אושרה בקשה לתביעה ייצוגית נגד חברת הפניקס

הקבוצה - מבוטחי החברה שביצעו ניתוח בבית חולים פרטי בשנים 2015-2012 ■ השופטת: "קיימת אפשרות סבירה כי המבוטחים לא קיבלו את מלוא הזיכוי"

ג'ניה וולינסקי
ג'ניה וולינסקי
שתפו בפייסבוק
ניתוח. "קיימת אפשרות סבירה שהמבוטחים לא קיבלו את מלוא הזיכוי"
ניתוח. "קיימת אפשרות סבירה שהמבוטחים לא קיבלו את מלוא הזיכוי"צילום: GARO / Phanie

שופטת בית המשפט המחוזי בבאר שבע, גאולה לוין, אישרה בשבוע שעבר תביעה ייצוגית נגד חברת הביטוח הפניקס. התביעה מתייחסת לאופן חישוב הפיצוי בפוליסת בריאות, והשאלה המרכזית שעומדת בבסיסה נוגעת לפיצוי שמגיע למבוטחים שביצעו ניתוח בבית חולים פרטי, במימון קופת החולים.

מדובר בפוליסות שבהן היה קיים הסדר, ולפיו מבוטחים שעברו ניתוח בבית חולים פרטי שלא במימון הפניקס – קיבלו פיצוי. ההסדר יצר תמריץ למבוטחים להפעיל את הכיסוי שניתן על ידי קופת החולים במסגרת השב"ן, ולא את הכיסוי הביטוחי הפרטי. פוליסות מסוג זה כבר לא קיימות כיום.

לשון הפוליסה, שעומדת בבסיס התביעה, קבעה שהמבוטחים יקבלו סכום השווה ל-"50% מערכו של הטופס (טופס 17 - טופס התחייבות כספית מטעם קופת החולים), ובכל מקרה לא יותר מהסכום הנחסך לחברה". החברה חישבה את גובה הפיצוי בהתבסס על מחירון משרד הבריאות.

התובעים טענו כי צריך להביא בחשבון את ההוצאות הרפואיות ששילמה קופת החולים בפועל לבית החולים הפרטי עבור הניתוח, וכי אלה בהכרח גבוהות יותר מהמחירון. הפניקס טענה בין היתר כי לא נגרם למבוטחים נזק, משום שעלויות הניתוחים במגזר הפרטי נמוכות יותר מאלה במגזר הציבורי. השופטת לוין דחתה את הטענות, וקבעה כי "קיימת אפשרות סבירה שהמבוטחים לא קיבלו את מלוא הזיכוי".

הקבוצה לצורך התביעה היא "כל המבוטחים שבוטחו בפוליסת ביטוח בריאות בהפניקס, שבה נכלל הסדר זיכוי בגין ביצוע ניתוח בבית חולים פרטי במימון שב"ן, המבוסס על טופס 17 ואירע להם מקרה ביטוח החל ב-25 ביוני 2012 ועד 25 ביוני 2015".

תגובות