אבא שלכם, בלי תחתונים, 
נשאר בלי ביטוח סיעודי - כללי - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

אבא שלכם, בלי תחתונים, 
נשאר בלי ביטוח סיעודי

הפיקוח על הביטוח באוצר וחושף את הפנים המכוערות של חברות הביטוח

62תגובות

"אם מבוטח יכול ללבוש ולפשוט חולצה, אך אינו יכול ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון ללא עזרת הזולת, הרי שמבחינה מהותית מבוטח זה אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את הפעולה 'להתלבש ולהתפשט'. מאליו מובן, כי מי שאינו לבוש בפלג גופו התחתון - אינו לבוש".

הציטוט הזה לקוח מחוזר רשמי של הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, שפורסם אתמול. החוזר, כפי שניתן להבחין, עוסק בהגדרה הלשונית של המושג "אדם לבוש". לפי החוזר, אדם הלובש חולצה אבל אינו לובש תחתונים ומכנסיים, אינו יכול להיחשב לבוש.

מצחיק, לא? זה כנראה לא היה מצחיק אתכם לו אבא שלכם, בן ה–81, היה עומד כך חצי עירום מול הרופא הבודק של חברת הביטוח, וזה היה מודיע לו ולכם כי האב אינו ראוי לקבל תשלומי ביטוח סיעודי, משום שהוא מסוגל ללבוש ולפשוט את חולצתו בעצמו.

ניר כפרי

מבחינת חברת הביטוח, די בכך כדי לקבוע כי אביכם מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולת ההתלבשות בעצמו, ולכן הוא אינו נחשב לסיעודי - אין לו צורך במטפל סיעודי צמוד, אשר יעזור לו להתלבש, כי הוא הרי יודע ללבוש חולצה לבד.

באיחור של שנים רבות, הוציאה סוף־סוף המפקחת על הביטוח באוצר, דורית סלינגר, את ההוראה המבהירה מהי פעולת ההתלבשות, התרחצות או הקימה. שלוש הפעולות האלה, עם שלוש פעולות נוספות (ניידות, שליטה על הצרכים, אכילה ושתייה), נחשבות למבחן הקובע אם אדם הוא סיעודי. הביטוח הסיעודי הנפוץ בישראל קובע שדי בכך שאדם לא יהיה מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות האלה, כדי שייחשב לסיעודי ויהיה זכאי לקבל ביטוח סיעודי. על סמך ההתחייבות הזאת של חברות הביטוח, נמכרו ביטוחים סיעודיים בעשרות מיליארדי שקלים במדינת ישראל, רק שאז התברר שההבטחה של חברות הביטוח היא ריקה מתוכן.

חברות הביטוח ניצלו כל אפשרות שפתוחה בפניהן כדי להתחמק מתשלום תביעות סיעודיות. הפתח הנפוץ ביותר הוא זה של קשישים שמסוגלים לבצע את הפעולות הבסיסיות באופן חלקי. למשל, לרחוץ את פלג גופם התחתון אבל לא את פלג הגוף העליון, ללבוש חולצה אבל לא ללבוש מכנסיים, לעבור משכיבה לישיבה אבל לא מישיבה לעמידה.

הפיקוח על הביטוח התייחס למצבי ה"חצי פעולה" האלה, כשקבע ב-2003 שמי "שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), ייחשב למי שלא מבצע את הפעולה כלל. רק שההגדרה הזאת, כפי שניתן להבחין, השאירה מקום לפרשנות. הפרשנות של חברות הביטוח, התברר, היתה צינית - שלא לומר מרושעת - כשחלק גדול מהמקרים החלקיים הללו פורשו על ידן כמי שמסוגלים לבצע את הפעולה. כך אבא שלכם, עם החולצה אבל בלי התחתונים, איבד את זכותו למטפל סיעודי המסייע לו להתלבש.

96% מהתביעות שנדחות - ללא סיבה

החוזר החדש של סלינגר, המבהיר את מה שאמור היה להיות מובן מאליו (מי שאינו לובש תחתונים, אינו יכול להיחשב לבוש), חושף את הפנים המכוערות של חברות הביטוח. החוזר הזה הוא גם התגובה הראשונה של הפיקוח לנתונים שנחשפו בידי הפיקוח השבוע, לגבי שיעור התביעות שחברות הביטוח משלמות. בענף ביטוחי הסיעוד, שהוא הענף הרגיש מכל - מטפל סיעודי עולה כ-5,000 שקל בחודש ואשפוז במוסד סיעודי עולה כ-15 אלף שקל בחודש. תכפילו בתוחלת החיים של חולים סיעודיים, חמש שנים בממוצע, ותבינו עד כמה ביטוח סיעודי הוא ביטוח יקר ורגיש במיוחד. בממוצע חברות הביטוח משלמות 66% מתביעות הסיעוד המוגשות להן, וזה כולל תשלום חלקי. אם תשאלו את עו"ד חיים קליר, מבכירי עורכי הדין בתחום תביעות הביטוח בישראל, הוא יאמר לכם שלהערכתו חלק ניכר מתביעות הסיעוד משולמות באופן חלקי: חברת הביטוח משלמת חצי שנה, ואז מסרבת לשלם יותר ושולחת את המשפחה להילחם בה בבית המשפט.

קליר, אגב, היה זה שזעק שנים ארוכות לגבי הנוהג של חברות הביטוח לפסול תביעות סיעוד על רקע של "חצי פעולה", וגם ניסה לעורר את תשומת ליבו של הפיקוח לכך. עד למפקחת הנוכחית, סלינגר, זעקותיו נפלו על אוזניים ערלות - לפיקוח נדרשו 11 שנה להתעורר, ולהבהיר רק עכשיו את כוונתו בנוגע לביצוע חצי פעולה. טענותיו של קליר מקבלות חיזוק עתה לא רק מנתוני הפיקוח, אלא גם מדיווחים של יועצי ביטוח. אחד היועצים הגדולים בישראל סיפר לנו איך, לפני כמה שנים, הוא החליט לבצע פעילות למען הקהילה וקיבל על עצמו לטפל בתביעות ביטוח סיעוד של מבוטחים פרטיים שנדחו בידי חברות הביטוח. לדבריו, הוא בדק לעומק 301 תביעות שקיבלו אישור לאחר שטופלו על ידו. הוא מצא ש-291 מתוכן היו אמורות לקבל אישור אוטומטי, משום שכלל אי־אפשר היה לחלוק על מצבו הסיעודי של המבוטח. לפי הנתון של יועץ זה, 96% מהתביעות הנדחות על ידי חברות הביטוח נדחות ללא סיבה.

המטריד במיוחד בנתונים שפירסם השבוע הפיקוח היה זה של חברת הביטוח החשובה מכולן בתחום הבריאות והסיעוד - דקלה. חברה זו, שהיא חברה בת של הראל, היא מבטחת הבריאות והסיעוד הגדולה בישראל - בעיקר מפני שזה שנים ארוכות היא קשורה לקופת חולים כללית, ומנהלת עבורה את ביטוח הסיעוד שלה וכן חלקים מהביטוח המשלים של הקופה. תיק ביטוח הסיעוד של דקלה הוא הגדול וגם הוותיק ביותר בישראל. ב–2013 לבדה דקלה גבתה פרמיות בכ-900 מיליון שקל מביטוחי הסיעוד שמכרה. לפי נתוני הפיקוח, שיעור האישור של תביעות הסיעוד בדקלה הוא שערורייתי ממש - 30% בלבד, הרחק מתחת לממוצע של שאר חברות הביטוח, 66%, והרחק מתחת לכל מה שיכול להיחשב לסביר, הגון או מתקבל על הדעת מחברת ביטוח מובילה בישראל.

מקום לאופטימיות?

את הנתון המזעזע של דקלה אפשר להסביר באחת משתי דרכים. הראשונה, חברת דקלה היא חברה לא הגונה, שמערכת סילוק התביעות שלה נוהלה באופן שערורייתי. חיזוק להערכה הזאת עולה מכך שבימים האחרונים, לקראת פרסום נתוני המפקח, ערכה דקלה שינוי דרמטי במערך סילוק התביעות שלה - ישראל וינדר, מסלק התביעות הוותיק של ביטוחי הסיעוד של דקלה, הוכפף בתפקידו לרועי שקד, מנהל אגף תביעות בריאות בחברה. בדקלה, אפשר להסיק מכך, הבינו שיש להם בעיה חמורה בניהול התביעות שלהם, והסיקו מסקנות לגבי המנהל האחראי. בדקלה סירבו להתייחס לשאלות בנושא.

ההסבר האפשרי השני לנתונים של דקלה, עם זאת, הוא מדאיג הרבה יותר. ההסבר הזה מעלה חשש כי הנתונים המזעזעים של דקלה לא נובעים רק ממדיניות ניהול תביעות צינית, אלא גם מכך שדקלה היא בפועל המבטחת הסיעודית העיקרית היום בישראל - עם תיק גדול ומבוגר יחסית, מספר תביעות הסיעוד המגיעות אליה גדול פי כמה מבחברות הביטוח האחרות. העובדה שהמבטחת העיקרית טורחת לשלם רק 30% מהתביעות, לרבות תביעות שבהן משולמים תשלומים חלקיים, עלולה ללמד כי ביום שבו גם חברות הביטוח האחרות יצטרכו להתמודד עם תביעות ביטוח סיעודי בהיקף נרחב, נראה את שיעורי קבלת התביעות שלהן צונחים לממוצע של דקלה.

לכאורה יש מקום לאופטימיות שכך לא יקרה. הפיקוח על הביטוח, לאחר שנים של שינה בעמידה, התעורר סוף־סוף והבין שיש בעיה חמורה בתרבות תשלום התביעות של חברות הביטוח, וגם התעורר לפעול. החוזר החדש אמור לסגור את אחת הפרצות הגדולות שסייעו לחברות הביטוח להתחמק מתשלום תביעות. הפיקוח מתכוון להמשיך ולפקח על חברות הביטוח, באמצעות בדיקה של תביעות שנדחו.

עם זאת, הנתונים המצרפיים של הענף - 66% תשלום ממוצע, 30% תשלום בידי המבטח הגדול והחשוב מכולם - מעוררים את התחושה כי פיקוח פרטני ונקודתי לא יחולל את המהפך הנדרש. הנתונים מלמדים כי יש בעיה תרבותית קשה בהתנהלות חברות הביטוח, וכי נדרש ניעור יסודי של הנורמות שלפיהן הן מתנהלות. המבוטחים, העומדים מול חומה אחידה של חברות הביטוח שכולן אינן הגונות כמעט במידה שווה, אינם יכולים לשאת בנטל הזה לבד. תפקיד הפיקוח הוא להרים את המעמסה הזאת. הפיקוח חייב לתבוע מחברות הביטוח לעמוד ברף מינימלי של תשלום תביעות (loss ratio), גם אם הדבר יהיה כרוך לעתים בייקור הביטוח. ביטוח זול, שבסופו של דבר הציבור אינו יכול לממש אותו, הוא הכי יקר שיש.

הפיקוח גם חייב לחזור ולבדוק את העמדה שלו נגד ביטוח סיעודי הדדי, כפי שנוהל בעבר בידי קופות החולים עד שהופסק בהוראת הפיקוח, כאמצעי לשינוי שיווי המשקל התחרותי בענף הביטוח הסיעודי. כשם שהביטוחים המשלימים מהווים תחרות חשובה לביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות הביטוח, גם ביטוח סיעודי הדדי של קופות החולים - אם ינוהל בקפדנות - יכול היה להכניס רוח תחרותית, ולחייב את חברות הביטוח לשפר את הגינותן.

ולבסוף, מדינת ישראל יכולה וצריכה לבחון שוב את עמדתה בנוגע לביטוח סיעוד ממלכתי - כי לאור שיעורי תשלום התביעות בביטוחי הסיעוד הפרטיים כיום, לא בטוח שהבעיה הזאת לא תתגלגל בעתיד לפתחה של המדינה ממילא.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#