בלי רפואה פרטית ועם הוצאה ציבורית גבוהה לבריאות - האם זה עובד? - מגזין שנתי - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

בלי רפואה פרטית ועם הוצאה ציבורית גבוהה לבריאות - האם זה עובד?

הקנדים גאים במערכת הבריאות המיוחדת שלהם שכמעט הפוכה מזו האמריקאית: כו-לם מבוטחים ואין רפואה פרטית. אבל יש גם בעיות: התורים ארוכים וליותר מדי קנדים קשה למצוא רופא משפחה. מה יכולה ישראל ללמוד מהמודל הקנדי?

11תגובות

זה היה רגע קלאסי של התנגשות חזיתית בין שתי תפישות עולם מנוגדות: הסנטור הרפובליקאי ריצ'רד בר מצפון קרולינה הטיח ברופאה הקנדית ד"ר דניאל מרטין, שדיברה בפני הסנאט: "את יודעת שבקנדה יש אנשים שמתים בתור לניתוח?". שקט מביך השתרר באולם, אך מרטין לא התבלבלה. "אני לא יודעת על כך", היא ענתה לו, "אבל אני כן יודעת שיש 45 אלף אמריקאים שמתים מדי שנה משום שאין להם בכלל ביטוח בריאות". הסרטון שתיעד את האירוע, שמתמצת בשניות ספורות את נקודות התורפה של שתי מערכות הבריאות המנוגדות ואת עוצמת הרגשות שהנושא מעורר, נהפך מיד לוויראלי.

ואכן, מדובר בניגודים מוחלטים: לצד ארה"ב, המדינה עם מערכת הבריאות הקפיטליסטית, המופרטת והיקרה בעולם, מנהלת קנדה מערכת בריאות ציבורית כמעט לחלוטין, שבה אין רפואה פרטית, וכל האזרחים — צעירים, זקנים, בריאים וחולים — נהנים מכיסוי רפואי מלא מלידה עד סוף חייהם.

בקנדה יש ביטוח בריאות ממלכתי לכל ומימון ציבורי בלבד למערכת הבריאות, שיטה שנקראת Single Payer (בניגוד למערכת ריבוי מבטחים, כמו בארה"ב). כשאזרח קנדי מגיע לרופא או לבית החולים, כשהוא נדרש לעבור ניתוח, ללדת, להתאשפז או לעבור בדיקת MRI, הוא לא נדרש לשלם מכיסו או להפעיל את הביטוח שלו — אלא מתקבל בחינם.

Toronto Star via Getty Images

מערכת הבריאות הקנדית, אם כן, דומה למדי למערכת הבריאות הציבורית בישראל, בכך שהיא מספקת כיסוי ביטוחי רפואי לכל אזרחי המדינה. עם זאת, יש הבדל גדול בין שתי המערכות: מה שהופך את השיטה הקנדית לייחודית כל כך בהשוואה למתרחש במדינות מערביות אחרות, הוא שבקנדה אין כמעט בכלל רפואה פרטית (למעט פעולות שוליות כמו ניתוחים קוסמטיים), וכל שירותי הבריאות ניתנים באופן שוויוני במימון ציבורי (למעט תרופות ושיניים — ראו מסגרת). המשמעות היא שכולם משויכים לאותה מערכת ונדרשים להמתין באותו תור כדי לקבל שירות רפואי.

גם בתוך בתי החולים הציבוריים אין רפואה פרטית: אין בהם שר"פ (בחירת רופא או קיצור תור בתשלום), והדבר היחיד שאפשר לרכוש בכסף פרטי בבית החולים הוא שדרוג מלונאי, כלומר תוספת תשלום עבור חדר פרטי. המטופל כלל לא מתעסק עם הביורוקרטיה (למעט הפניות), אינו נדרש לפנות לחברת ביטוח או לקבל טופסי התחייבות כספית, ולא משלם תשלומי השתתפות עצמית על ביקורים בחדרי מיון, ניתוחים, בדיקות וכו'. ההתחשבנות נעשית בין הרופאים והמוסדות הרפואיים לבין הממשלה. למרות האופי הציבורי, הממשלה היא לא זו שמפעילה את מערכת הבריאות: רוב בתי החולים הם תאגידים עצמאיים, שמחויבים לשמור על איזון כלכלי, רבים מהרופאים הם עצמאים, ורק המימון הוא ציבורי.

עד כמה הקנדים גאים במערכת הבריאות הציבורית שלהם? רמז לכך אפשר לקבל מהבחירה שלהם לפני כמה שנים ב"קנדי הגדול בכל הזמנים" — פוליטיקאי העבר טומי דאגלס, שנחשב לאבי מערכת הבריאות הציבורית במדינה. הגאווה הזאת בולטת ומתודלקת בעיקר מול השכנה מדרום, ארה"ב.

"אנחנו צורכים הרבה תקשורת אמריקאית, ולפעמים ממש מרוצים מעצמנו כשאנחנו קוראים שיש כל כך הרבה אמריקאים נטולי ביטוח בריאות", אומר פול מקלגלין, עיתונאי ובעל טור מטורונטו. "יש מיעוט שמרני קטן שמתנגד לאופי הציבורי של המערכת הקנדית, בשל עלותה הגבוהה, אך זהו חלק אינטגרלי מהתרבות שלנו, ואני בספק אם איזשהו פוליטיקאי ינסה לשנות זאת. הוא יספוג מפלה".

ללכת למיון בגלל נזלת

מערכת הבריאות האוניברסלית המיוחדת הזו עולה לקנדים הרבה כסף: ב–2013 הופנה 10.9% מהתמ"ג שלהם לבריאות — יותר מההוצאה הממוצעת לבריאות במדינות המערב (9.3%), ודומה להוצאה בבלגיה, בדנמרק, באוסטריה ובגרמניה. בישראל, לשם השוואה, ההוצאה הלאומית היא מהנמוכות במערב — 7.6% מהתמ"ג. בקנדה ההוצאה הלאומית על בריאות גבוהה בדיוק פי שניים מבישראל במונחי כוח קנייה: 4,602 דולר לנפש בקנדה, לעומת 2,304 דולר בישראל. לעומת זאת, ההוצאה הזו עדיין נמוכה בהרבה מההוצאה הלאומית לבריאות בארה"ב: 17.9% מהתוצר, אף שעשרות מיליוני אנשים אינם מבוטחים כלל.

התקציב הגבוה מאפשר לקנדים לספק שירותים ציבוריים שלא קיימים במערכת הבריאות הציבורית בישראל, כמו צוותים גדולים יותר, יחס גבוה יותר בין אנשי צוות למטופלים בחלק מהמחלקות. בנוסף, יש דגש רב על מחקר. "מאחר שיש מספיק כסף במערכת הבריאות, בקנדה יש מעמד של רופאים חוקרים (Clinitian Scientist) שבו רופאים מקבלים שכר מלא עבור משרה ש–70% ממנה מוקדשת למחקר, ורק 30% לטיפול בחולים", מסביר פרופ' גידי קורן, מוזיקאי ורופא ישראלי שהיגר לקנדה ב–1982, פרופסור לפרמקולוגיה ולרפואת ילדים בבית החולים הגדול בעולם לילדים בטורונטו — Hospital for Sick Children (או בקיצור: sickkids), וכן חוקר ומרצה בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת טורונטו.

Toronto Star via Getty Images

פרופ' אהוד רענני, מנהל מערך ניתוחי הלב במרכז הרפואי שיבא, עבר בתחילת שנות ה–2000 השתלמות קלינית בניתוחי לב בבית החולים האוניברסיטאי טורונטו ג'נרל אצל מנתח הלב הקנדי המפורסם פרופ' דייויד טיירון. הוא מציין כי "מספר המאמרים הרפואיים שיוצאים מקנדה על כל רופא הוא בערך פי שלושה מבארה"ב. הסיבה לכך היא שבארה"ב המסה העיקרית של בתי החולים הם פרטיים ולא אוניברסיטאיים, ונושא המחקר לא מעניין את הרופאים שעובדים בהם. בקנדה כל הרפואה משויכת לאוניברסיטאות — והמחקר בהתאם".

גם שכר הרופאים במערכת הציבורית בקנדה גבוה בהרבה מאשר בישראל, ואחראי ל–15% מתקציב הבריאות. אך זה לא אומר שאין בקנדה שיקולים כלכליים: אחד העקרונות המנחים במערכת הבריאות שם הוא עמידה ביעד התקציב על פי חוק. בית חולים שיחרוג מתקציבו, יידרש להתייעל ולסיים את השנה באיזון.

עם זאת, העלויות הגבוהות מטרידות את הקנדים בשנים האחרונות, ולראשונה נשמעים במדינה דיבורים על גביית השתתפות עצמית מחולים, כפי שנהוג בכל מדינות המערב. "מערכת הבריאות שלנו מסבה לנו גאווה גדולה, אך היא כל כך יקרה שאנחנו חייבים לרסן את ההוצאות", אומר מקלגן, שמסביר שהיעדר השתתפות עצמית גורם לניצול יתר של התשתית הרפואית הציבורית. "אחת הבעיות החמורות היא שאנשים מגיעים לחדר המיון עם הבעיות הרפואיות הקטנות ביותר, משום שהטיפול הוא בחינם. חלק מהאנשים שאין להם רופא משפחה משמשים בחדר המיון בתור רופא משפחה. אני מאמין שבהמשך הדרך תונהג השתתפות עצמית כלשהי. העלות כל כך גבוהה ואנשים צריכים לעצור ולחשוב אם כל נזלת של התינוק היא סיבה לעשות טיול לחדר מיון".

הרופא אינו הפוסק היחיד

לתוך מערכת הבריאות המיוחדת הזאת נכנסים מדי שנה עשרות רופאים ישראלים שמגיעים לקנדה, לרוב כדי לעשות בה התמחות־על, כלומר מגיעים לאחר שסיימו התמחות בישראל ומכירים היטב את מערכת הבריאות הישראלית. רבים מהם מרוכזים באזור טורונטו, בעיקר באזור של כמה רחובות סמוכים, ומנהלים חיי קהילה מפותחים עם ישראלים נוספים שאינם רופאים. הקהילה הישראלית הזאת, שמונה כ–60 משפחות, מכנה את עצמה "הקיבוץ", וכמו כל קיבוץ, יש לה מזכיר — ד"ר אסף רולניצקי, ניאונטולוג שהתמחה בבית החולים שניידר לילדים, ובשלוש השנים האחרונות עובד בפגייה של בית החולים סאניברוק בטורונטו. בנוסף, הוא מתמחה בשיפור איכות ובטיחות בתוכנית הלאומית האמריקאית ולומד למאסטר בתחום.

"כבר לפני 20 שנה הרופאים הישראלים בטורונטו כינו את עצמם 'הקיבוץ', אבל בשנים האחרונות זה נהפך לקהילה כמעט ממוסדת עם אירועים, סדנאות ופעילויות לילדים. רוב המשפחות, בעיקר של הרופאים, מגיעות לפה לשנתיים־שלוש וחוזרות לישראל. הקהילה הישראלית מספקת להם תמיכה חשובה, בעיקר לילדים שעבור חלקם המעבר לכאן הוא טלטלה גדולה".

אסף רולניצקי

בישראל פועלים כיום רופאים רבים שהתמחו בקנדה. דיברנו עם כמה מהם — כאלה שחזרו לישראל כבר לפני שנים, כאלה שחזרו לא מזמן וגם כאלה שעדיין חיים בקנדה — רובם בשנות ה–40 המאוחרות לחייהם ובעלי משפחות. כולם סיפרו שאחד הדברים הבולטים ביותר שבו נתקלו כשנכנסו למערכת הקנדית היה הדגש הבלתי מתפשר ששמים בה על השירות למטופל. "יש פה מרכיב עצום של תקשורת עם מטופלים והמשפחות", אומר רולניצקי. "בעוד שבישראל מאוד חשוב מה לעשות, פה מתייחסים באותה מידה לכל השאר — מטופס ההסכמה מדעת שעליו חותם המטופל והענקת המידע מאחורי כל החלטה ועד שיתוף המטופל בהחלטה על הטיפול בו. לישראלי שמגיע לפה לוקח הרבה זמן להסתגל לכך שהמטופל במרכז ושהתקשורת אתו קריטית — והענווה באה עם זה".

לדברי ד"ר מוטי עיני, מומחה ברפואת ילדים במרכז הרפואי שיבא, שחזר ארצה באחרונה לאחר שנתיים שבהן עשה תת־התמחות בטיפול נמרץ ילדים בטורונטו, "בית החולים שבו עבדתי לא נראה שונה מבית חולים גדול וטוב בארץ. ההבדל הגדול הוא שהצוות הרפואי היה מרוצה יותר, וכך גם החולה. בשתי המדינות המחויבות של הרופא לחולה זהה, אבל בקנדה השירות לחולה ולאנשי הצוות הרפואי הוא חלק מהמקצועיות שאליה אתה נדרש. התחושה היא של שייכות לבית החולים שבו אתה עובד ושל רצון להיות חלק מהמערכת הזו, כי המערכת מקשיבה, מעריכה ורוצה להשתפר".

קורן מספר לנו על הגישה הרפואית השונה מנקודת מבטו של הרופא הבכיר, שמכשיר את הדור הבא של הרופאים: "בהתמחות אני צריך למלא דו"ח חודשי על כל מתמחה ולדרג אותו בשמונה מדדים שונים, כולל רמת התקשורת שלו, האתיקה והקולגיאליות, ואחר כך לשוחח אתו על כך. זה חלק אינטגרלי מהתפקיד של הרופא. בישראל הגישה לחולים מבוססת על כך שהרופא הוא שליח האלוהים עלי אדמות, ופה זה לא קיים. בשום מקום אין מסר כזה".

ובאמת, מעמדו של הרופא במערכת הקנדית אמנם גבוה מאוד כמו בישראל, אך לא כפוסק יחיד, ותוך דגש גדול על עבודת צוות עם שאר אנשי הצוות הרפואי. "בקנדה יש מושג שנקרא Can Med, שלפיו לצד הידע שנדרש מהרופא, הוא חייב לדעת לעבוד בעבודת צוות. כאן האחות, הדיאטנית והרוקחת הם שותפים מלאים לטיפול", אומר רולניצקי. "רוקח יכול לבטל לרופא מרשם שלא מוצא חן בעיניו וזה אפילו מצופה ממנו, כי פעמים רבות הוא יודע פי עשרה ממך על התרופה ותופעות הלוואי שלה. בארץ זה לא יקרה. בקנדה גם אחות יכולה לעצור ניתוח אם היא חושבת שהרופא עושה טעות. הצוות הרב־תחומי חשוב, ואם אתה לא יודע לעבוד בצוות — לא תצליח. הגישה של רופא סולן שמטפל במטופל נכשלת. כאן הדגש הוא על המטופל ועל הרצונות שלו".

לדברי ד"ר נדאל מוהנה, רופא אף אוזן גרון ומומחה בתחום ניתוחי ראש־צוואר שעובד ברשת בתי החולים האוניברסיטאיים של טורונטו, UHN, "לאחר שמסיימים את הטיפול יש מערכת תומכת מעולה, שכוללת עובדות סוציאליות ועוזרות אחיות שמגיעות לבית החולה או לבית החולים, וגם זה בחינם. זו מערכת חזקה ומשומנת. חולים שיוצאים מבית החולים יודעים בדיוק לאן הם הולכים, מי מטפל בהם, יש להם תוכנית מסודרת ומערכת תומכת ממש". לדבריו, אף שהמערכת ציבורית לחלוטין ובמימון ממשלתי, "רמת הטיפול טובה לכולם — גם למי שאין לו. אני עובד בחדר ניתוח חדש עם ציוד שהוא בקו הראשון של הטכנולוגיה העולמית. יש מעט מאוד חדרי ניתוח כאלה בכל העולם".

לקבל תשלום עבור פעולה

Toronto Star via Getty Images

לצד המימון הציבורי הבלתי מתפשר, למערכת הבריאות הקנדית — הציבורית כל כך — יש גם מאפיינים פרטיים לגמרי. ראשית, המערכת מאפשרת למטופלים במקרים רבים בחירת רופא, לעתים גם רופא מנתח – אך ללא תשלום נוסף. שנית, הרופאים אינם עובדי מדינה אלא עובדים באחת השיטות הבאות: חלקם עובדי בית החולים (שהוא כאמור תאגיד עצמאי) בחוזה אישי או קיבוצי, אך רובם עצמאיים שעובדים בחוזה עם בית החולים. למתמחים יש איגוד שקובע את שכרם.

מאפיין פרטי בולט נוסף הוא שיטת התשלום לרופאים — שיטה תשלום עבור פעולה (Fee for Service) — בניגוד לשכר קבוע. במקרים רבים הרופא לא מקבל משכורת קבועה כמו במערכת הציבורית בישראל, אלא מגיש בסוף החודש חשבון לבית החולים לפי מספר הפעולות שביצע. השיטה הזאת לא מוגבלת רק למנתחים או לרופאים שמבצעים פרוצדורות כמו בדיקות פולשניות, אלא אפילו לחלק מהרופאים הפנימאים, רופאי טיפול נמרץ וכו', שמקבלים תשלום לפי פעולה, כולל על פעולות כמו ייעוץ טלפוני, פענוח בדיקת אק"ג והפניה לבדיקת דם.

שיטת התשלום עבור פעולה שנויה במחלוקת במערכות בריאות בעולם: לצד היתרונות שיש לה, כמו התמריץ לרופאים להיות יעילים יותר, היא עלולה לעודד את הרופאים לבצע פרוצדורות מיותרות בחולים. הדרך הקנדית להתמודד עם הבעיה הזו היא לקבוע תקרת הכנסות, לצד רגולציה ופיקוח קפדניים מצד השלטונות. לדברי רולניצקי, "הרגולציה על הרופאים עמוקה מאוד. אם אתה רופא ריאות לילדים, למשל, אתה לא יכול לרשום ריטלין לבן של השכן, כי זה לא בתחום הידע והסמכות של המקצוע שלך. אני מכיר רופא ישראלי שרשם בתמימות מרשם לבן של חברים בלי לדעת, וקיבל טלפון נוזף מהרוקח. בנוסף, כדי שלא יהיו רמאויות בייעוצים, הרגולטורים מתקשרים מדגמית לאנשים ושואלים אם אכן פגשו את ד"ר זה וזה וקיבלו ממנו יעוץ".

רענני סבור שהשיטה שמשלבת תשלום לפי פרוצדורה עם בחירת רופא היא מצוינת: "לרופא שמתוגמל לפי פרוצדורה יש שני תמריצים. הראשון הוא להיות טוב וגם שירותי כדי שחולים ירצו לבוא אליו. ברגע שחולה יוצא מרוצה, הוא ימליץ לאחרים. השני הוא לעבוד קשה — כי אם לא תהיה הרבה בבית חולים לא תנתח ולא תרוויח. החולה נהנה מכל העולמות — רפואה ציבורית עם בחירת מנתח ויחס של רפואה פרטית".

זה מעלה לא מעט סוגיות. הראשונה היא — מה לגבי סדר הקדימויות הרפואי? הרי הכי הגיוני שהרופא הטוב והמיומן ביותר יטפל בחולים המורכבים ביותר, ולא דווקא באלה שבחרו בו. ומה אם כולם יבחרו את הרופאים המפורסמים ויהיו רופאים שלא יבחרו בהם?

"בשהותי בקנדה לא ראיתי רופאים שאיש לא נכנס אליהם. התור לניתוח אצל טיירון, הרופא המפורסם ביותר בתחום, היה שלושה־ארבעה חודשים. חולה שלא רצה להמתין כל כך הרבה זמן היה בוחר רופא אחר. לגבי העדיפות הרפואית, מראש ההפניות אליו היו בדרך כלל המקרים המורכבים, ובנוסף הוא היה משאיר חלונות זמן ריקים בדיוק למטרה הזאת".

Toronto Star via Getty Images

טענה נוספת נגד כלפי תשלום לפי פעולה היא שהדבר עלול לגרור ניתוחים מיותרים למטרות רווח.

"זו טענה קצת משפילה כלפי רופאים. ובכל מקרה, זה לא יכול להיות קיים במערכת כל כך מאורגנת, אלא אולי במערכת מבולגנת כמו המערכת הפרטית בישראל שבה חולה פתאום נוחת בבית חולים פרטי כי מישהו אמר לו שצריך ניתוח. בקנדה החולה מתחיל מלמטה, מרופא המשפחה, והכל מאוד מסודר".

לדברי רענני, השיטה של רפואה אישית נכונה כלכלית, שירותית ורפואית. "זו הדרך הנכונה בכלכלת בריאות. גם כשחולה מגיע למחלקה פנימית בקנדה, הוא לא פשוט נוחת שם וכל יום מבקר אותו רופא אחר. ברגע שהוא מגיע למחלקה, הוא רשום לאחד הרופאים הבכירים, והחולה הוא לא של המחלקה אלא של רופא מסוים. כמובן שדנים יחד במקרים מורכבים, אבל עדיין יש אחריות של רופא ספציפי לחולה ספציפי. ככה מקבלים רפואה טובה ויעילה, כי חוסכים המון כסף על בדיקות מיותרות. כאשר החולה לא שייך לשום רופא אלא למחלקה, אז יום אחד רופא אחד מחליט לעשות CT, רופא אחר עושה בדיקה אחרת, החולה יכול להשתחרר ולהתאשפז שוב אחרי שבועיים — במחלקה אחרת. בשיטה הזאת יש לו אבא ואמא, והוא יחזור לאותו רופא. זו רפואה חסכונית ונכונה יותר".

שכר גבוה בעבודה אחת

אף שלא קיימת פרקטיקה פרטית בקנדה, שכר הרופאים בה גבוה ואפילו גבוה מאוד, בין היתר בגלל התחרות הבלתי נמנעת עם ארה"ב השכנה, שבה שכר הרופאים הוא הגבוה בעולם. הרופאים המומחים בקנדה מרוויחים בין 250 ל–350 אלף דולר קנדי בשנה, ובממוצע 307 אלף דולר. עם זאת, מכיוון שרובם המכריע של רופאי המשפחה ורופאים מומחים נוספים הם עצמאים, לאחר הפחתת התקורות יורד השכר הממוצע ל–225 אלף דולר קנדי.

בחישוב גס, רופא קנדי משתכר בממוצע כ–90 אלף שקל ברוטו בחודש (כ–70 אלף אם מנכים מכך את התקורות) עבור משרתו הציבורית — פי שניים עד שלושה משכר הרופאים מהמערכת הציבורית בישראל (כ–31 אלף שקל בחודש בממוצע).

בית חולים הנסיכה

ההבדל הגדול הוא שהרופאים הקנדים מקבלים את כל שכרם דרך המימון הציבורי וממקום עבודה אחד ויחיד (בית החולים או המרפאה הפרטית), בעוד שבישראל יום העבודה הציבורי מסתיים פעמים רבות בשעות אחר הצהריים המוקדמות, שלאחריהן רופאים רבים מתחילים משמרת עבודה נוספת בבית החולים (פעילות אחר הצהריים — "ססיות"), בקופות החולים או במערכת הפרטית, כדי להגדיל את שכרם.

כל הרופאים הישראלים שעמם שוחחנו, בלי יוצא מן הכלל, הביעו קנאה בשיטת התגמול הקנדית, שבה הרופא מגיע לשכר גבוה מבלי לעבוד בכמה עבודות, ולרוב גם עובד מספר קטן יותר של שעות עבודה. "בקנדה אני מרוויח פי שניים משכרי בישראל, ועובד שליש ממספר השעות הקליניות (טיפול נטו בחולים). בשאר הזמן אני עוסק במחקר", אומר רולניצקי. עיני מסכים כי "לרופא זו מערכת מצוינת כי הוא יכול לעבוד רק בה ולא בשלוש עבודות כמו בישראל". לדברי קורן, השכר הציבורי הגבוה והעובדה הפשוטה שאי אפשר כמעט לעבוד בעבודה נוספת גורמים לכך שהרופאים נשארים בבית החולים גם בשעות אחר הצהריים והערב. "אני עובד כל יום עד 19:00".

רבים מהרופאים הישראלים שעובדים בקנדה אכן משתעשעים במחשבה להישאר, וחלקם אף מקבלים הצעות עבודה מבתי חולים להישאר ולעבוד בקנדה גם לאחר התמחות העל. מוהנה הוא אחד מהם: "מתמחה משתכר פה בין 55 ל–70 אלף דולר לשנה ברוטו, וזה בקושי מחזיק אותנו פה. אבל הציעו לי להישאר פה כמומחה ולקבל כמשכורת ראשונית 300–400 אלף דולר בשנה, ולאחר עשור זה יכול להגיע ל–700 אלף דולר. זה מפתה מאוד, אבל בכל זאת יש רצון לחזור הביתה, בעיקר מסיבות משפחתיות ותרבותיות".

אגב, בדבר אחד הרופאים הקנדים יכולים להתקנא בעמיתיהם הישראלים: מכיוון שעיקרון השוויון מחייב, לפחות בחלק מבתי החולים אין חנייה בחינם לרופאים. מחיר מנוי חודשי לחנייה בבית חולים בטורונטו יכול להגיע למאות דולרים בחודש. בנוסף, אין אוכל לתורנים בלילה, או קפיטריה לסגל. "התפישה היא שהצוות עובד ומשתכר, אז שישלם על חנייה ואוכל", מסביר רולניצקי. לרופאים גם אין קביעות כפי שיש לרופאים בישראל, כך שתיאורטית אפשר לפטר אותם בקלות, אך לדברי רולניצקי "זה לא קורה".

עקב אכילס: התורים

החולה הקנדי מקבל, אם כן, חוויית טיפול שמזכירה מאד את הרפואה הפרטית: במקרים רבים הוא יכול לבחור את הרופא שלו, שמקבל תשלום בהתאם לפעולות שהוא מבצע. את החשבון משלמת המדינה, מכיוון שהמימון ציבורי לחלוטין. אבל יש הבדל אחד גדול: מכיוון שבקנדה אין מערכת פרטית, כסף פרטי לא יכול לקנות קיצור תור. המשמעות: אדם בעל אמצעים ואדם עני ימתינו באותו תור בדיוק, אותו מספר של ימים או שבועות, מבלי שהעשיר יוכל להשתמש בכספו כדי לקצר את התור.

Credit Peter Munk Cardiac Centre

התור לרופאים ולניתוחים בקנדה נחשב לנקודת התורפה הגדולה ביותר במערכת הבריאות בה, ולסוגיה שבה מנופפים כל מתנגדיה של המערכת הייחודית. המתנגדים למערכת, בעיקר מהצד האמריקאי של הגבול, מרבים להגיד שקנדים רבים מתייאשים מהתור הארוך בקנדה ופשוט טסים לארה"ב כדי לקבל טיפול מהיר יותר בתשלום מלא. אלא שמחקרים שנערכו בעניין הוכיחו כי מדובר במיתוס, תופעה שולית ביותר שאינה משקפת מגמה.

האם בקנדה אכן קיימת בעיית תורים קשה? רופאים ישראלים שעבדו בעבר במערכת הקנדית זוכרים בעיה קשה ואנשים שמתים בהמתנה לניתוחים מצילי חיים. ואולם ב–2004 החליטה ממשלת קנדה להשקיע 5.5 מיליארד דולר במשך עשר שנים, במטרה להביא לקיצור דרמטי של התורים. הכסף הושקע בהגדלת מספר אנשי הצוות הרפואי במדינה, בפיתוח השירותים בקהילה, בחיזוק של מרכזי מצוינות (בתי חולים שמתמחים בנושאים רפואיים ספציפיים) ובניהול מערכת תורים שקופה.

סקר שנערך באחרונה בקרב הציבור הקנדי הראה שבעיית התורים עדיין מציקה לחלק לא מבוטל מהציבור, אבל כל הרופאים שעמם דיברנו ושעובדים כיום במערכת הקנדית מסכימים כי אף שהבעיה בהחלט קיימת, היא אינה קשה כפי שמצטיירת כלפי חוץ, והיא נוגעת רק לניתוחים ולטיפולים אלקטיביים ולא למצבים מסכני חיים או דחופים. "אנשים לא יכולים למות בתור לניתוח", מבהיר מוהנה. "אנשים עם בעיה רצינית יקבלו תור תוך שבוע־שבועיים. אנשים עם בעיות קלות יחכו הרבה. הקנדים מנסים כל הזמן לשפר את זמינות התורים, ואני מתרשם שחולים עם גידולים או בעיות רציניות מקבלים תור ממש מהר. הבעיה היא יותר ברפואה הראשונית, כלומר אצל רופאי המשפחה".

מקלגלין מספר כי "זמני ההמתנה בתור יכולים להיות ארוכים, אך זה תלוי בדחיפות הרפואית. יש לנו בעיה אמיתית עם המתנה בחדרי מיון בערים הגדולות, ואין לנו מספיק רופאים באזורים הכפריים של המדינה. בעיה נוספת היא שקשה מאוד להשיג רופא משפחה קבוע בעיר הגדולה, כך שאם כבר יש לך אחד — אתה שומר עליו".

ד"ר הארי רקובסקי, קרדיולוג בכיר מהמרכז הקרדיולוגי המפורסם על שם פיטר מונק בטורונטו, אומר כי "אורך התור הוא סוגיה בכל מדינה שמגבילה את היקף הפעולות. בגדול, הנושא הזה נפתר עבור חולי לב בקנדה וכיום זמני ההמתנה לטיפולים כמו צנתורים וניתוחי לב הם קצרים. יש לנו זמני המתנה ארוכים לבדיקות MRI ופרוצדורות כמו גסטרוסקופיה, ניתוחי קטרקט וניתוחים אורטופדיים. לפעמים זה מעורר דיון ציבורי אך זהו לא משבר לאומי, ורוב האנשים מעריכים את האופי האוניברסלי הציבורי של רפואה באיכות גבוהה בקנדה".

קורן מציין כי אכן חל שיפור באורכי התור בשנים האחרונות, אבל "זה עדיין רחוק מלהיות אידיאלי. ככל שמתרחקים יותר מהעיר הגדולה, אתה עלול להתקשות יותר למצוא רופא. יש בתי חולים שבהם אין למשל רופא ילדים בתורנות סביב השעון, כך שאם לידה מסתבכת צריך להזעיק רופא מהבית. התוצאה היא שהולכות לאיבוד הדקות הכי יקרות עבור התינוק. גם בערים הגדולות יש בעיות: באונטריו (המחוז הגדול ביותר בקנדה) לחמישית מהאנשים אין רופא משפחה, ולכן הם נאלצים לפנות עם כל בעיה רפואית לקליניקה מזדמנת (walk-in clinics)".

בת שבע קורן

עם אורך תור משמעותי והיעדר אפשרות לעבור לרפואה פרטית כדי לקצר אותו, נשאלת השאלה: האם עשירים ממתינים בתור במשך חודשים ארוכים כמו עניים, או שאולי יש רפואה שחורה — תשלומים פרטיים דוגמת "מעטפות המזומנים" שהיו קיימות בעבר בישראל כדי לקצר את התור? כל מי שמכיר אפילו מעט את מערכת הבריאות הקנדית מזדעק רק מעצם המחשבה על רפואה שחורה. "אם זה קיים זה ממש בשוליים", אומר רולניצקי. "אם אתה לוקח כסף כדי לדחוף מישהו בתור זה מבחינת הקנדים כאילו הזרקת תרופה שאסור לך להזריק. זו עבירה פלילית חמורה שרופא יאבד רישיון בגללה. חד וחלק".

הקנדים בוקים? 
לפעמים זה טוב

עם הוצאה ציבורית גבוהה לבריאות, רפואה ברמה גבוהה ובמימון ציבורי מלא, אך עם בעיות של תורים ומחסור ברופאי משפחה — מה יכולה מערכת הבריאות הישראלית ללמוד מהמערכת הקנדית? לדעתו של רענני, ישראל צריכה לאמץ את המודל הקנדי במלואו.

אתה וכירורגים כמוך, שמנתחים הרבה בפרקטיקה הפרטית, ירוויחו פחות אם תידרשו לנתח רק במערכת הציבורית.

"ברור. אני מניח שאפילו הרבה פחות. זה תלוי כמה ניתוחים נבצע ובכמה יתמחרו כל ניתוח, אבל זה בסדר כי זה מודל יותר נכון. בישראל יש כל כך הרבה לחצים חברתיים, ומגיע לאנשים להיות רגועים ולהרגיש שהם מקבלים טיפול שוויוני. כמובן שיש ניואנסים רבים, ואי אפשר להעתיק את המערכת באופן מושלם, אבל העיקרון עובד. זה יהיה חלום".

פרופ' דני פילק, חבר בעמותת רופאים לזכויות אדם ומרצה במחלקה לפוליטיקה וממשל באוניברסיטת בן גוריון, אומר שהיה מאמץ שני אלמנטים מרכזיים מהמודל הקנדי. "הראשון הוא ההפרדה בין פרטי לציבורי — העובדה שרופאים לא יכולים להיות גם וגם, הם צריכים להחליט איפה הם. מי שעובד במערכת הציבורית מתוגמל בצורה נאותה, אבל לא יכול לעבוד הן במערכת הציבורית והן במערכת הפרטית, כמו שקורה בישראל.

יש לכך שני יתרונות מרכזיים: האחד הוא שרוב הרופאים נשארים בתוך המערכת הציבורית, והשני הוא שנמנעים ניגודי אינטרסים בין הרפואה הפרטית לציבורית שפוגעים באמון הציבור במערכת הבריאות. כשאדם הולך לרופא והוא אומר לו 'תפעיל את הביטוח הפרטי שלך ובוא אלי לטיפול פרטי', זה משדר שהמערכת הציבורית לא מספיק טובה ופוגע בה. האלמנט השני שהייתי מאמץ הוא המרכזיות של הרפואה הראשונית — רפואת המשפחה והקהילה, והעבודה המשותפת ומאורגנת של הגורמים השונים בתוך הרפואה הראשונית".

אולי המערכת בישראל צריכה ללמוד דבר או שניים דווקא מהתרבות הקנדית: "המון ישראלים חושבים בהתחלה שהקנדים הם בוקים", אומר רולניצקי. "יש הנחיות ברורות לגבי איך לתפוס את העירוי ואיך למתוח את העור, ואם תחרוג מכך אפילו מעט האחות תעיר לך או תדווח עליך. למי שמחפף זה נשמע שטויות, אבל אחד הדברים שמתעסקים בו כאן הוא הקטנת השוני בטיפול, דבר שידוע כמשפר איכות. הישראלים שיש להם ראש פתוח מבינים בסופו של דבר שזה עובד, ואלה שלא — לא לומדים כלום".

בשורה התחתונה, המערכת הקנדית רחוקה מלהיות מושלמת: העלות שלה גבוהה מאוד, גבוהה בהרבה מהממוצע במדינות המערב וכמעט כפולה מההוצאה לבריאות בישראל, ועדיין יש בה בעיה קשה של תורים ושל מטופלים שמחפשים רופא ללא הצלחה. לפי עדויות שהגיעו אלינו, יש גם הבדלים גדולים מאד ברמה הרפואית בין אזורים שונים.

ההשוואה לישראל קשה גם בגלל השוני הגיאוגרפי העצום: האתגר הקנדי לספק שירותי בריאות ברמה טובה לאוכלוסיה לא גדולה שפזורה על פני שטח עצום (שטחה של קנדה גדול פי 480 מזה של ישראל ויש בה רק פי שבעה תושבים — 35 מיליון) שונה מאוד מזה של מדינת ישראל הקטנה והצפופה, וגם המושג "פריפריה" מקבל משמעות אחרת. יש גם הבדל תרבותי ניכר בין תושבי קנדה לישראל, למשל בתפישה של מהו תור ארוך מדי או עד כמה רחוק אדם ילך כדי לקבל טיפול רפואי. עם זאת, אפשר לספוג השראה מהמערכת הקנדית — הן בהחלטה לבחור בדרך הפוכה לגמרי מזו של השכנה האמריקאית, לעמוד מאחורי ההחלטה הזו ולהשקיע תקציבים ציבוריים כל כך גדולים עבור העיקרון של רפואה שוויונית לכל, והן לגבי שיטות העבודה ותפישת היחסים בין החולה, הרופא והצוות הרפואי.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#