בישראל פיצחו את השיטה, אבל לא עידכנו אותה כבר 20 שנה

מקומן של קופות החולים בוועדת הסל הוא אחד הנושאים שלא עולים לדיון, וחבל: גם אם יש חשיבות לכך שהן חלק ממנה, אין מספיק פיקוח על מה שהן עושות עם הכסף אחרי סיום העבודה. ב–2010 נמצא כי הן קיבלו עודף של 150 מיליון שקל כתוצאה מתוספות לסל - אך בדיקות דומות לא חזרו על עצמן מאז

רוני לינדר
פתיחת דיוני ועדת סל הבריאות, אתמול. חברי הוועדה נדרשים להשוות בין תרופות מעולמות שונים בתכלית
פתיחת דיוני ועדת סל הבריאות, אתמול. חברי הוועדה נדרשים להשוות בין תרופות מעולמות שונים בתכלית
רוני לינדר

כבר שלוש או ארבע שנים ברציפות שתרופה המיועדת לטיפול בנשים שסובלות מבחילות והקאות קשות במיוחד בהריון עולה לדיון בוועדת סל התרופות — ונופלת. עלות חפיסה אחת של התרופה, המכילה 100 כדורים, היא כ–700 שקל, עם הנחות משתנות לבעלות ביטוח משלים. זו לא תרופה מאריכה או מצילת חיים, זו לא תרופה לטיפול במחלה — אך זו תרופה לשיפור איכות חיים שיכולה להיות די קריטית אם את אישה הרה שלא מצליחה לתפקד מרוב בחילות והקאות במשך שלושה, ארבעה ובמקרים מסוימים אפילו תשעה חודשי הריון.

תרופה שיכולה לעשות את ההבדל בין אישה עובדת ואמא מתפקדת לילדיה הקטנים בבית, לבין אישה שנאבקת להגיע לתפקוד בסיסי ונמצאת בסיכון מוגבר לדיכאון. נשים אמידות ובעלות ביטוח משלים ירכשו את התרופה מכיסן כחלק מהוצאות ההריון, ויסתדרו. לעומת זאת נשים עניות, נטולות ביטוח — יקיאו. לעתים, אם יש להן מספר גדול יחסית של הריונות, הן יסבלו מהתופעה שנים ברציפות.

אז מדוע התרופה נכשלת בכניסה לסל? הסיבות רבות, מגוונות, ואפילו הגיוניות: ראשית, אמנם מדובר בכמה מאות שקלים אך מכיוון שהריון הוא לא אירוע כרוני ומתמשך, אלא אירוע שקורה פעמים בודדות במהלך החיים — רוב המשפחות יוכלו לעשות את המאמץ ולממן את התרופה באופן עצמאי. שנית, המכפלות: בישראל יש לפי ההערכות יותר מ–150 אלף הריונות בשנה, ולכן התקציב להכללתה בסל גדול בהתאם. שלישית, קשה לקבוע קריטריונים אובייקטיביים לזכאות לתרופה — כלומר, בפועל כל אישה שתדווח על בחילות והקאות קשות תהיה זכאית. אם התרופה תהיה בסל בסבסוד מלא, הביקוש לה יעלה משמעותית.

ויש גם טיעונים מסוג אחר — למשל, אחד מחברי הוועדה העיר ש"הרבה נשים רואות את זה (הבחילות וההקאות; רל"ג) כחלק אינהרנטי מההריון", ונענה על ידי חברה אחרת כי "פעם גם כאב היה חלק אינטגרלי מלידה. (כיום) כאב הוא לא חלק אינטגרלי מלידה. כך גם בחילות זה חלק אינטגרלי מהריון ולא צריך להיות כך".

התרופה המיועדת להריון היא רק דוגמה אחת קטנה שמגלמת כמה מהסוגיות והלבטים המונחים על שולחנה של ועדת סל התרופות. האם היא היתה צריכה לעבור את המשוכה ולהיכלל בסל התרופות? קטונו מלהגיד. בשביל זה בדיוק הוקמה ועדת סל התרופות, שהתחילה אתמול את דיוניה ל–2018.

מנגון מוצלח ומקצועי - אך אינו נטול בעיות

במשך 20 שנות קיומה התבססה ועדת הסל כמנגנון אמין, יעיל, יחסית נטול פניות ובעיקר מקצועי, לקביעת תעדוף של תרופות המועמדות לסל. זה לא עניין של מה בכך — ועדת הסל עוסקת בחיבור הנפיץ בין כסף גדול וחברות תרופות רבות עוצמה לדיני נפשות של חולים שזקוקים לתרופות.

היכולת של הציבור לסמוך על ניקיון כפי חבריה והתנהלותה הוא קריטי. העובדה שלפני כעשור נפתחו דיוניה לסיקור תרמה רבות למידת האמון של הציבור בעבודתה. כל מדינות המערב מנסות לפצח את השיטה האידיאלית להכללת תרופות חדשות בסלי הבריאות הציבוריים, ונדמה כי השיטה הישראלית היא מהיעילות שבהן: תקציב נתון, שמאפשר להציב גבולות לחברות התרופות; התכנסות תחומה בזמן לקבלת החלטות; הרכב אנושי מגוון, שכולל רופאים לצד אנשי אתיקה ונציגי ציבור; ועבודת הכנה מקצועית של האגף לטכנולוגיות במשרד הבריאות.

מנגנון ועדת הסל אמנם מוצלח ומקצועי, אך מטבע הדברים אינו נטול בעיות. המנגנון כמעט לא השתנה מאז ייסודו, למעט שינויים בודדים: ב–2006 החלה לפעול בו ועדת משנה שקובעת את תג המחיר של תרופות, ב–2010 נכנסו הסכמי חלוקת סיכון (Risk Sharing) שנועדו לתחום את הסיכון הכלכלי של הקופות מול חברות התרופות, ולפני כעשור דיוניו נפתחו לסיקור עיתונאי במגבלות מסוימות.

מנגד, המציאות שבחוץ דווקא השתנתה. ראשית, נכנסנו לעידן התרופות האולטרה־יקרות, כאלה שיכולות לזלול נתח עצום מתקציב התוספת כולה עבור קבוצת חולים אחת (ולא בהכרח גדולה). שנית, קופות החולים התחזקו בתוך הוועדה. ההסבר לכך הוא שבעוד נציגיהן בוועדה ממשיכים לקחת בה חלק שנה אחר שנה עם ידע צבור ותחושה של אינטרס משותף, שאר חברי הוועדה, כולל היו"ר, מתחלפים בממוצע אחת לשנתיים. כך זוכות הקופות, שממלאות תפקיד כפול — גם בעלות זכות הצבעה בוועדה וגם מי שיקבלו את הכסף ויידרשו לספק את התרופות בהמשך — ליתרון עצום.

הפוליטיקה של המחלות

מקומן של קופות החולים בוועדה הוא אחד הנושאים שלא עולים כמעט לדיון, וחבל: גם אם יש חשיבות להשתתפותן בוועדה ולכך שהן חלק ממנגנון קבלת ההחלטות בה, אין מספיק פיקוח על מה שהן עושות עם הכסף אחרי סיום עבודת הוועדה. האם התרופות אכן מגיעות לחולים בהיקפים דומים למה שנקבע ונחזה בוועדה? האם ההוצאות שלהן בפועל דומות לכסף שהמדינה מזרימה להן במסגרת הסל?

השאלות הקריטיות האלה נבדקו רק פעם אחת בעבר, כאשר ב–2010 בדק משרד הבריאות את השימושים בתוספות לסל שניתנו מ–1998 עד 2006 — כ–2 מיליארד שקל. נמצא כי קופות החולים קיבלו כ–150 מיליון שקל יותר מכפי שהוציאו לאורך השנים. בעקבות כך, הורה משרד הבריאות להפחית את שיעור ההשתתפות העצמית בתרופות גנריות מ–15% ל–10% ממחיר התרופה, וכך להחזיר לציבור את הכסף שמגיע לו.

למרבה הצער, הבדיקה הזאת, שלא היתה נעימה לקופות, לא חזרה על עצמה עד עצם היום הזה. כיום אין כל מעקב אחרי הביצוע, אין בקרה בדיעבד על כמויות החולים ותגי המחיר שנקבעו לתרופות השונות, ואין איסוף שיטתי של נתונים. חשוב לציין שיש גם תרופות שקופות החולים "מפסידות עליהן" הרבה כסף — כאלה שהשימוש בהן עולה על התחזיות — אך יש גם הרבה מקרים הפוכים. עד שתהיה בדיקה שיטתית כוללת, אין כל דרך לדעת איך ייראה היום שאחרי מסיבת העיתונאים המסכמת את עבודת ועדת סל התרופות בכל שנה.

בנוסף, ראוי שייערך מחקר עומק על התרופות והטכנולוגיות שנכנסות מדי שנה לסל, לעומת אלה שמסיבות שונות נכשלות בכך פעם אחר פעם, אף שיש מספר לא מבוטל של אנשים שמחכים להן. כך למשל, כבר דובר לא מעט על ההטיה לטובת תרופות לסרטן על פני מחלות "אפורות" יותר, כלומר הפוליטיקה של המחלות. גם חולים שהם חלק מקבוצה גדולה, למשל חולי סוכרת, עלולים ליפול קורבן למלכוד גודל הקבוצה שלהם, שממנו נגזר תג מחיר גבוה במיוחד על כל טכנולוגיה.

כך גם תרופות שעוסקות במניעה ניגפות פעמים רבות בפני תרופות אקוטיות לטיפול בחולים קשים, ותרופות בעלות בינונית של כמה מאות שקלים נופלות בין הכיסאות, ו"מפסידות" לתרופות יקרות שלפעמים דווקא יש להן יותר סיכוי להיכנס — כי חברי הוועדה מבינים שהצרכן הבודד לא יוכל לממן אותן בעצמו.

למעשה, כשחברי ועדת הסל נדרשים לבחור כמה עשרות טכנולוגיות מבין מאות בתקציב סגור, פעמים רבות הם נדרשים להשוות תפוחים לתפוזים — תרופות מעולמות שונים בתכלית, כמו תרופת יתום שעולה מיליונים לעשרה חולים מול תרופה המונית זולה ל–4,000 חולים. תרופה מצילת חיים מול תרופה הרבה פחות "הירואית" אך שמשפרת משמעותית איכות חיים. ייתכן כי הפתרון לפחות לחלק מההטיות האלה הוא קביעת קטגוריות שבכל אחת מהן יתחרו תרופות דומות בינן לבין עצמן.

במבחן התוצאה, תהליך הגיבוש של סל התרופות הוא הישג מרשים של מערכת הבריאות הישראלית, שמצליחה להציע לתושביה סל רחב יחסית מבלי לפרוץ תקציבים ותוך הצבת גבולות ברורים וקשיחים לתעשיית התרופות ולתמחור המוגזם שלה בחלק מהמקרים. עם זאת, גם לתהליך המוצלח הזה לא יזיקו בחינה, רענון והתאמות למציאות המשתנה.

תגובות

הזינו שם שיוצג כמחבר התגובה
בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שהינני מסכים/ה עם תנאי השימוש של אתר הארץ