בלגן בביטוח הסיעודי: "החברות מנצלות את מצב המטופלים, זו מסכת ייסורים"

חילופי חברות הביטוח לחברי קופות החולים, שבוצעו בשנים האחרונות, הפכו את שוק הביטוח הסיעודי למערב פרוע ■ חברות הביטוח מגלגלות את האחריות אחת לשנייה, בעוד המבוטחים נותרים ללא קצבה סיעודית עד להתערבות בית המשפט ■ "אלפי מבוטחים סיעודיים נופלים בין הכיסאות"

ג'ניה וולינסקי
ג'ניה וולינסקי
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
i-gold advertisement
מעבר לטוקבקים
"מצבם של המבוטחים הסיעודיים הוחמר בצורה דרמטית"
"מצבם של המבוטחים הסיעודיים הוחמר בצורה דרמטית"צילום: בלומברג

בשנים האחרונות מרבית קופות החולים ביצעו החלפה של הגורם המבטח לחבריהן בביטוח הסיעודי. כך, למשל, מי שסיפקה את הביטוח לחברי מכבי עד סוף 2018 היא חברת כלל ביטוח, שהוחלפה ב–2019 בידי הפניקס. בקופת החולים לאומית הועברו המבוטחים מחברת כלל ביטוח למנורה מבטחים, וגם חברי קופת חולים מאוחדת הועברו מחברת הפניקס למנורה מבטחים. רק בקופת חולים כללית לא היו חילופים בשנים האחרונות, והם נותרו עם המבטחת הראל.

ביטוח סיעודי המקנה זכאות לקצבה מתחלק לשני סוגים: פוליסה שנרכשת דרך קופות החולים, שלרוב מוגבלת בהיקפה; או פוליסות פרטיות, שנרכשו עד לאחרונה, ישירות מחברות הביטוח. גם בביטוח שנרכש דרך הקופה, שמספקות בפועל את הביטוח הן חברות ביטוח שנבחרות במכרז של הקופות שמתקיים מעת לעת.

חילופי המבטחות שהתרחשו בשנים האחרונות הכניסו את המבוטחים לבעיה — חברות הביטוח, בחלק מהמקרים, מתנערות מהאחריות כלפי המבוטחים של קופות החולים. התוצאה היא שאלפי מבוטחים סיעודיים נופלים בין הכיסאות, ומטורטרים מחברת ביטוח אחת לחברת ביטוח אחרת.

כמעט 40% מתביעות הסיעוד נדחות

עו"ד יוסי כהן, ראש מחלקת סיעוד במשרד פייל ושות', אומר כי "על אף ההבטחה כי זכויותיהם של חברי קופת החולים לא ייפגעו בשל חילופי המבטחות, בפועל מצבם של המבוטחים החמיר בצורה דרמטית. כיום, כמעט 40% מתביעות הסיעוד נדחות. אם מבוטח כבר מוכר כסיעודי, נטען כי הוא נהפך סיעודי טרם המעבר בין חברות הביטוח, ולכן האחריות מתגלגלת לחברה המתחרה — ואותו מבוטח נופל בין הכיסאות ונאלץ להתמודד עם שתי חברות ביטוח".

כהן הביא כדוגמה למצב הבעייתי לקוחה שלו, אישה דמנטית שמאושפזת כתשושת נפש: "גם כלל וגם הפניקס סירבו לשלם לה קצבה סיעודית, וגילגלו את האחריות אחת על השנייה. לאחר הליך בבית המשפט, שילמו בסוף שתיהן יחד 100% מהפוליסה. אז אמנם אחרי מסכת ייסורים היא קיבלה את מה שהגיע לה, אבל זה היה בזכות זה שיש לה בת שיכולה להילחם. היא היתה צריכה לקבל את זה מלכתחילה. יש עשרות ואולי מאות מקרים של מבוטחים שנכנעים ולא נלחמים, למשל, כאלה שאין להם יכולת לממן מאבק משפטי".

אחד הביטוחים החשובים למשק בית

ביטוח סיעודי הוא אחד הביטוחים החשובים למשקי הבית. 4 מיליון ישראלים מבוטחים בו דרך קופות החולים. אדם מוגדר חולה סיעודי בהתאם לחוסר יכולתו לבצע מספר פעולות בסיסיות, המפורטות בפוליסת הביטוח. הביטוח אמור לכסות צרכים סיעודיים לבני הגיל השלישי, אך גם למקרים סיעודיים בגיל צעיר, כתוצאה מתאונות דרכים או ממחלה קשה. הביטוח מכסה עלויות של שירותים תומכים או שיקומיים (למשל הוצאות אשפוז בבית המבוטח או במוסד סיעודי), שיכולים להיות יקרים ולהצטבר לסכומים גבוהים מאוד לאורך שנים.

עו"ד חיים קליר, שעוסק במשך שנים רבות בתחום הביטוח, ציין כי חברות הביטוח בתחום התביעות הסיעודיות נוקטות את "שיטת מצליח". לדבריו, "אין כמעט מחלוקות, או שהן בשוליים, וזה בעיקר עובד בשיטה של כיפוף ידיים. הרי אם הבן אדם חולה באלצהיימר, ויש אבחנה של רופא מומחה, אין מה לעשות וחברת הביטוח צריכה לשלם. אבל היא מנסה בהתחלה להציע לו 10%–20% פחות. הפשרה בתיקים כאלה היא בדרך כלל כתוצאה מלחץ כספי של המשפחה, כי אם הם ממשיכים להיאבק ומגיעים עד לדיון בבית המשפט, לרוב חברות הביטוח ישלמו את כל הסכום".

לפי קליר, חילופי המבטחות רק הוסיפו לבעיה הקיימת צורך להתמודד עם עו"ד מכל אחת מחברות הביטוח, מה שמאריך את זמן ההידיינות. "מי שיכול לעמוד בהתדיינויות ארוכות טווח אלה החברות, לא המבוטחים", אומר קליר.

עו"ד סיגל לביא אלבז, שעוסקת בתביעות בתחום הביטוח הסיעודי, אמרה כי "חברות הביטוח מנצלות את העובדה שמדובר בביטוח סיעודי, שבו מצבם של המבוטחים, לרוב אנשים מבוגרים, מידרדר לאורך זמן, וקשה לשים את האצבע על מועד ההתגבשות של התביעה. כדי להוכיח שמקרה התביעה לא קרה בתקופת הביטוח על ידן, בוחנות חברות הביטוח את התיק הרפואי של התובע".

לדבר כהן, "מספיקה להן תחילת קצה של ראיה לבעיה רפואית כלשהי לפני המעבר בין החברות בשביל לגלגל את התביעה לחברה השנייה".

הבורר קבע שהמבוטח כלל לא סיעודי

כהן ציין כי מצב סיעודי אכן כולל תהליך ארוך של הידרדרות; אבל רופא גריאטר, שבוחן את התיעוד הרפואי של המבוטח, יכול לשים את האצבע לגבי המועד שבו המבוטח עבר את הרף שהופך אותו לסיעודי. במקרה של קופת חולים מכבי, לאחר תלונות רבות של מבוטחים, מונה בהוראת הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, משה ברקת, בורר שהוא פרופ' מומחה גריאטרי מטעם קופת החולים, שאמור להכריע בשאלה איזו מהחברות נושאת באחריות לשלם למבוטחים. לכן, היה נדמה שהבעיה תיפתר.

ואולם, כהן ציין שלא כך הדבר: "היו מקרים שבהם הבורר, שהיה צריך להכריע איזו חברת ביטוח אחראית לתשלום גמלת הסיעוד, חרג מהמנדט שלו וקבע שהמבוטח כלל אינו זכאי לגמלה, ופטר את שתי החברות מתשלום".

כדוגמה ציין כהן מקרה של לקוח שלו, מבוטח בן 83, שעניינו הועבר להכרעת הבורר אחרי שהפניקס טענה שמקרה הביטוח אירע בתקופה של כלל, בעוד כלל טענה שלא היה סיעודי בתקופה שבוטח על ידה. "לאחר שהמקרה הועבר להכרעת הבורר שקבע שהוא לא סיעודי בכלל, הגשנו תביעה חדשה לחברת הפניקס, וכעבור ארבעה חודשים התביעה אושרה לתשלום מלא. לכן, אנחנו נמנעים מלפנות לבוררות, ונאלצים להגיש את התביעות לבית המשפט", אומר כהן.

הבעיה עם הליכים בבית המשפט היא שהם אורכים זמן ועולים לא מעט כסף. לדברי כהן, אמנם פעמים רבות המבוטחים מקבלים בסוף את מלוא הפיצוי, לאחר שהחברות מסכימות במסגרת הליכי גישור איך לחלק אותו ביניהן, אבל יש גם מקרים שבהם חברות הביטוח מתבצרות בעמדתן. אז בית המשפט נאלץ למנות מומחה רפואי מטעמו שיכריע מי מהן תישא בתשלום, מה שלוקח עוד יותר זמן.

לדברי קליר, הפתרון לסוגיה אינו מסובך במיוחד: "המפקח על הביטוח היה צריך לקבוע שמי שקיבל על עצמו להיות המבטח יכסה את הכל, ואז חברת הביטוח היא שתתבע את חברת הביטוח הקודמת. כך, המבוטח לא יחכה להכרעה בין החברות. הרי המבוטח זקוק לכסף מיידית, כי הוא צריך אותו כדי לממן את הוצאותיו".

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker