חברת הביטוח לא משלמת? סלינגר: להתלבש לבד זה אומר גם חולצה וגם מכנסיים

הפיקוח על הביטוח מבהיר לחברות הביטוח כיצד יש למדוד את מידת הסיעודיות של אדם, זאת לאור הממצאים כי חברות הביטוח ניצלו לרעה את עמימות ההגדרות כדי להתחמק מתשלום תביעות ביטוח סיעודי

מירב ארלוזורוב
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
i-gold advertisement
מעבר לטוקבקים
מירב ארלוזורוב

הממצאים הקשים שפירסם הפיקוח על הביטוח השבוע, לפיהן חברות הביטוח משלמות בממוצע רק 66% מתביעות ביטוח הסיעוד המוגשות להן - וזה כולל תשלומים חלקיים בלבד - מביאים כבר לתגובה ראשונה של הפיקוח. המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, הוציאה בצהריים חוזר, ובו הבהרה כיצד חברות הביטוח צריכות למדוד את מצבו הסיעודי של אדם. ההבהרה מחדדת את הבעיתיות הקשה בהתנהלות חברות הביטוח, שעל פניו פרשו את הכללים עד היום בדרך דווקנית שסייעה להם להתחמק מתשלום תביעות.

ההבהרה הקצרה מסבירה למה התכוון הפיקוח על הביטוח, כאשר הוא הגדיר כי אדם סיעודי הוא מי שאינו מסוגל לבצע חלק משש פעולות היומיום של לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד. ביטוח סיעודי מקובל בישראל קובע כי אדם שאינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מבין שש הפעולות נחשב לסיעודי, וזכאי לקבל את דמי הביטוח.

הבעיה מתעוררת כאשר אדם מסוגל לבצע רק חלק מהפעולה - למשל הוא מסוגל לרחוץ לבד את פלג גופו העליון, אבל לא את פלג גופו התחתון. או כאשר הוא מסוגל לקום משכיבה לישיבה, אבל לא מישיבה לעמידה. כך גם לגבי מי שמסוגל ללבוש רק חלק מבגדיו - חולצה אבל לא מכנסיים. במקרים כאלו קבעו הוראות הפיקוח עד כה כי מי שאינו מסוגל לבצע "חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה)", ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה כלל.

בדיעבד, התברר כי חברות הביטוח ניצלו את הניסוח הלא מדוקדק של הגדרת הפיקוח - חלק מהותי, לפחות 50% מהפעולה - לטובתם. הן נהגו לפרק כל פעולה לתתי חלקים, ולתת ניקוד לכל אחד מתתי החלקים. אם הניקוד הצטבר ליותר מ-50%, קבעו חברות הביטוח כי האדם מסוגל לבצע את אותה פעולה יומיומית. זאת גם כאשר מדובר היה במי שהצליחו לרחוץ רק חלק מגופים, ללבשו רק חלק מבגדיהם ולעבור רק משכיבה לישיבה אבל לא לעמידה. לפי דיווחי עורכי דין העוסקים בתביעות ביטוח, אלו היו אחת מטענות הדחייה הנפוצות ביותר של חולים סיעודיים.

לאור הממצאים הקשים, ולאור הדיווחים הנשנים לאורך שנים של עורכי דין בתחום הביטוח כי חברות הביטוח מפרשות לרעה את הוראות הפיקוח, הוציאה היום סלינגר הבהרה. "מבדיקות שערך אגף הפיקוח, ומבירור פניות ציבור", נכתב בחוזר החדש של סלינגר "עולה כי ישנן חברות המפרשות את הגדרת מקרה הביטוח באופן שאינו עולה עם לשון החוזר ועם התכלית שבבסיסו. כך למשל נמצא חברות הביטוח מחלקות את הפעולות לתתי פעולות, כגון הפרדה בין ביצוע הפעולה על פלג גוף עליון וביצוע הפעולה על ידי פלג גוף תחתון, על יד פלג גוף ימין ופלג גוף שמאל ועוד....התכלית שבסיס שיטת קביעת הזכאות על ידי פעולות יומיום היא לבדוק האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו את תפקודי היום יום... חלוקה לתת פעולות מרוקנת מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה. ככל שהפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע, לא ייתכן כי יקבע על ידי חברות הביטוח כי ניתן לבצע לפחות 50% ממנה".

לאור זאת, קבע הפיקוח כי פעולת לקום ולשכב משמעה האם האדם מסוגל לעבור בעצמו משכיבה, לישיבה ולעמידה - כל חלוקת ביניים אינה מקובלת. פעולת להתלבש ולהתפשט משמעה האם האדם מסוגל לבצע את כל הלבישה והפשיטה בעצמו ("מובן מאליו, כי מי שאינו לבוש בפלג גופו התחתון - אינו לבוש").

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker