קשר השתיקה של קופות החולים וחברות הביטוח – שגורם לכם לשלם כפול - בריאות - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

קשר השתיקה של קופות החולים וחברות הביטוח – שגורם לכם לשלם כפול

מרבית הישראלים מגנים על עצמם עם ביטוח בריאות כפול ■ אבל ברגע שהמבוטחים זקוקים לכסף - חברות הביטוח מציעות להם בונוסים אם יתבעו את הקופה, וכך חוסכות לעצמן מאות מיליוני שקלים בשנה ■ וקופות החולים? הן ממשיכות לשתף פעולה

30תגובות

המצגת של אנשי מכבי וכללית בפני ועדת גרמן היתה ברורה וחד־משמעית: תופעת כפל הביטוחים — שבה חברות הביטוח מפנות מבוטחים לקבל החזר קודם כל מהביטוח המשלים של קופות החולים, ובתמורה מעניקות להם פיצוי — פוגעת קשות בקופות, וחוסכת ממון רב לחברות הביטוח.

שתי הקופות ביקשו מוועדת גרמן דבר אחד פשוט: לחייב את חברות הביטוח להתחלק בהוצאה עם קופות החולים. הקופות הסבירו כי כך יגיעו אליהן סכומי עתק, שינוצלו ישירות לטובת המבוטחים. אלא שכעת, בניגוד מוחלט לטענות שהציגו בפני ועדת גרמן, מעלות כללית ומכבי, בפני בית המשפט המחוזי בתל אביב, טענה הפוכה לגמרי: כלל לא ברור כי אם חברות הביטוח ייאלצו להתחלק עמן בהוצאות — הדבר יועיל להן כלכלית. לפתע הקופות סבורות כי ייתכן שדווקא חברות הביטוח ירוויחו מכך, על חשבון הקופות.

לפני זמן לא רב, הקופות דיברו בקול אחר. דוגמה מאלפת לכך הציגו אנשי מכבי בפני חברי ועדת גרמן. הם תיארו אדם שצריך לעבור ניתוח שעלותו 8,500 שקל, וכמו מאות אלפי ישראלים מחזיק בשני ביטוחים: ביטוח משלים של קופת החולים וביטוח מסחרי פרטי. אם ינצל רק את המשלים - יידרש לשלם עבור הניתוח השתתפות עצמית של 1,500 שקל. אם ינצל רק את הביטוח הפרטי - לא יידרש לשלם מאום, וחברת הביטוח תכסה את מלוא עלות הניתוח.

TheMarker

אך כשהחולה פונה לחברת הביטוח הפרטית, מוצגת בפניו אפשרות שלישית, משתלמת במיוחד לחברת הביטוח: לממש את הביטוח המשלים בקופה, כשחברת הביטוח תכסה את ההשתתפות העצמית (1,500 שקל) - ואף תוסיף "בונוס" של 1,000 שקל. מבחינת המבוטח, זו האפשרות המשתלמת ביותר. מבחינת חברת הביטוח - זהו חיסכון של 6,000 שקל. אך מבחינת קופת החולים - המשמעות היא כי מלוא עלות הניתוח נופלת עליה.

נציגת מכבי, מנהלת הביטוח המשלים חניאלה וילנר, היתה מפורשת מאוד בדבריה בפני הוועדה: "מדובר על כסף פרטי לעומת ציבורי. הקופה משלמת למבוטח משהו שחברת הביטוח היתה יכולה לשלם לו". וילנר הוסיפה כי לו היו חברות הביטוח מתחלקות בהוצאה עם קופות החולים - המבוטחים היו מרוויחים בגדול: "מפה יבוא הכסף הציבורי", אמרה. "אפשר להוריד פרמיות, להוסיף כיסויים, לקבל פה החלטה. אלה סכומי עתק, ואם מחפשים כסף למערכת הציבורית, הנה הכסף".

אם יחייבו את חברות הביטוח להתחלק בהוצאה עם הקופה, אמרה וילנר, הקופה תשקיע את התמורה ישירות במבוטחיה: "נפחית פרמיות או נחזיר את התרופות מצילות החיים".
גם מנהל הביטוח המשלים בכללית, פרץ גוזה, היה החלטי ביותר בהופעתו מול ועדת גרמן. למעשה, הוא אפילו נקב במספר — גבוה מאוד — כדי לתאר כמה כסף ייכנס לקופת הביטוח המשלים של הכללית, לו חברות הביטוח יחויבו לחלוק עם הקופה בהוצאות.

"אני מעריך שאם האוצר יאמץ את הנושא של השיבובים (חלוקת ההוצאה בין הגופים — רל"ג), הביטוחים המשלימים יחסכו 250 מיליון שקל", אמר גוזה, והוסיף כי עם סכומים שכאלה "אפשר להכניס כיסויים חדשים, להוריד פרמיות ולהגביל מחירי ניתוחים".

TheMarker

וזה לא הכל — במאמר שפירסם ב–TheMarker ("דרוש ביטוח משלים למעמד הביניים", 22.4.2014), כתב גוזה כי "כדי לפתור את בעיית כפל הביטוחים עדיף לאפשר הליך, טכני בעיקרו, בדמות שיבוב בין תוכניות הביטוח המשלים לביטוחים הפרטיים". בהזדמנות אחרת, אמר מנכ"ל הכללית עצמו, אלי דפס, כי הפתרון לבעיית כפל הביטוח הוא "שהרגולטור יחייב את חברות הביטוח להתחלק עם קופת החולים בהוצאות של ניתוחים פרטיים".

גם חברות הביטוח חיזקו את הטענה שחלוקת ההוצאה משמעותה בהכרח רווח לקופות החולים והפסד לחברות: כאשר הופיע דניאל כהן, המשנה למנכ"ל וראש חטיבת הבריאות בחברת הביטוח כלל, בפני ועדת גרמן, הוא הצהיר כי המשמעות של חלוקת ההוצאה (שיבוב) תהיה "הקפצת המחירים למקום אחר לגמרי", כלומר — העלאת הפרמיה כדי לכסות על ההפסדים שייגרמו להן.

אגב, חברי ועדת גרמן שמעו והתרשמו: אחת מהמלצות הוועדה, שבינתיים נכנסו להקפאה עמוקה בשל פיזור הממשלה הקודמת והתפטרותה של גרמן, היתה לקבוע "חובת שיבוב דו־צדדית בין הקופות לחברות הביטוח בפוליסות החדשות, ובפוליסות הקיימות לקבוע חובת שיבוב דו־צדדית בכפוף לבדיקה משפטית".  

"עסקה מפוקפקת"

באחרונה הוגשה תביעה מסקרנת מאוד, המציגה את העיוותים בשוק ביטוחי הבריאות, למחלקה הכלכלית בבית המשפט המחוזי בתל אביב בראשותו של השופט חאלד כבוב. התובעים, נבו כוהני, מבוטח בכללית פלטינום, ויריב אהרון, מבוטח במכבי מגן זהב, הגישו תביעה נגזרת בגובה 5.2 מיליארד שקל נגד שתי קופות החולים הגדולות, כללית ומכבי, ונגד חמש חברות הביטוח הגדולות העוסקות בבריאות: הראל, כלל, הפניקס, מגדל ומנורה. תביעה נגזרת היא למעשה צעד שעושה בעל מניות (במקרה זה חבר בקופת חולים) כדי לאלץ את החברה (במקרה זה קופות החולים) למצות את זכויותיו כלפי צד שלישי (חברות הביטוח).  

TheMarker

לטענת השניים, המיוצגים על ידי עורכי הדין שאול ציוני, שלומי מושקוביץ ונתי פולינגר, על קופות החולים מכבי וכללית חלה חובה למצות ולממש את "זכות ההשתתפות" — זכותן לחלוק בהוצאות עם חברות הביטוח על החלקים החופפים בפוליסות שלהן. זוהי זכות שמעוגנת בחוק החוזים ובפסיקת בית המשפט העליון. לטענת התובעים, במקרה שבו קופת החולים משלמת למבוטח את מלוא עלות הניתוח, אך אינה דורשת השתתפות בגין כך מחברת הביטוח של אותו מבוטח, יוצא כי חברת הביטוח מוצאת עצמה פטורה  בעניין זה ביחס למבוטח שלה.

הפועל היוצא מכך הוא התעשרות של חברת הביטוח על חשבון קופת החולים, ולמעשה על חשבון החברים בה. התובעים מציגים את הפוליסות של חמש חברות הביטוח שבכל אחת מהן מצוין במפורש כי מבוטח שהניתוח שלו ימומן על ידי קופת החולים ולא על ידי חברת הביטוח — יקבל פיצוי כספי על כך.

"חברות הביטוח יוצרות מעין 'עסקה' הראויה לכל גנאי בינן לבין המבוטח — אתם תימנעו מלהפעיל את הפוליסה שלנו ותבצעו את הניתוח דרך סל הבסיס או הביטוח המשלים, ואנחנו נשלם לכם כסף כדי שתעשו זאת", כותבים התובעים. הם מדגישים: "ברור שהפועל היוצא של אותה עסקה מפוקפקת היא שקופת החולים תישא במלוא העלות, ואילו חברת הביטוח תחלוק עם המבוטח את הרווח העצום שנוצר לה בגין העובדה שהפוליסה לא הופעלה בסופו של דבר ונמנעה ממנה הוצאה כספית משמעותית. בכך נגרם לקופות החולים נזק ישיר ובהיקף אדיר".

כדי להדגים את דבריהם, מציגים התובעים את יחס התביעות (Loss Ratio — ההחזר למבוטחים לעומת הסכום ששילמו המבוטחים כפרמיות לחברת הביטוח) והרווחים העצומים של חברות הביטוח בתחום הבריאות. ב–2011–2012 יחס התביעות בחברות הביטוח היה כ–38% (החזר של 38 אגורות מכל שקל ששולם כפרמיות) בביטוחי הפרט, ועם הביטוחים הקבוצתיים עלה ל–54% בלבד — והרווח הנקי של החברות הגיע ל–2 מיליארד שקל. התובעים מכנים זאת "רווחים בלתי סבירים", שהושגו בין היתר על ידי גלגול ההוצאות לקופות החולים. כלומר, "קופות החולים והחברים בהן מימנו וסבסדו רווח עצום זה".

TheMarker

לטענתם, עיוות חמור זה היה יכול להימנע בקלות לו קופות החולים היו מממשות את זכותן החוקית לתבוע את חברות הביטוח בכל המקרים שבהם יש למבוטחים כפל ביטוח, כך שקופות החולים לא ישאו לבדן בנטל אלא יחלקו אותו עם חברת הביטוח. לתביעה מצורפת חוות דעת של כלכלן הבריאות רם לקשטיין, לפיה מימוש זכות ההשתתפות של קופות החולים, רטרואקטיבית לפי 2007–2013, אמור לשלשל לקופת הכללית 3.5 מיליארד שקל, ו–1.7 מיליארד שקל לקופת מכבי.

"הליך מורכב ויקר"

השאלה הגדולה היא כמובן מדוע קופות החולים אינן מממשות את זכותן ותובעות מחברות הביטוח להתחלק בהוצאות; מדוע הן מציגות מציאות אחת בפני ועדת גרמן ומציאות אחרת לגמרי בפני בית המשפט; ולמה הן אינן קמות ותובעות את כספן? התובעים מציינים בכתב התביעה כי הסיבה "אינה מובנת", וכי "דברים אלה מקבלים משנה חומרה לאור מצבן העגום של קופות החולים, הנמצאות בגירעון כספי חריף ומסוכן".

אז מה יש לקופות החולים להגיד בעניין? ראשית, יצוין כי תגובות קופות החולים וחברות הביטוח לבית המשפט מזכירות באופן בולט זו את זו. כולן נפתחות בטיעונים פורמליים ופרוצדורליים כנגד עצם הלגיטימיות והחוקיות של הגשת התביעה הנגזרת, וממשיכות בטיעונים דומים על כך שהתובעים לא הביאו בחשבון כביכול את האפשרות של תביעה נגדית של חברות הביטוח, ואת העלויות הנגזרות מכך.  

עופר וקנין

כך, בתגובותיהן לבית המשפט מציגות קופות החולים טענה הפוכה לגמרי לזו שהושמעה על ידן בפני ועדת גרמן רק לפני חודשים ספורים: מכבי שירותי בריאות, המיוצגת על ידי משרד עו"ד ש. הוריץ ושות', מציינת למשל כי "לא ניתן לקבוע שהגשת תביעה שכזו הינה לטובת מכבי, שכן לא ניתן לדעת מראש אם מכבי תרוויח או תפסיד מהגשת תביעה כזו", זאת בשל "התביעות הנגדיות שבוודאי ייטענו או יוגשו על ידי חברות הביטוח".

לכך מצרפת מכבי חוות דעת של הכלכלן פרופ' אשר בלס, שבדק את הכדאיות הכלכלית של הגשת תביעה נגד חברות הביטוח. המסקנה שלו, בשורה התחתונה, היא כי "לא ניתן להעריך ברמת ודאות סבירה ומספקת את תוחלת הרווח או ההפסד שעלולים להיגרם למכבי כתוצאה מהגשת התביעה. בנסיבות כאלה, מכבי סבורה כי הגשת התביעה לא תהיה לטובתה".

מכבי משתמשת במונחים מלחמתיים כמעט כדי לתאר את המציאות שבה היא פועלת מול חברות הביטוח: "עד כה חברות הביטוח לא תבעו את מכבי ומכבי לא תבעה את חברות הביטוח. ניתן לראות בכך מעין 'מאזן אימה' בין הצדדים, שנובע ככל הנראה מחוסר הוודאות באשר לתוצאות המשפטיות והכלכליות של הגשת תביעה כאמור", נכתב בכתב ההגנה. "הגשת תביעה מצד מכבי עלולה להפר את את מאזן האימה, במובן זה שתיצור תמריץ לחברות הביטוח להעלות טענות נגדיות להשתתפות כלפי מכבי (...) קיים חשש כי תביעה שכנגד או טענת קיזוז יכולים להיטען לא רק ביחס לרכיבי הניתוחים והייעוצים שנכללו בבקשה, אלא גם ביחס לרכיבים נוספים הכלולים בסל הבסיסי או בביטוח המשלים, כמו תרופות, טיפולי שיניים וכו'".

עוד טוענת הקופה כי תביעת ההשתתפות שאותה מבקשים התובעים היא למעשה "עשרות ומאות אלפי תביעות פרטניות שאוחדו לתביעה אחת, כשכל תביעה עוסקת במקרה ספציפי", כלומר — הליך שיגרור עלויות כבדות, שהתובעים "אינם מעריכים נכונה".  

שירותי בריאות כללית, באמצעות עו"ד ליפא מאיר ושות',  תוקפת גם היא את עצם הגשת התביעה הנגזרת, וחוזרת על הטענות בדבר חשיפה לתביעות השתתפות נגדיות של חברות הביטוח. לטענת הכללית, הדרך הראויה להתמודד עם בעיית כפל הביטוח היא הסדרה רגולטורית, כפי שהיה בוועדת גרמן, ולא תביעות משפטיות של הקופה את חברות הביטוח. הקופה מאשימה את התובע בכך שאצה לו הדרך לתבוע, והוא אינו מתאים שהמדינה תסדיר את העניין, וזאת "ככל הנראה משיקולים שאינן שיקולים ענייניים שטובת הכלל עומדת בבסיסם". עוד טוענת הקופה כי "תביעת חברות הביטוח תהיה הליך מורכב ויקר, שתוצאתו ותועלתו אינם ידועים", הכולל ניהול שורה ארוכה של אלפי תביעות נפרדות.

עוד טוענת הכללית, כי "הכללית אינה יודעת אם במאזן הכולל מול חברות הביטוח ידה על העליונה, קרי האם הסכום המצטבר של תביעות הכללית להשתתפות מחברות הביטוח עולה על הסכום המצטבר של תביעות חברות הביטוח נגד הכללית בגין זכות ההשתתפות". זאת, בניגוד גמור לדבריו של גוזה, שהציג בפני ועדת גרמן תחשיב של הרווח שתפיק הקופה אם תהיה חלוקה בנטל התשלומים — 250 מיליון שקל בשנה. אגב, חברת ביטוחי הבריאות הגדולה בישראל, הראל, גם היא לקוחה של משרד עורכי הדין ליפא מאיר — דבר שמעלה תהייה עד כמה יכול המשרד לייצג את הקופה בהליכים מול חברות ביטוחי הבריאות. מהקופה נמסר בתגובה לעניין זה כי "הכללית סמוכה ובטוחה שהיא מיוצגת נאמנה בהליך זה, כמו גם בעניינים אחרים".

"תביעה פופוליסטית, פשטנית ושגויה"

אייל טואג

חברות הביטוח, המיוצגות כולן יחד באמצעות משרד עורכי הדין יגאל ארנון ושות', טוענות בתגובה כי התביעה היא "פופוליסטית, פשטנית ושגויה", וכי היא "מנסה לשבות את העין ואת הלב באמצעות רטוריקה רהבתנית בדבר 'התעשרות שלא כדין' של חברות הביטוח על חשבון קופות החולים".

לטענת החברות, כלל לא קיימת זכות השתתפות של קופות החולים כלפי חברות הביטוח, כיוון שוועדת גרמן המליצה לקבוע כללים כאלה בעתיד, משמע — כללים אלה לא קיימים כיום. עוד טוענות החברות כי זהו "עניין למחוקק ולא לבית המשפט". באופן כללי, טוענות חברות הביטוח, הן מוכרות מוצר שונה לחלוטין מסל הבריאות ומהביטוחים המשלימים, ולכן "הניסיון לגזור גזרה שווה בין מוצרים אלה שקול לניסיון להשוות בין תפוחים לתפוזים".

בדומה לקופות החולים, טוענות חברות הביטוח כי מכיוון שזכות ההשתתפות הדדית לקופות ולחברות הביטוח, כלל לא בטוח ולא הוכח כי יתרונותיה של התחשבנות כזו (עבור קופות החולים) עולים על היעדר התחשבנות כלל, וכי במקרה של תביעות הדדיות של חברות הביטוח וקופות החולים זו את זו — "לא מן הנמנע שקופות החולים תידרשנה לשלם סכומים גבוהים יותר מאלה שישולמו להן על ידי חברות הביטוח".

דניאל צ'צ'יק

מצד שני, חברות הביטוח טוענות טענה כמעט הפוכה, שלפיה אם יחייבו אותן להשתתף עם קופות החולים בעלות הניתוחים, הדבר עלול להוביל לייקור הפרמיה החודשית של המבוטחים.

לטענת החברות, אופן התמחור הנוכחי של הפרמיות החודשיות שמשלמים המבוטחים מתבסס על הפרקטיקה של הפניית מבוטחים שלהן לביטוח המשלים. החברות מסבירות בתשובתן לבית המשפט, כי הן "הסתמכו על המצב הקיים ועל מצגיהן (הפוליסות) של קופות החולים, ותמחרו את פוליסות הביטוח שלהן בהתאם.

"תמחור זה מעולם לא לקח בחשבון כי ביום בהיר אחד תידרשנה חברות הביטוח לשלם דמי השתתפות בגין סל הבריאות או הפעלת תכניות הביטוח המשלים (…) תמחור זה נעשה גם תוך התחשבות בפיצוי המיוחד ששולם לאורך השנים למבוטחיהן של חברות הביטוח. עובדות אלה באו לידי ביטוי בפרמיות ששילמו המבוטחים, שהיו נמוכות בהשוואה לפרמיות שהיו נגבות לו חברות הביטוח היו נדרשות לשלם את דמי ההשתתפות האמורים". ובמלים אחרות — אם חברות הביטוח יידרשו לחלוק עם קופות החולים בהוצאות על ניתוחים, הן יידרשו להוציא יותר כסף ויעלו את הפרמיות.

מהכללית נמסר בתגובה: "עמדתה של הכללית בדבר הסדרה רגולטורית של נושא השיבוב, כמו שהוצגה בוועדת גרמן, לא השתנתה גם בדיוני התביעה הנגזרת. הכללית ממשיכה לטעון כי דרושה הסדרה מערכתית על ידי משרדי האוצר והבריאות,  ונושא זה ראוי שיהיה נידון בתחומה של הרשות המבצעת ולא השופטת".

ממכבי נמסר בתגובה: "העמדה שהובעה בפני ועדת גרמן והעמדה שהובעה בתגובה לבקשה לאישור תביעה נגזרת מתייחסות לשתי הצעות שונות בתכלית. בעוד שהראשונה מתייחסת להצעתה של מכבי לעריכת תיקון חקיקה שיביא להעברה חד־צדדית של כספים מחברות הביטוח לקופות החולים, העמדה השנייה מתייחסת לדרישה שמכבי תגיש תביעת השתתפות נגד חברות הביטוח בהתאם לדין הקיים ותשלים עם העברה דו־צדדית של כספים — הן מחברות הביטוח לקופות החולים והן מקופות החולים לחברות הביטוח. רק ביחס לדרישה זו טענה מכבי שמדובר במהלך שכרוך באי־ודאות משפטית וכלכלית רבה, ושכלל לא בטוח מה יהיו תוצאותיו. מה שברור הוא שרק אגרת בית המשפט, אם נרצה לתבוע את חברות הביטוח, תהיה כ–17 מיליון שקל".

שלמה אייזיק, מנכ"ל יונט, רשת סוכני וסוכנויות הביטוח הגדולה בישראל, אמר בתגובה כי "אנחנו חושבים שיש צדק בביטול כפל הביטוחים, במידה וקיימים כאלה. לגישתנו המקצועית ולטובת ציבור אזרחי מדינת ישראל יש לבטל את השבנ"ים שאינם מבטיחים דבר, ואשר נועדו בראש ובראשונה לגייס כספים מהציבור מחוץ לסל הבריאות על מנת לכסות חלק מהגירעונות האדירים של קופות החולים. זוהי האמת אותה לא מספרים לציבור".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#