לפזר הבטחות שיווקיות חסרות כיסוי ולהיתפס על חם: המקרה של כלל ביטוח

בית המשפט המחוזי אישר בקשה לייצוגית, וקבע כי יש ממש בטענה שמבוטחי מכבי שרכשו ביטוח סיעוד פרטי היו זכאים להנחה של 20% ■ "המשמעות הכספית היא 100 מיליון שקל, בהערכה מקלה"

שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
עובדת סיעוד וקשישה. למצולמים אין קשר לכתבה

בית המשפט המחוזי מרכז אישר השבוע בקשה לתביעה ייצוגית נגד כלל ביטוח. התביעה עוסקת במחיר שגבתה ממבוטחים שרכשו פוליסת ביטוח סיעוד, שמקנה זכאות לקצבה לכל החיים. בתביעה נטען שכלל התחייבה להנחה של 20% ללקוחות הרוכשים את הפוליסה ולמבוטחים בקופת חולים מכבי, אך בפועל ההנחה כלל לא ניתנה. התובע מייצג את מבוטחי מכבי שרכשו פוליסה בין 2008 ל-2017 ולא קיבלו את ההנחה.

עד לאחרונה, בשוק ביטוחי הסיעוד הוצעו שני סוגים של פוליסות. הראשון הוא פוליסה שנרכשת דרך קופות החולים (ביטוח קבוצתי), שהיא פוליסה אחידה, שבה זהות החברה המבטחת נקבעת על ידי המכרזים של הקופות; השני הוא פוליסות פרטיות, שאותן ניתן היה לרכוש ישירות מחברות הביטוח, ומכירתן הופסקה באחרונה.

הפוליסות הפרטיות היו רובד משלים לפוליסות של קופות החולים, המוגבלות למשל בגמלת סיעוד למשך חמש שנים בלבד. לכן, מבוטחים רבים רכשו אותן בנוסף.

במקרה המדובר, כלל ביטחה מ-2008 את חברי קופת חולים מכבי בביטוח סיעוד קבוצתי, עד שהוחלפה במכרז ב-2018 בהפניקס. כחלק מהפוליסה התחייבה כלל לתת הנחה של 20% למי שרוכש גם פוליסה פרטית. במסמך שיווקי של החברה נכתב, בין היתר: "כחבר מכבי, מחכים לך היום תנאים יוצאים מהכלל להרחבת הכיסוי הסיעודי שלך לכל החיים".

מניית כלל ביטוח

התובע הייצוגי, שאותו ייצג משרד מושקוביץ סטיס, טען שלא קיבל את ההנחה שהובטחה, וכך גם מבוטחים רבים אחרים.

כלל טענה בתגובה כי ההנחה שהובטחה יועדה רק למי שרכש את הפוליסה באופן ישיר מחברת הביטוח, ולא באמצעות סוכני ביטוח. אחת ההצדקות לטענה זו היתה כי הרווחיות של חברת הביטוח במכירה באמצעות סוכן נמוכה משמעותית.

בית המשפט: "אין ספק שכלל בדקה את הפוליסה"

"זו טענה מופרכת, כי זה לא מוצר שרוכשים לבד דרך המוקד, וברוב המקרים, העסקות מתבצעות דרך סוכן ביטוח", אמר עו"ד יניב סטיס, שייצג את התובע יחד עם עו"ד שלומי מושקוביץ.

עו"ד יניב סטיסצילום: יוסי גמזו לטובה

טענת כלל לא התקבלה על ידי בית המשפט, שקבע כי פרשנות החברה אינה מתיישבת עם הלשון הברורה של הפוליסה שלה התחייבה במסגרת המכרז עם מכבי. "חברת ביטוח היא גוף עסקי מיומן, שאין ספק שבדק את נוסח הפוליסה לפני ולפנים", נכתב בהחלטת בית המשפט.

"אמנם, הפוליסה נוסחה על ידי מכבי, והיתה חלק ממסמכי המכרז, אך משמדובר בהנחה משמעותית המוענקת למבוטח, וככל שמתן ההנחה אינו משתלם כלכלית למשיבה, ברי כי עמדו לפניה ברירות שונות: יכולה היתה לבחור לא להשתתף במכרז, להפנות שאלת הבהרה לפני המכרז, או להפנות תשומת לב מכבי לכך לאחר זכיית המשיבה במכרז, שהרי נערכו שינויים בפוליסה הקבוצתית כדי לקבל את אישור המאסדר לנוסחה. בחירתה של המשיבה לא לפעול כאמור, מלמדת על כך כי הסכימה לניסוח ולמחויבותה הנובעת מכך", נקבע בהחלטה.

עו"ד שלומי מושקוביץצילום: יוסי גמזו לטובה

בתביעות ייצוגית, השלב של אישור התביעה כייצוגית, הוא שלב קריטי בהליך, ולאחריו פעמים רבות מגיעים הצדדים לידי פשרה. סטיס מעריך כי אם התביעה תתקבל בסופו של ההליך, כלל תיאלץ להשיב עשרות מיליוני שקלים למבוטחיה. "הפרמיה הממוצעת היא 200 שקל, ואנחנו מניחים שמדובר באלפים רבים של לקוחות. כלומר, כלל תצטרך לפצות כל מבוטח ב-40 שקל לחודש על פני שנים רבות, וגם בעתיד, להוזיל את הפוליסה לכל החיים. בסך הכל, המשמעות הכספית להערכתנו היא 100 מיליון שקל, וזו הערכה מקלה", אמר.

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker