פליטי ביטוח הסיעוד הקבוצתי יבוטחו אוטומטית בקופות החולים מגיל 55

לפי הסיכום בין כחלון לניסנקורן, המבוטחים יתקבלו לביטוח בקופות ללא אישור רפואי כבר בגיל 55 - לעומת הסיכום הקודם, שלפיו קבלה אוטומטית תחל בגיל 60 ■ המשמעות: האוכלוסייה שתתקבל אוטומטית תגדל ל-125 אלף איש ■ קופות החולים: ההחלטה תייקר את מחירי הביטוח

מירב ארלוזורוב
שר האוצר, משה כחלון
שר האוצר, משה כחלוןצילום: מוטי מילרוד

שר האוצר, משה כחלון, ויו"ר ההסתדרות, אבי ניסנקורן, סיכמו היום על הרחבת ההטבה הניתנת לפליטי הביטוח הסיעודי הקבוצתי, שיבוטל בסוף החודש בהוראת רשות שוק ההון. כדי לאפשר רכישת ביטוח סיעודי במסגרת קופות החולים למי שהביטוח הקבוצתי שלהם התבטל, נקבע כי כל המבוטחים מגיל 55 יוכלו להתקבל אוטומטית לביטוח של קופות החולים, ללא בדיקה רפואית. זאת, לעומת ההחלטה הקודמת שהעניקה את ההטבה הזו רק למבוטחים בני 60 ויותר.

משמעות ההחלטה היא ייקור הביטוח הסיעודי של קופות החולים במחיר לא ידוע, כדי לממן את הסיכון של קליטת מבוטחים ללא בדיקה רפואית.

לדברי רשות שוק ההון, הרחבת ההטבה לגילי 55–59 נעשתה בשל כך שמחירי ביטוח הסיעוד מתייקרים מאוד כבר מגיל 55, ולכן מבוטח בגיל 55 ויותר שלא יתקבל לביטוח הסיעוד של קופת החולים שלו בגלל מצבו הבריאותי — החלופה העומדת לו לרכוש ביטוח סיעוד פרטי היא יקרה במיוחד. בעקבות שינוי ההחלטה, קבוצת המבוטחים שיוכלו להתקבל לביטוחי קופות החולים ללא חיתום רפואי — כלומר ללא זכות סירוב של קופת החולים לקבל את המבוטח — תגדל ככל הנראה בכ–25 אלף איש.

כיום מבוטחים כמיליון איש בביטוחים הקבוצתיים, ובהם 200 אלף מעל גיל 60. ההערכה של רשות שוק ההון היא כי למחציתם יש כבר ביטוח סיעוד של קופות החולים, והמחצית השנייה ככל הנראה תצטרף ברובה הגדול לביטוח של קופות החולים. בשונה מבגילים מבוגרים, שבהם קשה יותר להתקבל לביטוח — בגילים צעירים כמעט ואין בעיה להתקבל לביטוח סיעוד, ולכן מרביתם יוכלו להתקבל לביטוח של קופות החולים בהליך רגיל, כולל חיתום רפואי. כדי למנוע מצב שמבוטחי ביטוח הסיעוד הקבוצתי יישארו ללא ביטוח לאחר שקופת החולים סירבה לקבל אותם לביטוח שלה, נקבע כי המבוגרים יוכלו להתקבל אוטומטית לביטוח, והמדינה תשפה את קופות החולים על הנזק שייגרם להן מכך.

על פי הערכת רשות שוק ההון, יש כ–200 אלף מבוטחים מעל גיל 60 בביטוחי הקבוצתי, ומאחר שלמחציתם מבוטחים ככל הנראה בביטוח אחר, מדובר בהצטרפות של כמאה אלף מבוטחים חדשים בני 60 ויותר לביטוח הסיעודי של קופות החולים. בקבוצת הגיל של 55–59 יש 50 אלף מבוטחים — כלומר 25 אלף מבוטחים חדשים בקופות החולים. בסך הכל מדובר בקליטה אוטומטית, ללא זכות דחייה, של כ–125 אלף מבוטחים.

על פי בדיקת רשות שוק ההון, שיעורי הדחייה על רקע של בדיקה רפואית בגילי 55–59 הם 5%. מכך עולה שכ–1250 מבוטחים שקופות החולים היו מסרבות לקבל אותם לביטוח הסיעוד — יתקבלו בעקבות ההחלטה. להערכת הרשות, מדובר בתוספת סיכון ביטוחי זניחה שקופות החולים יכולות לספוג בקלות — קופות החולים מבטחות כיום בביטוחי הסיעוד שלהן כארבעה מיליון איש. למעשה, ברשות שוק ההון יש אפילו הערכה כי הדבר לא יביא הפסד לקופות החולים, מאחר שלצד קליטת 1250 מבוטחים הפסדיים, הקופות ירוויחו הצטרפות של כ–24 אלף מבוטחים אחרים שאינם הפסדיים. בנוסף לזאת, יש להדגיש כי ההפסד או הרווח ישתקפו בפרמיית הביטוח, כך שמבוטחי הסיעוד הם שיישאו בהפסדים של הקופות.

לעומת זאת, בקבוצת בני ה–60 ויותר אין מחלוקת כי מדובר בקבוצה הפסדית לקופות החולים — גם בשל המספר הגדול בהרבה של דחויי ביטוח בגיל הזה, וגם משום שמלכתחילה מדובר בקבוצה הפסדית. ביטוחי קופות החולים בנויים על מבנה של סבסוד צולב, כך שהפרמיה הגבוהה יחסית המשולמת על ידי מבוטחים צעירים מממנת את הפרמיה הנמוכה יחסית המשולמת בגילים המבוגרים. קליטת 100 אלף מבוגרים בני 60 ויותר, שלא שילמו פרמיה גם בגילים צעירים, משמעה הפסד לקופות החולים בכל מקרה, בנוסף להפסד מקליטת מבוטחים רבים שלא היו אמורים להתקבל כלל לביטוח לו היו נבדקים בבדיקה רפואית.

עדיין לא הוסכם על הפיצוי לקופות החולים

גודלו של ההפסד שייגרם לביטוחים של קופות החולים עדיין לא ידוע, והוא מקור למחלוקת משמעותית בין קופות החולים ובין משרד האוצר. כדי למנוע פגיעה במבוטחי הביטוח הסיעודי הקבוצתי, שר האוצר התחייב לפצות את ביטוחי קופות החולים בגין הקליטה ההפסדית ללא חיתום רפואי, אלא שמודל פיצוי עדיין לא נבנה.

ככל הידוע, רשות שוק ההון מציעה מודל שיבחן למשך שנים את הפערים בכמות תביעות הסיעוד שמגישים 125 אלף המבוטחים החדשים, בהשוואה למבוטחים בני גילם שכבר נמצאים בקופות החולים. לפי המודל, עודף התביעות ייחשב לסיכון היתר שבגינו קופות החולים ראויות לקבל פיצוי מהמדינה. אלא שמי שאמור לשלם את הפיצוי הוא אגף התקציבים, וכלל לא ברור אם מודל כזה מקובל על האגף, ואם האגף יסכים להמשיך לשאת בעודף התביעות של קבוצת המבוטחים החדשה למשך שנים.

בעקבות זאת, בשלב זה עדיין אין הצעה של האוצר למודל שיפוי לקופות החולים — דבר שמעורר דאגה רבה בקופות החולים. בקופות מזהירים כי ההחלטה תגרום הפסדים משמעותיים, שיביאו להתייקרות ניכרת במחירי הביטוח למבוטחים הקיימים.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker