מחירי התרופות לסרטן: מתחילים גבוה - ומזנקים

אף אחד מהדברים הבאים לא השפיע על קצב עליית מחירי התרופות: לא אישור של התוויות נוספות לאותה תרופה למחלות אחרות, לא תוספת של שימושים שאינם רשומים (אוף לייבל), והמטריד ביותר: לא כניסה של תרופות מתחרות חדשות לשוק

רוני לינדר
תרופות בבית מרקחת
אילוסטרציהצילום: בלומברג
רוני לינדר

ב–2012 הרעידו שלושה רופאים אונקולוגים מובילים ממרכז הסרטן המפורסם בעולם, ממוריאל סלואן קטרינג, את הקהילה האונקולוגית בארה"ב ובעולם כולו עם ההחלטה כי לא יעשו שימוש בתרופה חדשה לטיפול בסרטן המעי הגס, בשם זלטרפ, של ענקית התרופות סאנופי. הסיבה: התרופה הושקה במחיר הגבוה פי שניים מהתרופה המתחרה, אווסטין, בעוד שמבחינת יעילות שתיהן זהות — הן מאריכות את ממוצע ההישרדות של חולה ב–1.4 חודשים.

הרופאים לא השאירו את הצעד הזה בתוך גבולות בית החולים או בכנס רופאים סגור, אלא צעקו אותו בקול גדול בטור דעה שפירסמו ב"ניו יורק טיימס" תחת הכותרת "בטיפול בסרטן, למחיר יש משמעות". "כבר בלתי אפשרי להתעלם מהעלות של התרופות", כתבו השלושה, "ההוצאות הגואות מציבות בפני הקהילה הרפואית חובה חדשה. כאשר אנו בוחרים טיפול לחולה, עלינו לשקול גם את הקשיים הכלכליים שהוא עלול לגרום — לצד התועלת שהוא עשוי להביא".

אחד מהרופאים, ד"ר לני זלץ, מנהל תחום האונקולוגיה של המעי הגס בסלואן קטרינג שנהפך לאחד הדוברים הבולטים של ההתנגדות למחירי התרופות לסרטן בארה"ב, דימה את ההבדל בין התרופות בעלות מנגנון ההפעלה והיעילות הדומים להבדל בין פפסי לקוקה קולה — עם פער מחירים עצום בין שתיהן.

עליות מחירים נבחרות של תרופות לטיפול בסרטן
טרייזנוקס ) )Arsenic Trioxide
לטיפול בחולי לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה
5 . 11 אלף דולר לחודש ב– 2005
מחירה עלה ב– 95% עם השנים
אטריאנס ) )Nelarabine
לטיפול בלוקמיה ולימפומה בשלבים מתקדמים
5 . 18 אלף דולר לחודש ב– 2007
מחירה עלה ב– 83% במהלך עשור
מבטרה ) )Rituximab
לטיפול בלימפומה ומחלות אוטואימוניות
4,111 דולר לחודש ב– 2005
מחירה עלה ב– 85% עד 2017

התוצאה של הלחץ הרפואי ציבורי הממוקד היתה לא פחות ממדהימה: שלושה שבועות בלבד לאחר פרסום המאמר הודיעה היצרנית סאנופי כי תחתוך את מחירה בחצי. "אנחנו מאמינים שזלטרפ מתומחרת באופן תחרותי כנהוג בעולם האמיתי", הודיעה החברה, "אך עם זאת, אנחנו מכירים בכך שהיתה התנגדות בשוק למחירהולכן אנו נוקטים פעולה מיידית להפחתת מחירה בחצי".

המבצע להכנעת חברת התרופות היה כה קצר, מדויק ויעיל, שניתן היה לצפות שהוא יהיה האות לפתיחת מרד גדול במחירים הבלתי־אפשריים של התרופות לסרטן. ובכן, אין צורך להיות במתח: דבר מזה לא קרה, ומקרה זלטרפ נותר עד היום בבחינת היוצא מן הכלל שמעיד על הכלל — פעולה אקטיביסטית חד־פעמית שלא חזרה על עצמה.

עם זאת, כיום כבר יש מודעות למחיריהם הגבוהים של התרופות לסרטן. דבר נוסף שידוע הוא עד כמה המחיר שלהן אינו קשור ליעילות אלא לשיקולים מסחריים, ושככל שחולף הזמן תרופות חדשות נכנסות לשוק במחירים גבוהים יותר ויותר. בארה"ב אפילו נתנו שם לתופעה: "רעילות כספית". העבודה המפורסמת ביותר בהקשר זה היא של ד"ר פיטר באך, גם הוא אחד משלושת הרופאים המפורסמים מסלואן קטרינג, שהראה שעם הזמן תרופות חדשות לסרטן מתייקרות בקצב אקספוננציאלי. מתחילת שנות ה–90 ועד היום, למשל, מחירי התרופות החדשות זינקו ב–1,000%.

תרופות מתייקרות בקצב אחיד

עם השנים, מחירן של חלק מהתרופות לסרטן כמעט הוכפל

מחקר ישראלי חדש, שמתפרסם היום בכתב העת האונקולוגי היוקרתי The Journal Of Clinical Oncology, בודק לראשונה לא רק מה קרה למחירי התרופות החדשות שיוצאות לשוק, אלא גם כיצד מתפתחים המחירים מיום השקת התרופה ובמהלך השנים, וכיצד התחרות משפיעה עליהם, אם בכלל.

את המחקר הובילו נועה גורדון וד"ר דניאל גולדשטיין. גורדון היא מתאמת מחקרים קליניים במרכז דוידוב לסרטן בבילינסון ודוקטורנטית בניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן־גוריון, בהנחייתו של פרופ' דן גרינברג, וגולדשטיין הוא אונקולוג מבית החולים בילינסון, שעלה לישראל אחרי שהיה ממובילי המאבק במחירי התרופות בארה"ב — וממשיך לחקור את הנושא מישראל.

"יש כמה דוגמאות אנקדוטליות מפורסמות של תרופות שהמחירים שלהן עולים גם שנים אחרי שהן נכנסות לשוק", אומרת גורדון. "למשל גליבק (אימטימיב), תרופה פורצת דרך ללוקמיה מסוג CML ולסוגים נוספים של סרטן דם. זו תרופה ששינתה את מצבם של חולים מגזר דין מוות להישרדות ארוכת שנים, אבל זו גם דוגמה לתרופה שקיימת בשוק הרבה שנים והמחיר שלה הולך ועולה עם הזמן. מעניין לציין כי הסיבה לכך היא לא העובדה שהיא בודדת בשוק, דווקא נכנסו מתחרים — תרופות דור שני לטיפול במחלה הזאת". לדבריה, "רצינו לבדוק אם הדוגמה הזאת היא אנקדוטה או שהשוק מתנהג ככה באופן כללי. איך המחירים מתנהגים אחרי שהתרופה מוצגת לשוק".

החוקרים בחנו 24 תרופות אנטי־סרטניות שאושרו ב–1997–2012. מדובר בתרופות שהן עדיין על פטנט ושלא נמשכו מהשוק. "עקבנו אחרי התפתחות המחירים של התרופות ב–2005–2017, כלומר מעקב של 12 שנה", אומרת גורדון. המחירים הם מחירי הקנייה של המדיקייר, תוכנית ביטוח הבריאות הממשלתית של ארה"ב, המבטחת כ–50 מיליון אמריקאים, פנסיונרים ובעלי מוגבלויות.

עורכי המחקר, ד"ר דניאל גולדשטיין ונועה גורדון
עורכי המחקר, ד"ר דניאל גולדשטיין ונועה גורדוןצילום: אייל טואג

במקביל, עקבו החוקרים אחר השינויים שהיו בשוק של כל תרופה במהלך התקופה שנבחנה — אילו מתחרים נכנסו לשוק, אילו התוויות חדשות (שימוש באותה תרופה למחלות או למצבים רפואיים נוספים) נוספו לכל תרופה אחרי שנכנסה לשוק לראשונה. "הסתכלנו גם על התוויות לא מאושרות FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) שנכנסו לשימוש, וסקרנו מה קורה לשוק ולמחירים עם הזמן בכל אחת מהתרופות", מספרת גורדון. הם בחנו גם איך, אם בכלל, התחרות משפיעה על מחירי התרופות.

התוצאות מרתקות ומזכירות את ציטוט האלמותי ממבצע סבתא: "אתה מתחיל הכי מהר שלך, ולאט לאט מגביר": במהלך 12 השנים שבהן נבדקו מחירי התרופות הפטנטיות לסרטן — הגבוהים מלכתחילה — עלו ב–37% בממוצע. עלייה הגבוהה ב–19.1% ביחס לאינפלציה הכללית בארה"ב וב–8.4% מהגידול באינפלציה במחירי שירותי הבריאות. העלייה השנתית הממוצעת של התרופות שנבדקו היתה 3.4%, לעומת עלייה של 1.15% בלבד במדד מחירי הבריאות. "התרופות נמצאות בצמרת ההוצאות על בריאות, ומושכות את ההוצאה לבריאות כולה כלפי מעלה", אומרת גורדון.

חלק מהתרופות, שמראש הושקו במחיר גבוה ביותר, כמעט הכפילו את מחירן עם השנים: כך למשל, התרופה טרייזנוקס (Arsenic Trioxide) לטיפול בחולי לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה התחילה ב–11.5 אלף דולר לחודש לחולה בשנה הראשונה שנבדקה (2005), ומחירה עלה ב–95% עם השנים. התרופה אטריאנס (Nelarabine) לטיפול בלוקמיה ולימפומה בשלבים מתקדמים, שמחירה ההתחלתי היה 18.5 אלף דולר לחודש, קפצה ב–83% במהלך 12 השנים שנבדקו. מחיר התרופה מבטרה (Rituximab) לסרטן לימפומה ומחלות אוטואימוניות עלה ב–85%.

"הרבה אנשים יודעים שהתרופות החדשות לסרטן יקרות יותר מפעם, אך חלקם לא מביאים בחשבון שגם המחיר הגבוה הזכור להם מלפני שנתיים, שלוש או חמש — יכול להיות שעלה בינתיים", אומרת גורדון.

"שוק התרופות אינו פועל לפי חוקי הכלכלה הקלאסית"

עליית המחירים המהירה היא לא הממצא היחיד של החוקרים: לא פחות מטרידים מכך הם הדפוסים שנמצאו בעליות המחירים. צלילה לתוך הנתונים מגלה כי לא רק שמחירי התרופות עולים בחדות עם הזמן בכל התרופות שנבדקו (למעט זלטרפ) — אלא שאף אחד מהדברים הבאים לא השפיע על קצב עליית מחירי התרופות: לא אישור של התוויות נוספות לאותה תרופה למחלות אחרות, לא תוספת של שימושים שאינם רשומים (אוף־לייבל), והמטריד ביותר: לא כניסה של תרופות מתחרות חדשות לשוק. "המשתנה היחיד שנמצא כמשפיע באופן מובהק על השינויים במחירי התרופות היה משך הזמן שעבר מיום השקת התרופה. על כל שנה נוספת היתה עלייה של 0.3% במחיר ביחס לעלייה באינפלציה", נכתב במאמר.

במקרה אחד גילו החוקרים ממצא מדהים: במשך כמה שנים שמרו שתי תרופות לסרטן המעי הגס, אווסטין של חברת ג'ננטק וארביטוקס של חברת מרק, על יציבות במחיר. אלא שדווקא זמן לא רב מכניסתה של תרופה מתחרה לשוק (וקטיביקס של חברת אמג'ן) התחילו מחירי שתי התרופות לקפוץ (ראו תרשים).

במקרה אחר הראו החוקרים שמחירי שתי תרופות של אותה חברה, מבטרה לטיפול בלימפומה והרצפטין לטיפול בסרטן השד — שתיהן של ענקית התרופות רוש — עלו בקצב ובדפוס עלייה זהה. כלומר המחיר עלה בכל שנה באותו שיעור, בלי קשר למחיר שממנו התחילו — מה שמרמז על מדיניות קבועה של העלאת מחירים של החברה, שאינה מושפעת ממשתנים חיצוניים.

אנטי תחרות

מה שמצאתם מנוגד בעצם לכללי השוק החופשי. תחרות שאינה מביאה לירידת מחירים, לפעמים אפילו גורמת לעלייה, או תרופות שמתייקרות עם הזמן בקצב קבוע בלי קשר לשום משתנה חיצוני.

גורדון: "נכון. שוק התרופות אינו פועל לפי חוקי הכלכלה הקלאסית, ואחת הסיבות שהשוק לא מתפקד היא שיש ביקוש קשיח לתרופות מצילות חיים".

חלק מהגילויים שלכם מדיפים ריח של הגבלים עסקיים.

גורדון: "אנחנו רואים את העדויות בשטח. כדי להכריז שיש פה הגבל עסקי צריכה להיות עוד עדות ולא רק שהמחירים עולים, אבל זה בהחלט סימן משמעותי".

הבדיקה שעשיתם היא כמעט אלמנטרית. איך אתם מסבירים שאף אחד לא בדק עד היום את התפתחות המחירים?

גורדון: "זה אכן מוזר, כי כל הנתונים הם פומביים. הדיווחים בתקשורת ובכנסים הם בדרך כלל אנקדוטליים, ומה שתופס את העין זה עליות המחירים הקופצות. כך עליות מחיר זוחלות נהפכות לסמויות מהעין — והן אלה שמשפיעות יותר מהכל".

גולדשטיין: "המסקנה שלנו היא שיש כשל שוק, והמטרה הראשונית היא להראות את הנתונים. כשהצגתי את הנתונים האלה בהרצאה בכנס האיגוד האונקולוגי בארה"ב, העיניים של אנשים נפקחו. יש כשל שוק ואנחנו יודעים מה הסיבות — החל בביקוש הקשיח לתרופות ועד העובדה שבארה"ב אסור לחברות הביטוח לעשות משא ומתן עם חברות התרופות. הגיע הזמן לפעולה".

עד כמה קשה לפרסם מאמרים שיוצאים נגד התעשייה?

גולדשטיין: "המאמר מתפרסם באחד מכתבי העת הכי חזקים בעולם, אבל קשה לפרסם דברים ביקורתיים נגד התעשייה. זה לא בלתי־אפשרי אבל האיגודים האונקולוגיים, הכנסים וכתבי העת חוששים מכיוון שהם מקבלים מהתעשייה הרבה כסף, ולכן לא נוטים לפרסם יותר מדי דברים כאלה. עם זאת, בשנים האחרונות התחום של כלכלת בריאות באונקולוגיה צובר תאוצה, ואנשים מבינים שהמצב לא יכול להימשך".

"רופאים יודעים שמקורות המימון שלהם ייפגעו אם ייצאו נגד חברות"

המחקר מתייחס למחירי התרופות בארה"ב. בישראל ובאירופה מחירי התרופות מתנהגים ונקבעים אחרת: בישראל יש פיקוח על מחירים, המחירים נקבעים בשיטה של "מחירי ציטוט", שנקבעים לפי המחיר במדינות דומות באירופה, ומעל הכל — לקופות החולים ולמדינה מותר ואף רצוי לעשות משא ומתן על המחיר מול חברות התרופות.

עם זאת, המחירים בארה"ב הם נקודת הייחוס שממנו נגזרים לבסוף המחירים בשאר העולם. "מנסים להגיד לנו שאנחנו בישראל מקבלים מחיר טוב — אבל זה לא נכון. אנחנו מקבלים מחיר יותר נמוך מבארה"ב, אבל זה עדיין לא אומר שזה מחיר טוב", אומר גולדשטין.

למה "המרד" של הרופאים בסלואן קטרינג שסירבו לרשום תרופה חדשה ויקרה יותר הוא מקרה כל כך יוצא דופן? למה אנחנו לא רואים יותר מקרים דומים שבהם רופאים אומרים "עד כאן"?

גולדשטיין: "באופן כללי רופאים וחוקרים הרגישו חוסר נוחות לצאת בפומבי נגד מחירי תרופות, מאחר שזה עלול להשפיע על מקורות המימון שלהם ועל היכולת שלהם להשתתף במחקרים חשובים במימון התעשייה. עבורי, זו היתה החלטה אישית — אני עורך את המחקר שלי לגבי מחיר וערך של תרופות, אך מקבל את האפשרות שמקורות המימון הפוטנציאליים שלי ייפגעו משמעותית כתוצאה מכך, כמו גם הסיכוי להוביל מחקרים קליניים. הסיבה השנייה היא שיש מעט מאוד הזדמנויות לצאת בהצהרה פומבית נגד שימוש בתרופה, שבהן היעילות זהה לגמרי והמחיר שונה.

"יש הרבה מקרים שבהם המחיר של תרופה גבוה בהרבה מאחרת, אך התועלת גבוהה רק במעט, למשל הארכת חיים של שישה שבועות נוספים. כתבתי על כמה וכמה מהתרופות האלה, אך רופאים ממעטים לצאת בהצהרות נגד תרופות כאלה בעיקר בנימוק שהארכת חיים נוספת, גם אם לזמן קצר, עשויה להיות משמעותית מאד לחולה הבודד. רופאים נוטים להסתכל על החולה הבודד ולא על המקורות הכספיים של החברה בכללותה. זהו ויכוח אתי מורכב".

תגובות

הזינו שם שיוצג כמחבר התגובה
בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שהינני מסכים/ה עם תנאי השימוש של אתר הארץ