מירב ארלוזורוב

א', גבר בריא בן 46, אב לשישה ילדים, גילה יום אחד נפיחות באוזן. הוא פנה לחדר המיון הקרוב לביתו, וסופו של הביקור התמים הזה היה שבתוך ארבעה חודשים א' מת מסרטן אלים.

אלמנתו של א' מצאה את עצמה מטפלת בשישה ילדים, עם משכנתא על דירתם, וביקשה לממש את ביטוח החיים של א', שנקנה כשלקח את המשכנתא. חברת הביטוח סירבה לשלם.

במשך חודשים ארוכים משכה חברת הביטוח את האלמנה הצעירה הלוך ושוב, ובסופו של דבר שולמו לאלמנה תגמולי ביטוח חיים — אבל בסכום קטן בהרבה מגובה המשכנתא. כלומר, האלמנה הצעירה מצאה את עצמה עם עול המשפחה על כתפיה, יחד עם העול של המשך תשלום המשכנתא — מאחר שחברת הביטוח סירבה לסלק את כל החוב.

פניותיה של האלמנה לחברת הביטוח נענו באופן משונה. חברת הביטוח הודיעה לאלמנה כי א' הסתיר ממנה מידע בעת עריכת ביטוח החיים שלו: הוא הסתיר מחברת הביטוח כי הוא סבל מהפרעות בקצב הלב, משומנים בדם ומבעיות נפשיות. מפני שהוא הסתיר ממנה את המידע הרפואי, חברת הביטוח הודיעה על ביטול הפוליסה של א', "אבל לפנים משורת הדין" הסכימה להתפשר ורק לייקר את הפרמיה שא' נדרש לשלם ב–100%.

ייקור הפרמיה הביא, לפי חישובי חברת הביטוח, לקיצוץ סכום הביטוח שא' היה זכאי לו במחצית — אם הפרמיה מוכפלת, אז כל זמן שא' אינו מכפיל את תשלום הפרמיה, סכום הביטוח שהוא זכאי לו צונח לחצי.

היו כמה בעיות עם התשובה של חברת הביטוח. ראשית, התשובה נשלחה לא', שהוא המבוטח, אבל הגיעה באיחור — המכתב הגיע חודש לאחר מותו של א', מה שהופך את המכתב לבטל מעיקרו. שנית, בשום מקום בחוק הביטוח לא מוזכר מנגנון שבו חברת הביטוח יכולה לקצץ בדיעבד את סכום הביטוח המגיע למבוטח. חוק הביטוח מגן על חברת הביטוח מפני מרמה של מבוטחים, ומקנה לחברת הביטוח את הזכות לבטל פוליסת ביטוח בתוך שלוש שנים מהתחלת הפוליסה — שחלפו מזמן במקרה של א' — או לפנות מאוחר יותר לבית המשפט בתביעה לביטול פוליסת הביטוח בטענת מרמה. במקרה של א' לא הוגשה תביעה כזו.

שלישית, חברת הביטוח גילתה שא' הסתיר ממנה מידע על שומנים בדם, הפרעות בקצב הלב ובעיות נפשיות. פרט לכך שמדובר בניפוח מקומם של בעיות רפואיות נפוצות — ב"הפרעות נפשיות" חברת הביטוח מכוונת לכך שא' נטל בעבר כדורים נגד דיכאון, כדורים שעשרות אחוזים מהאוכלוסייה משתמשים בהם מבלי להיחשד כבעלי הפרעות נפשיות — צריך להזכיר שא' מת מסרטן אלים ופתאומי, שאינו קשור בשום צורה לשומנים בדם, להפרעות בקצב הלב או לנטילת כדורים נגד דיכאון.

חברת הביטוח לא יכלה לחשוד כי א' הסתיר ממנה מידע רפואי שהיה רלוונטי למחלה שבעטיה הוא נפטר פתאום. בהכרח, חברת הביטוח לא יכלה להאשים — ולכן גם לא ניסתה להאשים — את א' במרמה. העובדה שא' התבייש לגלות לסוכן הביטוח שהוא נטל פרוזק, אינה הופכת אותו לרמאי, וכמובן שאינה רלוונטית לסרטן שממנו הוא מת.

חברת הביטוח עברה ביודעין על החוק

כל זה לא מנע מחברת הביטוח לשלם לאלמנה של א' רק מחצית מסכום ביטוח החיים שאמורה היתה משפחתו של א' לקבל. כל המכתבים של האלמנה לחברת הביטוח נתקלו בקיר אטום, עד שהאלמנה פנתה אלינו, ואנחנו פנינו בשמה לחברת הביטוח. בשלב הזה חברת הביטוח הסכימה לגלות לפתע נדיבות, ולשלם לאלמנה את כל סכום הביטוח שהגיע לה, ובתנאי ש–TheMarker לא יחשוף את שם החברה. במלים פשוטות, חברת הביטוח סחטה אותנו: או עמידה על ערכים עיתונאיים וחשיפת שם החברה בפני קוראינו, או עזרה למשפחה במצוקה. נכנענו, וויתרנו על פרסום שם החברה.

אבל לא נכנענו לגבי הצורך לחשוף את קלונה של אותה חברה — ושל ענף הביטוח בישראל בכללותו — במדיניות תשלום התביעות שלו. עו"ד חיים קליר, מבכירי עורכי הדין בתחום הביטוח בישראל, לא הופתע כשהבאנו בפניו את המקרה של א'. "טענת חברת הביטוח שמותר לה להקטין את סכומי הביטוח באופן חד־צדדי בגלל שהמבוטח הסתיר ממנה מידע, מנוגדת לחוק הביטוח ולפסיקות של בית המשפט העליון", הסביר קליר. "חברת ביטוח שמגלה שמבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי זכאית לבטל את הפוליסה, בתנאי שהיא מוכיחה שהמבוטח הסתיר ממנה מידע בכוונת מרמה. הסתרה בכוונת מרמה דורשת הוכחה קשה מאוד. בקיצור, אין דבר כזה הקטנת סכומי הביטוח בלי הסכמה של המבוטח, או בלי פסק דין של בית המשפט בנוגע למרמה. מה שחברת הביטוח עשתה כאן, לכן, הוא בלתי־חוקי".

צריך להדגיש: א' לא עבר על שום חוק, וממילא חברת הביטוח לא היתה זוכה במשפט נגדו בטענת מרמה, כשכל המידע הרפואי שהוסתר כביכול אינו רלוונטי למחלה של א'. מי שעברה על החוק, ועשתה זאת ביודעין, היא חברת הביטוח. בדיעבד, לאחר מותו של א', מצאה החברה אמתלות כדי להשתחרר מתשלום הביטוח. מדובר באמתלות לא רלוונטיות, שבית משפט לא היה מקבל אותן (ולכן גם חברת הביטוח אינה מאיימת בפנייה לבית המשפט), ובמנגנון שחברת הביטוח המציאה: בדיעבד מייקרים את הפרמיה פי שניים, ומוצאים בכך תירוץ לשלם רק את מחצית סכום הביטוח.

מנגנון כזה לא קיים בחוק, וחברת הביטוח יודעת שהיא גם לא היתה יכולה להצדיק אותו בפני בית המשפט. לכן, מה שחברת הביטוח עשתה לאלמנה המסכנה הוא סעיף מצליח — היא ממציאה תירוץ מדוע לשלם לאלמנה רק מחצית הכסף שהגיע לה, ומקווה שהאלמנה תירתע ולא תגיש תביעה לבית המשפט. הרוב המוחלט של האלמנות היה מוותר, וכך סעיף מצליח היה מצליח לחברת הביטוח. המזעזע הוא שאת השיטה הזאת מפעילים על אלמנה עם שישה ילדים, שנשארה בלי פרנסה ועם חוב לבנק.

דורית סלינגרצילום: תומר אפלבאום

"כך פועלות כל 
חברות הביטוח"

לדברי קליר, סעיף מצליח הוא נוהג נפוץ של חברות הביטוח: "כך, למרבה הצער, פועלות כל חברות הביטוח. אני נתקל בהתנהגות כזאת בכל יום. זהו משחק כוחות בין חברת הביטוח לבין האלמנה: חברת הביטוח רוצה לבדוק עד כמה האלמנה רצינית בתביעתה. אם האלמנה תפנה לבית המשפט אין ספק שהיא תזכה, אבל בלי תביעה לבית המשפט, ספק אם היא תזכה לקבל את הכסף".

מאחר שפנייה לבית המשפט היא מהלך יקר ומתיש, הרוב הגדול של המבוטחים נאלץ להתפשר עם חברות הביטוח גם כשהחוק לצדו — והפרת החוק היא מנת חלקה של חברת הביטוח. האי־שוויון בין הכוחות — אלמנה צעירה הזקוקה נואשות לכסף, ומולה חברת ביטוח עם מחלקות משפטיות משומנות וכל הזמן שבעולם להילחם בבית המשפט — מביא לכך שחברות הביטוח מתמרנות את הלקוחות שלהן לוותר על דמי הביטוח שמגיעים להם, דווקא כשהלקוחות זקוקים לכסף יותר מכל. במלים פשוטות: חברות הביטוח מנצלות את מצוקת המבוטחים כדי לגזול מהם דמי ביטוח שהגיעו להם. אין דרך נעימה יותר לנסח זאת.

על רקע זה צריך לקרוא את החוזר שהוציאה אתמול המפקחת על הביטוח במשרד האוצר, דורית סלינגר, שנושא את הכותרת המפורשת "הוראות ליישוב תביעות הוגן". בחוזר נאלץ הפיקוח להיכנס לפרטים, כמו להבהיר שקשיש שאינו מסוגל להגיע בעצמו לבית השימוש ייחשב כמי שאין לו שליטה בסוגרים שלו, או שמי שסובל מחוסר שיווי משקל יוכר כמי שסובל מבעיות ניידות.

המפקחת גם מבהירה שחברת הביטוח לא תטען להסתרת נתונים בדרך של מרמה על ידי מבוטח בנושא "מצב רפואי מסוים, אם המבוטח לא נשאל מפורשות לגבי אותו מצב", וכי אי־מתן תשובה מצד המבוטח לא ייחשב מתן תשובה מטעה. הפרטנות של החוזר, שהוא השני מסוגו בתוך שנה, מלמדת על מידת התחכום של חברות הביטוח בניסיונות ההתחמקות שלהן מתשלום תביעות. בכל פעם שהפיקוח חושף טריק חדש שחברות הביטוח נוקטות, הוא נאלץ לפרסם חוזר שמבטל באופן מפורש את הטריק הזה.

הבעיה בגישה הזאת היא שלעולם חוסן, ושבמאבק בין חברות הביטוח לפיקוח, תמיד יהיו חברות הביטוח צעד אחד קדימה, עם איזה תעלול חדש שיאפשר להן לא לשלם תביעות ביטוח. במקרה כזה, לא תהיה למבוטחים כנראה ברירה אלא להיאבק — אם באמצעות תלונה לפיקוח, ואם באמצעות תביעה לבית המשפט. לא נראה שיש דרך אחרת לגרום לחברות הביטוח להתנהל בהוגנות.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker