ח"כ שמולי על פוליסת הביטוח הסיעודי החדשות: "שפל מסוג חדש"

במצב הקיים כיום בחוק, כדי לקבל תשלומים מהביטוח הסיעודי, המבוטח צריך להיות מוגדר ומוכר כסיעודי על ידי קופות החולים והרשויות. המדד שמסייע להגדיר אדם כסיעודי הוא מבחן שנקרא ADL (ראשי תיבות של Activities of Daily Living - פעילויות של חיי היומיום או פעילויות יומיומיות). מבחן זה משמש ככלי להערכת המצב התפקודי של האדם. על מנת להיות מוגדרים כסעודיים צריך לסבול מחוסר תפקוד בשלוש פעולות שונות (הפעולות הן: להתלבש לבד, להתרחץ לבד, לאכול לבד, לקום לבד, לשלוט על הסוגרים ולהיות בעל יכולת ניידות).

בתחילת חודש יולי תיכנס לתוקפה התקנה שמפחיתה את הניקוד במבחן ADL בסעיף  שליטה על סוגרים, משתי נקודות לנקודה אחת.

כך בעצם נוצר מצב בו לפי חברות הביטוח, נכה בכיסא גלגלים לא סובל מכל בעיית ניידות - ולכן מראש הציון הסיעודי של יהיה נמוך יותר. מי שאחראי לאישורם של הסעיפים השונים בפוליסות הביטוח היא המפקחת על הביטוח - דורית סלינגר. משמעות הדבר היא שהסעיף עבר גם את אישור האוצר.

בדיון שערכה היום ועדתה כספים של הכנסת אמר ח"כ איציק שמולי (המחנה הציוני): "החוזר שעומד להיכנס לתוקף ב-1 ליולי מהווה שפל מסוג חדש בכל שקשור לפגיעה במבוטחים החלשים ביותר. מדובר בקשישים שלא שולטים בסוגרים שלהם. מקטינים להם את הניקוד כך שיקשה עליהם להיכנס להגדרת סיעודיים, וברור שהכסף יישאר אצל חברות הביטוח. על מי מגן הרגולטור? רק על האינטרסים של חברות הביטוח. הנכים שמתניידים על כסא גלגלים אינם אנשים שמוגבלים בניידות, אלא אצנים אולימפיים לפי המחוקק. אם תצליח להניע את כסא הגלגלים עם הידיים, אינך מוגבל בניידות.

"דבר דומה קורה אצל חיילים - לפי השינוי החדש חברות הביטוח יכולות לומר לחייל שהוא אינו מבוטח אצלם לאחר השירות הצבאי, וכל שצבר במהלך שירותו נזרק. כל אלו מתחברים לתמונה שהיא בין הדאגה לזכויות המבוטחים לדאגה לאינטרסים של חברות הביטוח. הציפיות שלי הן מהרגולטור. הוא אמור להיות שומר הסף של הציבור".

בתגובה אמר יו"ר הדיון, ח"כ מיקי זוהר (ליכוד): "שר האוצר כנראה אינו מודע לעניין. אנחנו נדאג ליידע אותו. אם השר יידע מזה ולא יעשה כלום – זה הזמן לצאת בביקורת נגדו, אך כל עוד הוא לא מודע אין מה לבקר".

ח"כ קארין אלהרר (יש עתיד) אמרה בתגובה: "חברות הביטוח לא סופרות בני אדם אלא כסף בלבד. הממונה על שוק ההון אמורה להוות חסם לעשיית רווח חזירי על חשבון המבוטחים. הדבר לא קורה, הממונה לא עוצר את הגופים האלו. שליטה בסוגרים היא דבר אלמנטרי. איפה הנקודה בה נשים את הגבול? חצינו אותה. אם אדם שנוסע בכסא גלגלים נחשב לנייד, איני יודעת מה עוד".

בתגובה לנושא הניוד אמר אסף מיכאלי, סגן המפקחת: "מדובר בהגדרה משנת 2003 (באשר לנכה שמסוגל להזיז את כסא הגלגלים בעזרת עצמו). הגדרת הניידות לא שונתה מאז הרפורמה שתיכנס לתוקף ב-1 ליולי 2016. קופת החולים מכבי בחרה לתקן הגדרה זו, שקבעה שאם האדם יכול לנוע עצמאית בכסא הגלגלים, הוא עדיין זכאי בסעיף הניידות".

ח"כ אלהרר מיהרה להגיב: "ADL  אמיתי כולל הליכה עצמאית ולא התניידות באמצעות כסא גלגלים".

מיכאלי המשיך והתייחס לסעיף השליטה על הסוגרים ואמר: "חברות הביטוח ביטלו את ההטבה לפיה שליטה על סוגרים זוכה בניקוד כפול במבחן. זיהינו לא מעט מקרים בהם בעיית אי השליטה אינה בצורה מלאה אלא חלקית בלבד. אדגים: כאשר לאדם יש בעיית אי שליטה בדחיפות ההליכה לשירותים ובמקביל מתקשה בהליכה, הוא יזכה לניקוד מלא. השדרוג שהכנסנו יסייע לרבים".

בסיכום הדיון פסק זוהר: "נראה שאגף שוק ההון מכוון לסיוע לחברות הביטוח ולא לאזרחים. אם הפרמייה תעלה בכמה שקלים, אף שאני לא חושב שהיא אכן תעלה, זה שווה את הצלת איכות חייהם של המבוטחים הסיעודיים. אני רוצה שדורית תבוא אליי עם בשורה בעניין הזה".