משרד האוצר נאלץ להסביר שוב לחברות הביטוח: מיהו קשיש שזקוק לעזרה? - כללי - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

משרד האוצר נאלץ להסביר שוב לחברות הביטוח: מיהו קשיש שזקוק לעזרה?

בפעם השנייה מתערב הפיקוח על הביטוח באופן בו נוהגות חברות הביטוח בתביעות המגיעות לפתחן ■ בין ההבהרות: הדרישה כי בדיקות יערכו בשפת המבוטח

11תגובות

בפעם השנייה בתוך שנה, הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, בראשותה של דורית סלינגר, נאלץ להתערב בדרך שבה חברות הביטוח משלמות את תביעות הביטוח. הפיקוח נאלץ לפרסם חוזרים פרטניים, המבהירים כיצד צריכות חברות הביטוח לפרש מקרים ביטוחיים המובאים בפניהם. מהפירוט ניתן ללמוד כי חברות הביטוח נוהגות לפרש את המציאות בדרך בעייתית - שלא לומר דרקונית או בלתי הוגנת - כדי להימנע מתשלום תביעות ביטוח. החוזר הוא טיוטה, ולחברות הביטוח תינתן הזכות לערער.

לפני כשנה נאלצה המפקחת להבהיר את מה שנראה כמובן מאליו, שמי שמסוגל ללבוש בעצמו חולצה אבל לא מכנסיים, ייחשב למי שאינו מסוגל להתלבש בעצמו לצורך הביטוח הסיעודי. גם בחוזר החדש נאלצת המפקחת להבהיר נקודות שנראות מובנות מאליהן.

עופר וקנין

כך, לצורכי הביטוח הסיעודי מובהר שמי שאינו מסוגל להגיע לבית השימוש בעצמו ייחשב כמי שאינו שולט בסוגריו. עד היום חברות הביטוח לא הכירו בכך, גם כשהקשיש התמהמה בדרכו לשירותים ונאלץ להשתמש בחיתול. כמו כן, מי שסובל מאובדן שווי משקל ייחשב לחסר כושר ניידות.

ההבהרות הנדרשות, עם זאת, הן רחבות יותר. כך, המפקחת מבהירה כי בשימוש בחוקר פרטי אסור לחברת הביטוח לשלם לו דמי הצלחה - עמלה שתיגזר מהצלחתו בתיק. חוק החוקרים הפרטיים אוסר מאז ומעולם על תשלום דמי הצלחה, אך יש לציין כי לא נתפסו חברות שפעלו באופן כזה. בנוסף, המפקחת אוסרת על חוקר פרטי להתחזות לעובד ציבור או למי שממלא תפקיד בחברה המספקת שירות חיוני במסגרת החקירה.

הבהרה נוספת נוגעת לכך שבביטוחי בריאות חברות הביטוח לא יוכלו לטעון להסתרת נתונים מכוונת (מרמה מצד המבוטח), אם מדובר בפרט שהמבוטח לא נשאל עליו, או נשאל עליו ולא השיב. יש לציין כי חברות הביטוח נוהגות לעתים קרובות לדחות תביעות רפואיות בטענה כי למבוטח היתה בעיה רפואית כלשהי שהוא הסתיר - רלוונטית או לא למחלתו של המבוטח בעת הגשת תביעת הביטוח. נוהג החיתום בדיעבד, כלומר עריכת בדיקה רפואית בדיעבד כתירוץ להתחמקות מתשלום הביטוח, הוא נפוץ מאוד.

המפקחת מפרטת בחוזר שלה את כל הפרטים שאותם צריכה חברת הביטוח לספק למבוטח כשהיא בוחרת לדחות את התביעה שלו: חוות דעת מומחה שתוגש בתוך פרק זמן סביר, אפשרות לקבל את המסמכים שעליהם מבוססת הדחייה, פרוטוקול של ועדת הערר, ועוד. נדרשת גם קביעה חד־משמעית של מועד אירוע הביטוח - עוד בעיה נפוצה היא השימוש שעושות חברות הביטוח בהתדיינות בינן לבין המבוטחים כדי לצלוח את תקופת ההתיישנות הקצרה (שלוש שנים) להגשת תביעות ביטוח. המפקחת גם פותחת בפני החברות את האפשרות להתכתב עם מבוטחים באימייל.

המפקחת אוסרת על התניית הנחה בהשתתפות העצמית בהשפעה על השמאי שיבחר המבוטח, ודורשת כי בדיקות לקשישים לגבי יכולתם השכלית־קוגנטיבית תיעשה רק בידי מומחים, ובידי מומחים שונים. הבדיקות צריכות להיערך בשפת המבוטח. שינויים אלה יחולו על תביעות חדשות ולא על תביעות קיימות.

שורת קשישים על כסאות גלגלים והמטפלים שלהם בתל אביב.
אלכס ליבק


תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#