תנו לישון בשקט: הרופאים המתמחים שוב יוצאים לקרב שעשוי להציל את חייכם - Markerweek - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

תנו לישון בשקט: הרופאים המתמחים שוב יוצאים לקרב שעשוי להציל את חייכם

כבר לפני ארבע שנים קבע בית הדין לעבודה כי 26 שעות עבודה רצופות עבור מתמחה הן כמות לא סבירה וחייב את בתי החולים לדאוג שהמתמחים יישנו ■ אלא שבפועל לא השתנה דבר והמתמחים חוזרים נחושים יותר לסיבוב נוסף, וכנראה מכריע, בבית המשפט העליון

33תגובות
מתמחים בבית החולים סורוקה
אילן אסייג

"....'קחי!', אומרת בעלת הבית ורוכסת את הכתונת על חזה. "בוכה הוא, כנראה נתן בו מישהו עין רעה". וארקה נוטלת את התינוק, משכיבה אותו בעריסה, ומתחילה לנענעו שוב. הכתם הירוק והצללים נעלמים אט־אט ושוב אין מה שיחדור לראשה ויערפל את מוחה, אך החשק העז לישון מציק לה כמקודם. מה נוראה התשוקה הזאת, לישון! וארקה משעינה את ראשה על שפת העריסה ומנענעת בכל גופה, כדי לגבור על התנומה, אך העיניים נעצמות על אף הכל וראשה כבד...".

לא במקרה פתחו המתמחים את העתירה שהגישו בחודש שעבר בציטוט הזה מתוך הסיפור "לישון" מאת אנטון צ'כוב. המתמחים עתרו לבג"ץ נגד אופן ההעסקה שלהם, שכולל תורנויות של 26 שעות רצופות.

לא נעים לחשוב מה המשמעות של שעות עבודה כה ארוכות על הטיפול שלו אנחנו זוכים. כפי שמגדיר זאת ד"ר טל מקורי, מתמחה שנה שנייה בפנימית באיכילוב: "מקרים שכמעט הסתיימו בקטסטרופה בזמן תורנות עקב עבודה של יותר מ-20 שעות ללא שינה אינם דבר נדיר. שמעתי וראיתי אינספור סיפורים על טעויות במינוני תרופות, ניקור מול מכונת ההרדמה במהלך ניתוח לילי, עירויים שלא חדרו לווריד ובעיות שהתפספסו בניתוח צילומי רנטגן או C.T. אתה רק יכול לקוות שלך זה לא יקרה, כי זה לא מגיע לחולים שלך ולא מגיע לך".

מקורי מספר כי "בחרנו במקצוע הרפואה מתוך תחושת שליחות אמיתית, וכל אחד מאתנו ידע שמדובר במסע ארוך ומפרך עד שנוכל להגשים את היעדים שהצבנו לעצמנו. ואז כשאתה מגיע לרגע הזה שבו ניצב מולך פצוע או חולה שזקוק לך, אבל זו השעה ה-22 או ה-23 של התורנות, ואתה כבר רחוק מלהיות בשיא הפוקוס ולתת לו את הטיפול האופטימלי כפי שאתה רוצה ויכול לתת - זה קשה הן כאיש מקצוע והן כאדם. כשאתה שומע סיפורים כאלה מכל עבר מפי חבריך המתמחים אתה מבין שזו לא רק בעיה שלך, אלא בעיה מערכתית שחייבת להיפתר אם אנחנו רוצים שתהיה פה מערכת בריאות ציבורית חזקה ומתפקדת".

אם אתם מרגישים דהז'ה־וו למשמע הדברים - אתם צודקים: זו כבר הפעם השנייה תוך פחות מעשור שהמתמחים בישראל פונים לבית המשפט בבקשה לקצר את התורנויות שלהם - מגמה שקיימת בכל העולם בשנים האחרונות. מדוע אם כך נתקלים המתמחים בהתנגדות מצד המדינה והארגון המייצג אותם?

קודם כל, קצת נתונים: במערכת הבריאות עובדים כ-20 אלף רופאים מומחים ועוד 6,000 מתמחים. תקופת ההתמחות נמשכת בממוצע חמש־שש שנים. המתמחים הם עיקר כוח העבודה הרפואי בבית החולים משעות אחר הצהריים ועד הבוקר למחרת, ובשבתות. רוב המתמחים הם בשנות ה-20 המאוחרות או ה-30 המוקדמות של חייהם, כלומר גילי הקמת המשפחה. בשנים האחרונות השתפר מעט מצב נוכחות הרופאים הבכירים בשעות אחר הצהריים בבתי החולים, כשהוחלט על "תורנויות חצי" ו"תורנויות שליש", שבמסגרתן רופאים בכירים נשארים בבית החולים הציבורי אחר הצהריים עד לשעות הערב המאוחרות תמורת תוספת תשלום.

מחאת הרופאים באסף הרופא
דודו בכר

נכון להיום, מתמחים מבצעים כשש (המספר המדויק הוא 5.7) תורנויות בחודש בממוצע - שיפור לעומת מספר התורנויות שעשו עד לפני כמה שנים. כל תורנות כזאת נמשכת 26 שעות ברצף - מ-8:00 עד 10:00 למחרת. אבל יש שונות רבה בין המתמחים בתחומים השונים, ולא כל התורנויות קשות באותה מידה. הקושי קשור בעומס על המחלקה, מספר אנשי הצוות בה, התחום הרפואי, גודלו ומיקומו הגיאוגרפי של בית החולים, ואפילו היום בשבוע. יש גם לא מעט מתמחים המדווחים כי הם נאלצים לעבוד גם אחרי 26 שעות התורנות - ולעתים אף אחרי שהם מעבירים כרטיס יציאה - כך שהם גם עובדים מעבר לשעות המותרות בחוק, וגם לא מתוגמלים על כך.

קשה להאמין, אבל עד שנת 2000 מתמחים בישראל עבדו גם 36 שעות ברציפות, ולפי מורשת הקרב של כמה מהרופאים הבכירים - לפעמים אפילו יותר. השורשים של צורת ההעסקה הזאת מגיעים אחורה עד לגולדה מאיר, שב-1951 כשהיתה שרת העבודה, נתנה היתר ראשוני לצורת ההעסקה החריגה הזאת.

בשנת 2000 נחתם הסכם קיבוצי שהגביל את אורך המשמרות הרצופות ל-26 שעות: 24 שעות עבודה ועוד שעתיים להחלפת משמרת. גם אז, הרבה מתמחים נהגו להישאר מעבר לשעות הרשמיות. צורת העבודה הזאת החזיקה מעמד עד 2012, כשמיד אחרי שביתת הרופאים הגדולה והמחאה החברתית של קיץ 2011 פנתה קבוצה של שישה מתמחים לבית הדין לעבודה בדרישה לבטל את העבודה במשמרות של 26 שעות. טענתם המרכזית היתה שהדבר מנוגד לחוק שעות עבודה ומנוחה, ומסוכן למטפלים ולמטופלים.

הנושא היה נפיץ ביותר: שינוי שעות התורנות הוא שינוי סדרי עולם בסיסיים והתערבות אדירה בהתנהלות מערכת הבריאות בישראל. הפתרון שמצא בית הדין, אם כן, היה מתון וזהיר, סוג של פשרה מפא"יניקית: השופט דורי ספיבק קבע כי העסקת רופאים במשמרות של 26 שעות רצופות אינה מידתית ואינה סבירה. עם זאת, הפסיקה אינה מדברת על קיצור התורנויות. במקום זאת, בתי החולים חויבו לתת למתמחים שעתיים עד ארבע שעות מנוחה רצופה בתורנות, על מיטה בחדר נפרד.

ומה קורה בפועל? הממשלה פירסמה היתר עבודה מעודכן למתמחים שמחייב לאפשר מנוחה של שעתיים בתורנות, אוסר על ביצוע יותר משתי תורנויות בשבוע, ומגביל את שעות העבודה המקסימליות למתמחה ל-71.5 שעות בשבוע.

אלא שגם המעט הזה שפסק בית הדין לעבודה לא מתקיים באופן מסודר באף בית חולים בישראל. מתמחים רבים אינם ישנים במהלך התורנות - ודאי שלא שינה רצופה - כי אין מי שיחליף אותם, אין תנאים פיזיים מתאימים ובאופן כללי אין התייחסות להוראות החוק.

לכן, באחרונה פנתה קבוצה נוספת של מתמחים לבית המשפט, הפעם בית המשפט העליון, וחזרה על הדרישה המקורית: קיצור התורנויות שלהם והגבלתן ל-16 שעות לכל היותר, ולא יותר מ-60 שעות בשבוע. לצורך כך הם פתחו בקמפיין והצליחו לגייס מהציבור יותר מ-120 אלף שקל תוך יממה. כתב התביעה מגולל, בין היתר, את המחדל המתמשך של המדינה באכיפת החובה לאפשר למתמחים לישון במהלך התורנות.

בית חולים שערי צדק
אמיל סלמן

מחדל המדינה: התנומות שאינן מתקיימות

במסגרת הניסיונות של המתמחים להבין כיצד הממשלה אוכפת את הנוהל, הם גילו כי כמעט לא נערכו ביקורות בנושא. התיאור בכתב התביעה די קפקאי: כבר בסוף 2015 פנו המתמחים בבקשת מידע למשרד הכלכלה כדי לברר איזו אכיפה נעשית בנושא התנומות, אם בוצעו ביקורות בבתי החולים בנושא ואילו, וכן אילו קנסות וסנקציות הוטלו על בתי חולים שהפרו את ההוראות ועוד.

תשובת המשרד העלתה כי האכיפה בנושא היא בדיחה גרועה: משרד הכלכלה החליט להסתפק בדיווח עצמי מצד בתי החולים, שנדרשו לדווח אחת לשישה חודשים על חריגות שלהם מהוראות החוק שמגביל את התורנויות ל-26 שעות. באשר לתנומות היזומות - בתי החולים אפילו לא נדרשו לדווח על חריגות בנושא.

לאחר שגילו במשרד הכלכלה כי יש פער בין הדיווחים של בתי החולים למה שקורה בשטח, הוחלט לבצע בדיקה מדגמית בכמה בתי חולים. דו"חות הביקורת או מה שהתגלה בהם - לא נמסרו לידי המתמחים. ומה קרה לבית חולים שהתברר כי הפר את ההוראות? נשלח אליו "מכתב מסכם המבהיר את חובתו החוקית".

בשלב זה ביצע ארגון מרשם, ארגון המתמחים לרפואה, סקר בקרב המתמחים על תנאי עבודתם, שעליו השיבו כ–500 מתמחים. הסקר אמנם מבוסס על דיווחים עצמיים, אך יש בו אינדיקציה ברורה להפרה בקנה מידה עצום של הדין: 72% מהמשיבים דיווחו כי המשיכו לעבוד יותר מ-26 שעות ברצף לפחות פעם בחודש. חלקם אפילו מחתימים שעון יציאה בתום 26 שעות, אך בפועל ממשיכים לעבוד. 42% מהמתמחים אינם ישנים בתורנות או כמעט אינם ישנים, ומבין מי שזוכים לתנומה, אורכה הממוצע הוא פחות משעה והיא מקוטעת ולא רצופה. בחלק מבתי החולים אין אפילו את התנאים הפיזיים שיכולים לאפשר שינה במהלך תורנות.

נתונים בכתבה

בעקבות הסקר, המתמחים פנו שוב במאי 2016 למשרד הכלכלה, במטרה להבין אילו פעולות אכיפה נעשו בבתי החולים, ועד כמה נאכפת החובה לאפשר למתמחים לישון במהלך התורנות. אחרי פניות חוזרות ונשנות התקבלה התשובה בספטמבר 2016: בתשובה הודה המשרד כי הביקורות האחרונות שנעשו היו ב-2014, וכי אין בידיו מידע בנוגע לממוצע שנות השינה של המתמחים במהלך התורנות. לגבי מקרים שבהם מתמחים עבדו יותר מ-26 שעות רצוף היה למשרד מידע ישן בלבד, שהיה רחוק מאוד לטענת המתמחים מהמציאות בשטח.

וגם זה קרה: בספטמבר השנה, לאחר שהמתמחים התחילו בקמפיין שלהם לקיצור התורנויות, התחילו בתי החולים להחתים את המתמחים עצמם על מסמך שבו הם מתחייבים כי קראו והבינו את חובתם לישון שעתיים ולא לעבוד יותר מ–26 שעות ברצף. חלק מבתי החולים אפילו שלחו מכתבי נזיפה למתמחים שעבדו ברצף יותר מ-26 שעות.

בשורה התחתונה, המדינה קיבלה מבית הדין לעבודה הזדמנות פז לסגור את הנושא הנפיץ של שעות התורנות במחיר קל יחסית של שעתיים שינה לכל מתמחה, ובלי צורך לשנות סדרי עולם מבראשית. אבל כל הגורמים שהיו אמורים לדאוג שזה יתבצע עצמו עיניים וזילזלו בתפקידם.

האם חילופי המשמרות מסכנים את החולים?

מתמחים עייפים, חסרי ניסיון ובלי ליווי רפואי צמוד יעשו יותר טעויות ממתמחים רעננים, שזוכים לליווי צמוד מרופאים בכירים - על האמירה הזאת אין יותר מדי ויכוח. ולמרות זאת, יש בעולם שונות אדירה במגבלות שעות העבודה של המתמחים, בסביבת העבודה שבה הם פועלים, ובמידת הפיקוח הצמוד לו הם זוכים במהלך התורנויות שלהם.

בהשוואה לעולם הגדול המתמחים הישראלים ממוקמים באופן גס במקום טוב באמצע בין המתמחים באירופה למתמחים האמריקאים. באירופה, ההוראה מ-1998 מדברת על שבוע עבודה של לא יותר מ-48-45 שעות, 20 דקות הפסקה כל שש שעות משמרת, ותורנויות של עד 13 שעות רצופות בלבד. אלא ששנים רבות לאחר שהחוק נחקק, רק שש מדינות באירופה מצליחות לעמוד בהוראות האלה, המהוות נושא לוויכוחים בלתי־נגמרים בתוך המדינות השונות סביב השאלה כיצד יש לאזן בין משך המשמרות לבין איכות השירות והטיפול הרפואי ובטיחות המטופל.

ארה"ב נמצאת בקיצוניות השנייה: ב-2011 נקבע כי מתמחים בשנתם הראשונה להתמחות לא יעבדו יותר מ-16 שעות רצוף, ובשנים הבאות לא יותר מ-28 שעות רצוף (24 שעות של עבודה ועוד ארבע שעות של העברת משמרת). בכל מקרה, הם לא יעבדו יותר מ–80 שעות בשבוע - שיפור עבור המתמחה האמריקאי, אבל עדיין הרבה יותר מהמתמחה הישראלי.

נתונים בכתבה

עייפות גורמת לירידה בכושר השיפוט, ביכולת קבלת החלטות, בזיכרון, בריכוז ולפגיעה במצב הרוח. מחקרים ספציפיים על רופאים מצאו כי עבודה רפואית רצופה של 16 שעות ויותר עלולה לגרום לאבחון שגוי, טיפול לקוי, ירידה באמפתיה כלפי מטופלים, נטייה לעשן, דיכאון ומעורבות גדולה יותר בתאונות דרכים ותאונות עבודה. אז מה הבעיה לקצר את התורנויות האכזריות האלה? מדוע קיימת התנגדות ברחבי העולם ובישראל לקיצור משמרות המתמחים?

באופן מסורתי, המדינה וההסתדרות הרפואית מסבירות את התנגדותן בחשש מפגיעה פוטנציאלית במטופלים. יש לכך כמה הסברים אפשריים: יותר "העברות מקל" (חילופי משמרות) מרופא לרופא - סיטואציה מסוכנת מכיוון שמידע רב ערך עלול ללכת בה לאיבוד; ההכשרה של המתמחים עלולה להיפגע - רפואה היא מקצוע שולייתי, שבו המתמחה לומד מהמומחים ומהניסיון, ומתמחה שנמצא בבית החולים פחות שעות נוכח בפחות ניתוחים ופעולות ונחשף לפחות חולים ומצבים רפואיים. כמו כן, מתמחה שעוזב את בית החולים לפני הבוקר מפסיד שעות קריטיות שבהן הרופאים הבכירים נוכחים; סיבה נוספת היא שהפחתת השעות מפחיתה בהכרח גם את הזמן שמוקדש לכל מטופל, וההכשרה נפגעת.

בעיה נוספת היא כמובן תקציבית. כדי לאפשר קיצור תורנויות יידרשו תקציבי ענק למאות תקני מתמחים נוספים, ואולי גם לתגבור המחלקות ברופאים בכירים גם בשעות אחר הצהריים והלילה. במשרד הבריאות לא משוכנעים שבכלכלת מחסור זו ההשקעה הטובה ביותר של כסף במערכת הבריאות.

למרות ההסתייגויות האלה, המתמחים אומרים שקיצור תורנויות דווקא יגרום לשיפור מצב המטופלים. ומה אומרים המחקרים? הממצאים מעורבים ומאוד לא חד־משמעיים: מחקר מ-2014 שסקר 135 מחקרים על השפעת קיצור התורנויות בארה"ב מצא כי לא נצפה שיפור כללי בתוצאות המטופלים כתוצאה מקיצור התורנויות. בנוסף, חלק מהמחקרים הצביע על שיעור סיבוכים גבוהים יותר בחולים קשים בעקבות קיצור התורנויות. בחלק מהמקצועות הרפואיים היתה ירידה בביצועי המתמחים בבחינות ההסמכה. לעומת זאת, נמצא שיפור ברווחתם של המתמחים אחרי קיצור שבוע העבודה שלהם ל–80 שעות.

מחקר גדול אחר שבוצע בארה"ב ופורסם בכתב העת היוקרתי של עולם הרפואה, "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין", השווה בין שתי קבוצות של מתמחים ב–2014–2015. קבוצה אחת עבדה ברצף של 28 שעות (ו-16 שעות למתמחים שנה ראשונה), עם מרווחים של 10 שעות לפחות בין משמרות או מנוחה של 14 שעות אם עבדו 28 שעות ברציפות - ולא יותר מ-80 שעות עבודה בשבוע. בקבוצה השנייה מתמחים היו יכולים לעבוד יותר מ-28 שעות ברצף ובלי להקפיד על שעות מנוחה בין משמרות, אך לא יותר מ-80 שעות בשבוע. החוקרים בדקו את התוצאות הרפואיות של יותר מ–130 אלף מטופלים שטופלו על ידי שתי קבוצות המתמחים האלה, והגיעו למסקנה כי לא היה כל הבדל בשיעור מקרי המוות או הסיבוכים הקשים בקרב המטופלים של שתי הקבוצות (9% בקבוצה הראשונה ו-9.1% בשנייה).

בית חולים העמק
רמי שלוש

בית המשפט יחליט

את התוצאות האלה אפשר לקחת לכיוונים שונים, כל אחד לפי משאלת לבו: מצד אחד, התוצאות שומטות במידה מסוימת את הקרקע תחת הטענה האינטואיטיבית כל כך של המתמחים שלפיה קיצור המשמרות של המתמחים הסחוטים יוביל בהכרח לשיפור בבטיחות המטופלים. מצד שני, אם אין פגיעה במטופלים כתוצאה מקיצור התורנויות - איזה צידוק מוסרי יש להמשיך להעביד את המתמחים סביב השעון?

עבור רבים מבכירי מערכת הבריאות סוגיית משך תורנויות המתמחים היא מעין זבוב טורדני שחוזר להטריד מדי כמה שנים, אבל מהווה התעסקות בטפל ולא בעיקר. אחרים רואים בכך סימפטום לדור מפונק שאינו מוכן לעבוד קשה כמו הדורות הקודמים שעבדו עד שהתמוטטו על רצפת חדר הניתוח, ולא ראו את המשפחה. טענה אחרת היא שמדובר בקרב פוליטי פנים־ארגוני, שנועד לקעקע את ההנהגה של ההסתדרות הרפואית, הנאלצת באופן מביך לעמוד ולהילחם נגד בשר מבשרה - הרופאים הצעירים.

אלה ויכוחים אידיאולוגיים, לעתים פילוסופיים, ותמיד יצריים מאוד. אבל גם בלי להתיימר לקבוע מי צודק ומי טועה, די ברור שמערכת הבריאות לא השכילה לייצר מדיניות סבירה, להבין כי הזמנים השתנו וכי חייב להתרחש שינוי כלשהו, או אפילו לעמוד בהנחיות הבסיסיות של בית הדין לעבודה שנתן לה סולם ענק לרדת בעזרתו מהעץ. גם במקרה זה, כמו ביותר מדי מקרים, כנראה שהמציאות תיקבע על ידי בית המשפט ולא על ידי מי שאמורים לתכנן את מדיניות הבריאות של ישראל.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#