רשות שוק ההון מתכננת: פיצוי על אובדן כושר עבודה בתוך 20 יום

רשות שוק ההון מפרסמת הוראות חדשות ליישוב תביעות בנושא אובדן כושר עבודה ■ מביקורות שבוצעו בשנים האחרונות עולה כי חברות הביטוח מקשות על מימוש זכויות המבוטחים בנושא

ג'ניה וולינסקי
ג'ניה וולינסקי
אדם עם גבס
עד כה, החלטה על פתיחה בחקירה נגד מבוטח היתה נתונה לשיקול דעת החברהצילום: VGstockstudio / Shutterstock.com

הסוף לחקירות משפילות והתנערות מתשלום למבוטחים? רשות שוק ההון פירסמה היום (ג') טיוטת הוראות ליישוב תביעות בביטוחי אובדן כושר עבודה. ההוראות קובעות את הכללים שלפיהן יפעלו חברות הביטוח ביישוב תביעות אובדן כושר עבודה. אלה רלוונטיות למי שרכש ביטוח אובדן כושר עבודה באופן עצמאי, או מבוטח בו כחלק מביטוח מנהלים.

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לספק הכנסה חלופית במצבים שבהם כושר ההשתכרות של המבוטח נפגע כתוצאה מתאונה או מחלה. לטענת הרשות, מביקורות שבוצעו בשנים האחרונות עולה כי חברות הביטוח מקשות על מימוש זכויות המבוטחים לקבלת פיצוי. כתוצאה מכך, עלה הצורך בהסדרת התחום.

הרשות מתכננת כמה צעדים, ואחד המרכזיים שבהם הוא הקמת מנגנון לבירור אובייקטיבי של תביעות. הבירור יתבצע על ידי רופאים מומחים שייבחרו מתוך מאגר רחב ובלתי-תלוי ויתנו את חוות הדעת בנוגע ליכולתו התעסוקתית של המבוטחים. עד היום הרופאים שנתנו את חוות הדעת היו מטעם חברות הביטוח - מה שיצר ניגוד עניינים מובנה.

כמו כן, הרשות מתכוונת לפעול למען קיצור זמני ההכרעה בתביעות ל-20 יום. ברשות מציינים שזמן הטיפול הממוצע כיום הוא 3.5 חודשים.

הוראה נוספת שקובעת הרשות נוגעת לשאלה מתי חברות הביטוח יוכלו לנקוט בהליכי חקירה נגד מבוטחים - במטרה לאפשרן רק במצבים שבהם לחברה תהיה הוכחה שהמבוטח יכול לעבוד בניגוד לטענתו. עד כה, החלטה זו היתה נתונה רק לשיקול דעת החברה. עוד קובעת הרשות כי חברת הביטוח תמנה נציג מטעמה שיהיה איש הקשר מול המבוטח וילווה אותו בהליך בירור התביעה.

ברשות מציינים כי אף שבבחינת היכולת התעסוקתית של המבוטח נדרשת חברת הביטוח לוודא כי קיימת זיקה בין יכולתו התעסוקתית הנוכחית לעיסוקו לפני הגשת התביעה - בפועל, חברות הביטוח לא תמיד יישמו זאת. כך למשל, באחד המקרים שהגיעו לבירור ברשות, סייעת בגן ילדים נשלחה לעבוד בפס ייצור במפעל, אף שלא היתה כל זיקה בין מקצועה לעבודה שהציעו לה. כדי למנוע זאת, חידדו ברשות את ההנחיות בהקשר זה וחברת הביטוח תצטרך לפרט מהי הזיקה בין העיסוק המוצע להשכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח לפני מקרה הביטוח.

שינוי נוסף שהוכנס על ידי הרשות נוגע לערעור על החלטת חברת הביטוח. "כיום הליך הגשת הערעור אינו מוסדר, ואין גורם חיצוני בלתי-תלוי שבודק את התביעה במקרה שמבוטח מערער על קביעת החברה", מציינים ברשות. המודל החדש יכלול שני מנגנונים: ועדה רפואית שתכלול שני רופאים מהמאגר הבלתי-תלוי ורופא נוסף מטעם המבוטח, וועדה עליונה לערעורים, שתנוהל על ידי בית חולים.

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ד"ר משה ברקת, מסר: "מבוטח רוכש ביטוח כדי שיוכל לממשו בעת הצורך וללא קשיים. כפי שפעלנו בשנה האחרונה להקל על מבוטחי הסיעוד, הבטחתי שנפסיק את החקירות הפוגעניות ונשפר את מצב המבוטח גם בביטוח אובדן כושר עבודה - שם ההשפעה היא על קהל רחב יותר".

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker