המחיר האמיתי של הפרוטקציה

הסיבות האמיתיות לכך שהממסד באירופה חושש ממפלגת סיריזה היוונית, שעלתה לשלטון לפני חודשיים

גיא רולניק
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
גיא רולניק

השבוע התקשר חבר, וביקש שנחבר אותו עם הכלכלן והעיתונאי האירי דיוויד מקוויליאמס. זאת, בעקבות הטור שפירסם מקוויליאמס בעיתון האירי "סאנדי ביזנס פוסט", שבו תיאר את הסיבות האמיתיות - לתפישתו - לכך שהממסד באירופה חושש ממפלגת סיריזה היוונית, שעלתה לשלטון לפני חודשיים.

מצטער, השבתי, הוא אמנם התראיין 
ל–TheMarker פעמיים והתגורר בישראל כשנתיים בעשור הקודם, אבל אני לא מכיר את מקוויליאמס מעבר לקריאה של מאמריו ותרגום של כמה מהם. החבר התפלא: הוא קרא את הטקסט של מקוויליאמס שתורגם ופורסם כאן, והגיע למסקנה שמדובר בקורא נלהב של TheMarker.

לא, הסברתי לו, כנראה שמקוויליאמס הוא בעיקר קורא נלהב של המציאות בחלק גדול מהדמוקרטיות הקפיטליסטיות בעולם. לא רק מדינות אגן הים התיכון, אלא במידה מסוימת גם ארה"ב - כולן סובלות מאותן התופעה.

חדר ניתוח בבית החולים איכילוב, ב-2012צילום: מוטי מילרוד

אז הנה קטע מתוך מה שכתב בשבוע שעבר מקוויליאמס. אחרי שתקראו תבינו מדוע החבר שלנו התבלבל. במדורי הספורט נוהגים להוסיף לפני קטע כזה את המלים ״לא נגענו״:

״כשמסתכלים על הפוליטיקה בדמוקרטיות בשלות, אני מעדיף להשתמש במונח מחוברים (Insiders) מול לא מחוברים (Outsiders) במקום ימין מול שמאל, או עירוניים מול כפריים, או שמרנים מול ליברלים — כדי לתאר את קווי המתאר הפוליטיים. המחוברים הם בעלי ההשפעה, אלה שקולם נשמע, שיש להם נתח בחברה. הם יכולים להיות בשמאל או בימין, הם יכולים להיות איגודי עובדים מסורתיים מהמגזר הציבורי שלא רוצים רפורמות, או מנהלי בנקים שרוצים חילוץ. השיטה שלהם היא להוציא מהמדינה כמה שיותר רנטות לחבריהם ולאינטרסים שלהם.

"המחוברים מאורגנים. הם חלק מהתהליך הפוליטי, יש להם גישה לכוח והם יכולים להשפיע על אופן השימוש. בעתות משבר, כשהצמיחה נעלמת, המחוברים מגדירים מחדש את האסטרטגיה שלהם ונכנסים למצב של שימור עצמי. מטרתם העיקרית היא לוודא שהאינטרסים של חבריהם מוגנים מההאטה בצמיחה ושהם מקבלים נתח גדול ככל האפשר מעוגת ההכנסות המידלדלת.

"לעומתם, הלא מחוברים הם אלה שאיש לא מדבר בשמם. אין להם חלק בתהליך הפוליטי, ולכן הם בחוץ. הלא מחוברים הם בעלי עסקים קטנים עצמאיים, עובדי קבלן, מהגרים, מובטלים, וכמובן צעירים. הם אינם מאורגנים, ולכן איש לא מקשיב למה שמדאיג אותם. גם הם יכולים להיות בשמאל ובימין, אך אין להם נתח אמיתי בחברה. מה שיש להם הוא קול. ובשיטה הדמוקרטית שקוראת לבוחרים להצביע בכל ארבע או חמש שנים, ללא מחוברים יש הזדמנות להשמיע את קולם. כשיש צמיחה כלכלית, המחוברים יכולים לקנות את הלא מחוברים בעזרת פירורים מהשולחן. יש קצת לכל אחד, מכיוון שהעוגה גדלה בכל שנה והמערכת עובדת. אבל כשהצמיחה פוסקת, זה כבר סיפור אחר. כדי שהמחוברים ישמרו על העמדה שלהם, הלא מחוברים צריכים להפסיד — ואז המשחק נהפך למאבק קיומי בין המחוברים ללא מחוברים״.

דיוויד מקוויליאמסצילום: Via Bloomberg

לא, מקוויליאמס לא מדבר על ישראל, אלא על יוון, או אירלנד, או ספרד, או איטליה, או פורטוגל וכל שאר מדינות המערב שבהן מאחורי סיסמאות על ״שוק חופשי״, או ״סוציאל־דמוקרטיה״ או ״קפיטליזם״ או "ימין ושמאל" מסתתרת שיטה מורכבת בהרבה: הכוח, הכסף, היוקרה, הכבוד, התנאים והקביעות נמצאים רק בידי קבוצות אינטרס מאורגנות.

לא היינו צריכים השבוע את מקוויליאמס כדי להיזכר בשיטה הישראלית. תזכורת נוספת קיבלנו מרוני לינדר־גנץ, כתבת הבריאות של TheMarker. אם אתם רופאים, אל תמשיכו לקרוא. הרעיון שרופאים עם חלוקים לבנים וסטטוסקופים יכולים להיות גם קבוצת אינטרס הוא הרי מקומם ומופרך. קבוצות אינטרס מורכבות רק מבנקאים, מטייקונים או מעובדי נמלים. או שלא.

כך חשפה השבוע לינדר־גנץ: משרד הבריאות הקפיא מהלך גדול של ארגון רופאי המדינה (אר"מ) עם קופת החולים מאוחדת, שבו הסכימו הצדדים להעניק הטבות לרופאים בבתי החולים הממשלתיים ולבני משפחותיהם, אם יעברו כמבוטחים למאוחדת.

על פי ההסכם, הרופאים ובני משפחותיהם — בני זוג, ילדים ובני זוגם, ואף הנכדים — יקבלו את הטיפול הרפואי, בדיקות המעבדה, בדיקות דימות, בדיקות במכונים ובמרפאות החוץ ותרופות בכל אחד מבתי החולים הממשלתיים ובשערי צדק, בתנאי שיצטרפו למאוחדת כמבוטחים. במרבית המקרים הם לא יידרשו להציג הפניה, אלא רק כרטיס חבר במאוחדת והפניה של הרופא לעצמו או לבן משפחתו. הם יקבלו מהקופה "במרבית המקרים התחייבות (כספית) מיידית" — קיצור תור משמעותי לעומת כלל הציבור.

במכתב שנשלח לרופאים, מצהירים יו"ר אר"מ, ד"ר נמרוד רחמימוב, ומנכ"ל מאוחדת, זאב וורמברנד, כי "ההסדר החדש הוא למעשה חידוש מסורת ותיקה של חברות הרופאים במאוחדת, שהיתה 'הקופה של הרופאים' עד לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמנע את המשך הסידור". באר"מ פנו לפני כן גם למכבי שירותי בריאות, אך ההסדר נדחה על ידי הקופה לאחר ייעוץ משפטי.

זאב וורמברנדצילום: תומר אפלבאום

אם זה נשמע לכם הסדר מושחת, כלומר מסוג השחיתות החוקית שמקובלת מאוד בחלקים גדולים מהמגזר הציבורי בישראל, אתם לא לבד. במכתב ששיגרה רויטל טופר חבר־טוב, סמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות, לוורמברנד, היא כתבה שמדובר ב"הסדר פגום" שיש בו אפליה — הן בין עובדי בתי החולים ובני משפחותיהם לשאר מבוטחי הקופה, והן בין רופאים עובדי המדינה או העירייה לבין שאר הרופאים ושאר עובדי בתי החולים שאינם רופאים. בתגובה למכתבה של טופר חבר־טוב, הפיץ רחמימוב ביום חמישי שעבר מכתב נוסף לרופאים, שבו התלונן על "נשמות טובות שהתלוננו למשרד הבריאות". לטענתו, ההסכם עבר ייעוץ משפטי בשני הארגונים — אר"מ ומאוחדת — והוא עדיין בתוקף. הוא ציין כי רופאי שירותי בריאות כללית "נהנים מזה שנים מהסכם לא פחות טוב בבתי החולים שלהם, שאף עמד במבחן בג"ץ לפני כשלוש שנים".

מה שרחמימוב שכח לציין הוא שמבקר המדינה מתח בעבר ביקורת חריפה על הטבות הפרסונל (עובדים ובני משפחותיהם) בכללית, שעלותן למשלמי המסים הגיעה כבר ב–2009 ל–90 מיליון שקל, והן כוללות תרופות בחינם או בהשתתפות עצמית מופחתת, פטור מתשלום על ביקורים אצל רופאים ומכונים, ועוד. מבקר המדינה קבע בעבר כי ההטבות האלה, הקיימות כבר עשרות שנים ומעוגנות בהסכמי עבודה, "מנוגדות לעקרון השוויוניות שבבסיס החוק, ועלולות להביא לבזבוז בצריכת תרופות, שירותים וטיפולים רפואיים ולפגיעה בהכנסות הקופות ובמשאבים שהן מייעדות לטיפול בצורכי כלל האוכלוסייה".

בפסיקת בג"ץ שאליה מתייחס רחמימוב, קבע השופט אליקים רובינשטיין כי "מחד גיסא, הטבות כאלה ניתנות ככל הנראה מקדמת דנא... זכורני מצעירותי כי היה בבתי החולים העירוניים בתל אביב 'רופא פרסונל' שטיפל בעניינים הרפואיים של העובדים. דבר זה קשה לשנות במחי יד. מאידך גיסא, החברה הישראלית נעה קדימה, ומה שנראה מובן מאליו לפני עשרות שנים אינו יכול עוד לעמוד. מתן הטבות לאנשים 'משלנו' לא יעבור משוכה משפטית בעידן דנא". בעקבות הפסיקה, גולמו ההטבות בתלושי השכר של עובדי כללית.

ובכן, רובינשטיין ממש לא בעניינים. מתן הטבות לאנשים "משלנו" לא רק שעובר משוכות משפטיות בימים אלה, לא רק שהוא זוכה שוב ושוב לגיבוי מבתי הדין לעבודה כל אימת שיש ניסיון לבצע רפורמה למען ציבור רחב, מפוזר ולא מחובר — אלא שהוא למעשה השיטה שבה מנוהל שליש או יותר מהמשק הישראלי. איזה שליש? השליש החזק, השליש המחובר, השליש שתמיד מצביעים עליו כאשר אומרים שהקיטורים והיבבות על מצב המשק הם סתם יללות, כי ״בתי הקפה, שדות התעופה ובתי המלון מלאים באנשים. וכולם נסעו בפסח לחו״ל״.

קשה למצוא במערכת הבריאות מישהו שיסביר להדיוטות מדוע הרופאים רואים בהטבות כאלה דבר מובן מאליו. קשה למצוא אנשים שלא מבינים מה הבעיה. קשה גם למצוא גנרלים בצה״ל שמבינים מה הבעיה עם פנסיה ממוצעת של 4–6 מיליון שקל לפורשים — פי שלושה־ארבעה מהפנסיות של הבלתי מחוברים.

אז התקשרתי למשפטן עדי ניב יגודה, שמתמחה באתיקה במערכת הבריאות והיה חבר בוועדת גרמן לרפורמה ברפואה הפרטית, כדי להבין מה אני מפספס — מדוע הרעיון שרופאים יקבלו מסלול נפרד, מסלול VIP במערכת הבריאות, נראה לי לא שוויוני, לא הגיוני ולא מקצועי.

״התרבות של 'אנחנו וכל השאר' קיימת הרבה שנים, אולי דווקא נחלשה קצת, אבל עדיין רווחת בקרב חלק מחברי המקצוע הרפואי", אמר לי ניב יגודה. "ייתכן שהתפישה הזאת צמחה על רקע האופי הייחודי של הכשרת מקצועות הרפואה, עוצמת הפרופסיה, מעמד הרופא בחברה, פטרנליזם רפואי ופער הידע בין המטפל למטופל".

בתוך המערכת יש הרבה רופאים ואחיות שמקריבים ועושים הכל לעזור לחולים ולאוכלוסיות חלשות. כיצד מדיניות נפוטיזם והעדפת מקורבים יכולה לדור בכפיפה אחת עם מדיניות כזאת?

"הרופאים והאחיות בישראל הם מהמקצועיים והאיכותיים בעולם. צוותים רפואיים עובדים לעתים בתת־תנאים, ולמרות זאת עושים מאמצים אדירים כדי לעזור לחולים ולאוכלוסיות חלשות. עם זאת, ואולי דווקא על רקע ההקרבה הרבה, מדיניות פרסונל במוסדות בריאות נתפשת כמעין פיצוי על ההשקעה וההקרבה, מדיניות שבחלק מהמקרים התמסדה ונהפכה לחלק מתנאי העבודה של הצוות הרפואי".

אילו הטבות מקבלים באופן לא רשמי הרופאים ובני משפחותיהם מהמערכת הציבורית?

"ההטבות הלא רשמיות המרכזיות הן קיצור זמן ההמתנה לבדיקות ולפרוצדורות והטבה מסוימת בתנאי האשפוז".

האם יש רופאים שרואים בהעדפת קרובי משפחה או הטבות מהקופות ומבתי החולים בעיה אתית, או שזה נחשב לגיטימי לחלוטין?

"אני יכול רק לשער שאין דיכוטומיה. אני מאמין שיש מי שחושב שמדיניות של העדפת מקורבים היא פסולה, בוודאי כשהדבר נעשה על חשבון ציבור המטופלים".

האם תופעת העדפת מקורבים או בני משפחה היא גלובלית ומקובלת בכל מערכות הבריאות בעולם?

"מערכת הבריאות בישראל אינה שונה מהותית ממערכות בריאות אחרות, בין שהדבר ממוסד ונעשה בצורה ידועה וגלויה, ובין שהעדפת המקורב נעשית בצורה מטושטשת. העדפת מקורבים אינה ייחודית לתחום הבריאות — היא הטבע האנושי".

אפשר להשוות בין פוליטיקאי שממנה מקורבים או מעניק להם הטבות ומכרזים לבין רופאים שמקצים משאבים ותורים למקורבים?

"פוליטיקאי שמקדם מקורבים עושה זאת מתוך רצון לשמור על כוחו או כדי לגזור קופון בעתיד. רופא שמקדם את טובת קרוביו עושה זאת לרוב מתוך רצון לסייע למקורב, ואולי אף להציל את חייו. אני מאמין שמדובר בשני סוגים שונים של העדפת קרובים, וזאת של הרופא מגיעה בעיקר ממקום של לעזור לאחר, ולא בהכרח מתוך קידום עצמי".

האם יש במערכת הבריאות שני סוגי מבוטחים — מחוברים ומקושרים לעומת הציבור הרחב והמפוזר שאינו שייך לקבוצות גדולות וחזקות?

"כן, כמו בהרבה מערכות שנותנות שירות, אין ספק שגם במערכת הבריאות קיימים שני סוגים של מטופלים: אלה המחוברים ומקושרים כמו פוליטיקאים, בעלי הון, מקורבים אחרים ובני משפחה, לעומת הציבור הרחב. השוני המרכזי בין שני הסוגים הוא בזמינות השירות ותנאי השירות, ולא בהכרח באיכות הרפואית, אף שלעתים הזמינות משפיעה על האיכות".

אולי שוויון הנפש שבו אנחנו מקבלים את מסלול המקורבים במערכת הבריאות משקף את ההכרה שכך בנוי המשק שלנו — קבוצות קטנות וחזקות שדואגות לעצמן מול קבוצה גדולה ומפוזרת של משלמי מיסים, חולים, קשישים, עובדים, צרכנים או חוסכים לפנסיה?

"נדמה שההסכם בין אר"מ למאוחדת מעיד שזהו המצב. כאמור, טבע האדם הוא לדאוג לטובת מקורביו ואהוביו. עם זאת, ולהבדיל מהטבה מוסדית, כשרופא פלוני מקדם טובת מקורב, לרוב הדבר נעשה מתוך דאגה ורצון לסייע לאדם הקרוב, ולא מתוך אינטרס או גמול עתידי".

האם אנחנו יכולים ורוצים לשנות את תרבות המקורבים במערכת הבריאות? האם השחיתות החוקית ומשוא הפנים פוגעים באיכות השירות ובמקצוענות? אולי אפשר לקיים שחיתות חוקית ומשוא פנים ומקצוענות ויעילות יחד?

"אין ספק שתרבות של העדפת מקורבים, לרבות פוליטיקאים, בעלי הון וכו', יוצרת תחושה קשה בציבור, תחושה של מעמדות בטיפול הרפואי במערכת הבריאות הציבורית — גם אם מדובר במראית עין בלבד. התחושה הזאת באה לידי ביטוי גם במידת האמון שנותן הציבור במוסדות הרפואה הציבורית. מכיוון שמשאביה של מערכת הבריאות הציבורית מוגבלים, לעתים קידום אדם אחד עשוי לבוא על חשבון אדם אחר".

הרופאים ידאגו לעצמם, בצורה מוסדית, הוועדים החזקים ידאגו לעצמם, הבנקאים ידאגו לעצמם וללווים הגדולים, המונופולים ידאגו שהרגולטורים והפוליטיקאים ידאגו להם, כל שבט ידאג לעצמו, כל מפלגה תדאג למקורביה, ומה שהכי חשוב: כל אחד בפני עצמו צודק כאשר הוא רואה את הנורמות סביבו.

ככל ששיווי שמשקל של ההון החברתי נמוך יותר, כל אחד ממקסם את תועלתו האישית ומניח שזאת הדרך היחידה לשרוד. ככל שיותר אנשים חותכים פינות, ככל שפחות אנשים מאמינים לממשלה, ככל שיותר אנשים בונים על פרוטקציה — המחיר של התנהגות אחרת, לשמור על נורמות שונות, להיות בן אדם היכן שכולם דואגים לעצמם — הוא גבוה יותר ויותר. את התוצאה אפשר לראות בחדר המיון, בתור לקופת החולים או בקריסה החברתית של מדינות אגן הים התיכון.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker