סלינגר: כללים חדשים שיקלו על מבוטחים בהגשת תביעות ביטוח סיעוד

דורית סלינגר, המפקחת על שוק ההון, פירסמה היום (ג') סידרת הוראות לחברות הביטוח, במטרה להסדיר את דרך טיפולן בתביעות של מבוטחים, בעיקר בתחום הביטוח הסיעודי. ההוראות החדשות הגיעו בעקבות ביקורות שבוצעו בחברות ביטוח ופניות ציבור שהתקבלו באגף. הביקורות מצאו כי חברות דוחות תביעות של מבוטחים לאחר ביצוע הערכות תפקוד שאינן משקפות נאמנה את מצב המבוטח. בנוסף, נמצא כי מכתבי הדחיה לא הציגו נימוקים מפורטים כנדרש, ובכך פגעו ביכולת של המבוטח לממש את זכויותיו.

סלינגר החליטה להנהיג הוראות מגבילות לעניין דחיית תביעה עקב טענות של אי גילוי מצד המבוטחים. כמו כן, חברות הביטוח חוייבו במשלוח הודעות דחייה מנומקות ומפורטות בעת דחיית תביעה, תוך התייחסות למכלול המסמכים, לחוות דעת ולממצאי חקירה.

בנוסף, הוגדרו הוראות בשימוש בחקירות לצורך בירור ויישוב תביעה (איסור התחזות מצד חוקר, איסור התניית שכר טרחה בתוצאות החקירה, חובת גילוי ממצאי החקירה בפני התובע) וכן מתן זכות בחירה למבוטח או צד ג' לשלוח ולקבל הודעות מחברת הביטוח בכל דרך, ולא רק באמצעות הדואר. חברות הביטוח חוייבו בנוסף לברר תביעה גם במקרה שיש למבוטח חוב כלפי חברת הביטוח.

סלינגר קבעה גם כי מבוטח שבשל היענות נמוכה של השלפוחית, שמתבטאת למשל בתכיפות במתן שתן, אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, יוכר כסיעודי לפי מבחן ה-ADL. עוד נקבע כי מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, יחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד.