חשבתם שחברות הביטוח לא משלמות לכם? צדקתם - כללי - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

חשבתם שחברות הביטוח לא משלמות לכם? צדקתם

חוסר ההגינות של החברות נחשף במלוא עוצמתו כשמדובר בענפי ביטוח מורכבים

82תגובות

ביידיש זה מנוסח כנראה בצורה הקולעת ביותר: אוי ווי זמיר. זאת התגובה היחידה שעלתה על דעתנו כאשר ראינו אתמול את הנתונים שפירסם, לראשונה אי־פעם, הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, בראשותה של דורית סלינגר. אלה נתונים שקרוב לעשר שנים אנחנו מפצירים בפיקוח לפרסם, וסוף סוף הם יוצאים. וכן, הם גרועים ממה שהעלנו על דעתנו.

אלה נתונים על שיעור התביעות שחברות הביטוח משלמות, לפי ענף ולפי חברה. הנתונים בוחנים גם את מהירות התגובה של חברות הביטוח לתביעות שהוגשו להן (בתוך כמה זמן הן מקבלות או דוחות את התביעה), וגם את שיעור התביעות שחברות הביטוח הסכימו לשלם. יש להדגיש מיד - הנתונים מוטים לטובת חברות הביטוח, מאחר שהפיקוח על הביטוח סופר כל תביעה שחברת הביטוח הסכימה לשלם משהו בגינה. גם אם חברת הביטוח שילמה רבע או חמישית מסכום התביעה, התביעה תיספר כתביעה ששולמה.

מאחר שכמעט תמיד חברות הביטוח משלמות תביעות באופן חלקי - לפעמים הן מאשרות את מרבית סכום התביעה, לפעמים הן משלמות רק סכום מזערי ממנו (ולמעשה דוחות את התביעה באופן אלגנטי) - הרי בפועל הנתונים על אישורי התביעות גרועים בהרבה מכפי שמציג הפיקוח.

אלון רון

כאן צריך להוסיף כי ראוי היה שהפיקוח יפרסם את הנתון המדויק ביותר לגבי הגינות חברות הביטוח - היחס בין הפרמיות שגבו לבין סכומי התביעות ששילמו (יחס ה–Loss Ratio) לפי ענפים ולפי שמות החברות. זהו היחס שמלמד אותנו, המבוטחים, כמה כסף שילמנו לחברות הביטוח, וכמה ממנו שילמו לנו חברות הביטוח בחזרה כהחזר תביעות. הפיקוח, מסיבות השמורות עמו, בחר להסתפק בסטטיסטיקה של כמה תביעות שולמו, מבלי להתייחס כלל לבעייתיות של חלקיות התשלום.

בכל מקרה, גם הנתונים הלא מדויקים שהפיקוח כן פירסם מזעזעים. בעיקר מזעזעים ענפי הביטוח המסובכים והרגישים ביותר - ביטוחי בריאות וסיעוד. ענפי הרכוש (רכב ודירות) הם ענפים פשוטים יותר, הם גם מאוד תחרותיים, ובהם חברות הביטוח עוד איכשהו מתנהגות בסדר - שיעור התביעות המשולמות מגיע ל–80% ו–90%.

ענף ביטוח החובה לרכב, שעוסק בתביעות על פציעות בתאונות דרכים, נהנה גם הוא משיעור תשלום גבוה, אבל זאת מהסיבה הפרוזאית שכמעט כל התביעות מסוג זה מטופלות בידי עורכי דין המייצגים את הנפגעים - לעתים קרובות בבתי המשפט. כאשר עומד מולן עורך דין מיומן, לחברות הביטוח קשה יותר לשחק משחקים.

אין מפלט מיחס 
לא הוגן ולא ראוי

חוסר ההגינות של חברות הביטוח כלפי מבוטחיהן נחשף במלוא עוצמתו כאשר מדובר בענפי ביטוח מורכבים, קשים להבנה, שבהם המבוטח עומד לבדו מול חברת הביטוח. בראש ובראשונה מדובר בענף ביטוח הסיעוד הפרטי - חוזי ביטוח שנקשרו ישירות בין המבוטח לבין חברות הביטוח. שיעור אישור התביעות הממוצע הוא כ–66%. משמע, חברות הביטוח דוחות באופן מיידי שליש מתביעות הסיעוד המוגשות להן. את שני השלישים האחרים הן מאשרות, אך כאמור, זה כולל גם אישורים חלקיים מאוד.

תביעות סיעוד הן תביעות בסכומים עצומים. החזקת מטפל בבית עולה כ–5,000 שקל בחודש, ותוחלת החיים של חולי סיעוד מגיעה כבר לחמש שנים ויותר, כלומר מדובר בהוצאה ממוצעת של כ–300 אלף שקל. אם החולה נזקק לאשפוז סיעודי, ההוצאה כבר מגיעה בקלות למיליון שקל. כלומר, חלקיות התשלום עשויה להיות מהותית ביותר.

מזעזעים ביותר הם הנתונים של חברת ביטוחי הבריאות הבולטת בישראל - חברת דקלה שבבעלות הראל. בדקלה רק 30% מתביעות הסיעוד מאושרות. כן, 70% מהתביעות נדחות מיידית. היחס הזה מלמד שמי שקונה ביטוח סיעודי בדקלה שם את כספו על קרן הצבי, או במלים בוטות יותר - חבל על הכסף, בכל מקרה מרבית הסיכויים שלא ישלמו לכם. אל תקנו ביטוח סיעודי בדקלה.

הדבר העצוב ביותר בפרק הביטוחים הסיעודיים הוא שאין במדינת ישראל מפלט מהיחס הלא הוגן, לא ישר ולא ראוי של חברות הביטוח בתחום. זאת מאחר שגם בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, אלה שאנחנו קונים דרך קופות החולים שלנו, יחס תשלום התביעות אינו טוב יותר. פרט ליוצא מן הכלל של קופת החולים מאוחדת (המקושרת בהסכם ביטוח עם הפניקס), שמשלמת 79% מתביעות הסיעוד - שיעור תשלום גבוה, אבל כזה שנובע בין השאר מכך שהיקף התשלום נמוך יחסית - שאר קופות החולים שומרות גם הן על היחס המזעזע של שליש מהתביעות שנדחות כליל, ורק שני שלישים מהתביעות שמאושרות באופן חלקי או מלא.

נזכיר שבביטוחי סיעוד, קופות החולים משמשות סוכן הביטוח של המבוטחים שלהן, ואת הביטוח עצמו מספקות חברות הביטוח המקושרות בהסכמים עם קופות החולים. נזכיר גם שכאשר קופות החולים מוכרות לנו את הביטוח המשלים, ביטוח שקופות החולים משלמות על חשבונן (הן מתפקדות כחברות הביטוח, ולא רק כסוכנות ביטוח), קופות החולים מקפידות לשלם לנו 80%–95% מהתביעות. אבל כאשר קופות החולים מתפקדות כסוכן שלנו לצורך רכישת ביטוח סיעודי, הן לפתע מאבדות מאחריותן או מהאכפתיות שלהן, וחדלות להילחם בשבילנו. התוצאה היא שהנורמה הפסולה של חברות הביטוח שלא לשלם שולטת גם בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, וקופות החולים אינן נוקפות כאן אצבע לסייע לנו.

אי אפשר שלא להתאכזב מכך, משום שקופות החולים, לו רצו, יכלו להשתמש בכוח האדיר שלהן כדי ללחוץ על חברות הביטוח לשלם יותר. אי אפשר שלא להתאכזב עוד, משום שזהו המפקח על הביטוח שהכריח את קופות החולים למכור את הביטוח הסיעודי באמצעות חברות הביטוח.

עד לפני כמה שנים, מכבי מכרה את הביטוח הסיעודי שלה על חשבונה, ובאותה תקופה שילמה יותר מ–85% מהתביעות. ברגע שמכבי עברה למכור את הביטוח הסיעודי שלה באמצעות חברת ביטוח, שיעור התשלום צנח לפתע ל–63%. זהו בדיוק ההבדל בנורמת התשלום בין קופות החולים (מלכ"רים, הגונים יחסית), לחברות הביטוח (חברות למטרות רווח, לא הגונות בדרך כלל). ומה שקרה בביטוח הסיעודי של קופות החולים הוא שהנורמה השלילית דחקה את רגלי הנורמה החיובית שהיתה שם קודם.

החשדנות של
 הציבור מוצדקת

בענף ביטוחי הבריאות הרגילים שיעור התשלום הוא רק מעט פחות נורא, אבל עדיין מסתכם ב–75%–80% מהתביעות שמאושרות, באופן חלקי או מלא. גם במקרה זה דקלה בולטת לרעה, עם יחס תשלום של 66% בלבד. חברת האם, הראל, אגב, משלמת 81% מהתביעות שמוגשות לה - מתברר שהראל מתנהלת בתחום ביטוחי הבריאות, שהוא התחום המוביל שלה, ממש כד"ר ג'קיל ומיסטר הייד, ומי שאיתרע מזלו להיות מבוטח של הראל דרך דיקלה, סיכוייו לקבל את תשלום הביטוח שלו נמוכים באופן משמעותי.

המסקנה העצובה מנתוני הפיקוח היא שהחשדנות של הציבור כלפי ההגינות של חברות הביטוח מוצדקת. חברות הביטוח אכן לא משלמות, במיוחד בביטוחים הרגישים והמורכבים יותר, שבהם קשה לציבור להבין ולהתמודד. מסקנה נוספת היא שיש הבדלים בין חברות הביטוח, וראוי שהציבור יעקוב אחריהם ויסיט את הביקושים שלו בין חברות הביטוח לפי שיעור התשלום שלהן - אם כי כך או כך הממוצע הכללי של ההגינות בענף נמוך מאוד.

אם הפיקוח על הביטוח לא יתנער, ולא יחל לפעול באגרסיביות נגד חברות הביטוח - אם באמצעות ביקורות שטח, שבהן ייבדקו תביעות ספציפיות שנדחו, ואם באמצעות הטלת חובה על חברות הביטוח לעמוד ביחסי תשלום תביעות (יחסי Loss Ratio) מינימליים - הציבור בישראל נידון להמשיך לשמש שק אגרוף לרווחיות של חברות הביטוח.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#