפאה הציבורית בשיבא למקבלי רישיונות חדשים אתם דוחפים את החולים לרפואה הפרטית.

"במשך חמש שנים ניסיתי להעביר החלטה שמתן קנביס יהיה רק במרפאות ציבוריות, כדי שלא יהיה תמריץ כלכלי לרופאים לחלק רישיונות, אבל המחלקה המשפטית של משרד הבריאות התנגדה. אני רוצה להפריד בין סטלנים לחולים אמיתיים. קנביס ברחוב עולה 100–150 שקל לגרם. קנביס רפואי עולה עשירית: 12–13 שקל לגרם, וזה אותו מוצר. קיבלת 30 גרם - אתה יכול למכור 20 ולהרוויח כסף. ואם יש לך רישיון אתה יכול לעשן איפה שאתה רוצה. כך שיש אינטרס חזק מאוד להשיג קנביס רפואי, ואי־אפשר לחשוב שאף אחד מההמונים שמגיעים למרפאות כאב כדי לקבל קנביס הוא לא בעל אינטרס זר. אז אם שואלים למה אנחנו לא מוכנים לזה יותר, אני שואל בחזרה: אתם מוכנים לקבל במקומנו מכות?"

ארגוני זכויות וחולים אומרים שכמה עבריינים לא מצדיקים לסגור את השירות ולפגוע בחולים. הרי נותנים לאנשי צוות רפואי מכות גם במיון, ולא סוגרים את המיון בגלל זה.

"אבל במיון זה לא נהפך למגיפה. עובדה שברגע שהוצאנו את הקנביס מפה - תופעות האלימות נעלמו. אני מוכן לפתוח מרפאות ייעודיות, או לפתוח פה מחדש ברגע שיסדירו. כשיהיו חוקים ברורים. מדינת ישראל רוצה ללכת עם ולהרגיש בלי, ומי שניצב להוציא את הערמונים מהאש זה הרופאים - והם לא מוכנים לעשות את זה יותר".

מארגון מגדלי הקנביס נמסר: "מזה כמה שנים הארגון מנסה לקדם מול משרד הבריאות את מכירת המוצרים בבתי מרקחת ונהלים נוספים שיורידו את מחירם — שכבר כיום הוא שישית מהתשלום בעולם עבור קנביס רפואי. החברות הישראליות נחשבות מובילות בתחום המחקר והפיתוח, והזנים שלהן נחשבים למבוקשים ביותר בעולם. אנו מקווים ומאמינים כי שר הבריאות, יעקב ליצמן, יקדם הסדרה נכונה שתיטיב עם המטופלים ועם החברות שעוסקות בקידום הענף.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#