עושים סקר מנהלים? האיש שמנפץ את כל מה שחשבתם על בדיקות רפואיות - Markerweek - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

עושים סקר מנהלים? האיש שמנפץ את כל מה שחשבתם על בדיקות רפואיות

פרופ' אמנון להד, ראש החוג לרפואת משפחה באוניברסיטה העברית, מציג כתב אישום חריף נגד תעשיית הבדיקות המשגשגת

61תגובות
בדיקת MRI בבית החולים איכילוב
דודו בכר

פרופ' אמנון להד, שמענו שאתה חושב שבדיקות רפואיות הן מזיקות.

לא בדיוק, אבל ברור שעודף בדיקות לא משפר את התוצאות הרפואיות ובנוסף מגדיל את הסיכונים. למשל, בדיקות MRI מגדילות מאוד את הסיכון לניתוח גב.

איך בדיקה יכולה להגביר סיכון לניתוח, ולמה זה רע?

יש סט של מחקרים מבוקרים ורציניים, שבהם לקחו אנשים בריאים ונטולי כאבים ועשו להם MRI בגב. ל–50% מהם מצאו בלט דיסק, פריצת דיסק וכדומה. כשמראים צילום כזה לאורתופד הוא אומר שדרוש ניתוח, וזה ניתוח מסובך שלא תמיד עוזר.

לא הבנו. אנשים שאין להם שום בעיה מופנים לניתוח מסוכן שלא תמיד עוזר?

ראיתי את זה קורה שוב ושוב: אתה שולח מטופל להדמיה, התשובה היא שיש ממצא, למשל בלט בצד ימין, אבל הכאב היה בכלל בצד שמאל.

כלומר, לא תמיד יש קשר בין הכאב לממצא, וייתכן שהניתוח מיותר?

יש מחקר קלאסי בנושא, שנערך בסיאטל, שבו חילקו אנשים שהתלוננו על כאבי גב לשתי קבוצות, ורק לקבוצה אחת מהשתיים הציעו MRI. שנה אחרי הבדיקה התברר שלא היה כל הבדל במצב הרפואי בין שתי הקבוצות, רק שמשתתפי הקבוצה שעשתה MRI עברו פי ארבעה יותר ניתוחים לעומת משתתפי הקבוצה השנייה.

מה, הניתוחים לא עוזרים לכאבי גב?

הניתוחים עוזרים, אבל רק לאנשים המתאימים.

אמיל סלמן

מיהם המתאימים?

אנשים שסובלים מכאב בלתי נסבל לפחות שישה שבועות, או אנשים שיש להם ממצא נוירולוגי חדש, למשל, אם הרגל שלהם נתקעת במדרגה בכל פעם כשהם עולים במדרגות. זה אומר שכנראה יש להם לחץ על העצב וירידה בתפקוד העצבי.

בשורה התחתונה אתה לא ממליץ על MRI כשכואב הגב, גם אם סובלים?

השורה התחתונה היא שלא הולכים ל–MRI "ליתר ביטחון", אלא רק כשמצבך כזה שאתה שוקל ניתוח. כי ברגע שעושים MRI ויש ממצא, קשה מאוד לעמוד מול הממצא הזה ולהגיד "אני אמתין אתו ונראה מה יקרה".

הרבה פעמים הדרישה מגיעה מהחולים, שרוצים לדעת מה גורם לכאב הזה שהם מרגישים.

אז פה נכנס באמת עניין רופא המשפחה.

רופא משפחה?

רופא שיש לו יחסים ארוכי שנים עם המטופל מסוגל ברוב המקרים להבהיר למה לא כדאי לבצע הדמיה, ולהסביר שזה לא רק חיסכון של כסף אלא גם של בריאות. רופא המשפחה הוא האדם שאמון על הבריאות שלנו - ממינוס תשעה חודשים ועד 120. הוא אמור לטפל במגוון מצבים, תוך שימוש ביועצים כמו אורתופד, קרדיולוג, טיפול ניתוחי או אשפוזי. למעשה הוא מרכז את הטיפול הרפואי באדם כמכלול, ולא רק מבחינה אדמיניסטרטיבית. בערך 90% מהבעיות מתחילות ונגמרות אצל רופא המשפחה - סוכרת, לחץ דם וגם כאבי גב תחתון.

אבל זה לא עניין לאורתופד?

לפי כל המחקרים, 97% מהמקרים של כאב גב תחתון הם כאב "פשוט", כלומר כאב שמתאים בהחלט לטיפולו של רופא המשפחה. בשאר המקרים יש דגלים אדומים שקל לזהות.

אז אולי המסר שלך על עודף הבדיקות צריך להיות מופנה לרופאים ולא לחולים?

נכון. במחקר מפורסם של פרופ' ריק דיו מסיאטל, שכמעט הביא לגירושו אל מחוץ לעולם הרפואי, הוא בדק מה מנבא את כמות ניתוחי הגב שמבוצעים.

אנחנו מנחשים שזה עניין פיננסי כלשהו.

הדבר היחיד שהיה בקורלציה עם מספר ניתוחי הגב היה מספר מנתחי הגב באזור.

כלומר, ככל שהיו יותר מנתחים באזור היו גם יותר ניתוחים, וחלקם מיותרים?

כשהוא פירסם את הממצאים, האיגוד האורתופדי זעם, הם אפילו פנו לקונגרס האמריקאי, ובאותה שנה חתכו את המימון לסוכנות שמימנה את המחקר. מאוחר יותר הוא כתב מאמר דעה ב"ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסן" תחת הכותרת: "להרוג את השליח".

זה גם מה שגרם לך ולרופאים נוספים להקים את החברה הישראלית למניעת אבחון יתר וטיפול יתר?

אנחנו אחת המדינות המערביות האחרונות שמוקם בה גוף כזה. יש תוכנית אמריקאית שנקראת Choosing Wisely. הם פנו לאיגודים הרפואיים האמריקאיים וביקשו מהם: תנו לנו כמה שמות של טיפולים ובדיקות שמבוצעים בתחום שלכם בצורה עקבית והם מיותרים עד מזיקים.

והם הודו שיש בדיקות וטיפולים כאלה?

לא רק שהודו, אלא שבעקבות המשאל הזה יש כרגע 210 המלצות של מה לא לעשות. כי יודעים שלבדיקות, לצד התועלת, יש גם נזק.

אוליבייה פיטוסי

במה בדיוק בדיקות כל כך מזיקות?

זה מתחיל מהנזק של הבדיקה עצמה, למשל קרינה ב–CT, במיפוי עצמות וברנטגן. או חומרי הניגוד שמזריקים לנבדק לפני הבדיקה - שיעור קטן מהאנשים מפתחים תגובה אלרגית לחומר הניגוד, ושיעור יותר גדול מפתחים פגיעה בכליה או בתפקוד שלה, בעיקר חולי סוכרת. בנוסף, חלק מהבדיקות הן חודרניות, כמו צנתור או קולונוסקופיה.

זה הכל?

לא, התוצאה הכי גרועה של בדיקה זה לא שתהיה לך תופעת לוואי, אלא שיהיה בה ממצא לא רלוונטי — משהו צדדי שלפעמים הוא חסר חשיבות. דוגמה קלאסית לכך היא שמבצעים הדמיית בטן ומוצאים גוש בכבד או בכליה. מתחיל מחול שדים של להחליט מה לעשות אתו, כי חלק גדול מהגידולים האלה אינם ממאירים, או שמדובר בממאירויות בכליה, למשל, שלא נוטות להתפתח. לדוגמה, אנחנו יודעים שרק אחד מ–1,000 חולי סרטן בלוטת התריס ימות מהמחלה, והשאלה היא אם הטיפול שלנו מזיק יותר או מועיל יותר.

ומה התשובה?

שבגילים המבוגרים לא צריך "לרוץ" אחרי זה.

אבל בדרך כלל אומרים לנו שגילוי מוקדם של סרטן מציל חיים.

זה לא תמיד מדויק. למשל, אחד מסוגי הסרטן שלגביו אנחנו מדברים על עודף אבחון הוא סרטן הערמונית (פרוסטטה). הבדיקה העיקרית שמשמשת לאבחן אותו היא בדיקת דם בשם PSA, שמגלה מה הסיכון שלך ללקות במחלה.

מה הבעיה עם הבדיקה הזאת?

הבעיה היא שהרבה מחקרים מגלים שהטיפול המוקדם מציל מעט מאוד גברים. מתוך 40 מקרים של סרטן הערמונית ב–39 הטיפול לא שינה, כלומר הם יחיו או ימותו בלי קשר לטיפול. לאדם אחד, האדם ה–40, הצלחת לשנות את מהלך המחלה אבל לא את תוחלת החיים.

איך זה ייתכן?

משום שזאת מחלה של אנשים מבוגרים, שמתקדמת לאט מאוד. אנשים מתים אתה ולא ממנה.

אם כך, למה בכלל לעשות את הבדיקה הזאת?

באמת רוב האיגודים ממליצים לא לבצע בדיקות PSA רוטינית לגברים. כיום עושים את זה יותר מדי.

נניח שעשיתי את הבדיקה הזאת, והממצא מרמז שאולי יש לי סרטן הערמונית. איפה פה הנזק?

אתן לכם דוגמה אמיתית מהחיים: מטופל שלי, בתחילת שנות ה–70 לחייו, הגיע יום אחד אחרי שהיה אצל אורולוג. האורולוג ביקש שיבצע את הבדיקה והוא בא להתייעץ אתי אם לעבור את הבדיקה. הסברתי לו את כל מה שהסברתי קודם, הוא חשב קצת ואמר לי שליתר ביטחון הוא רוצה לבצע את הבדיקה. זמן לא רב לאחר מכן הוא חזר אלי עם תשובה שמרמזת על סיכון מוגבר לסרטן הערמונית. הוא שוב ביקש להתייעץ אתי, הפעם אם לבצע ביופסיות של הערמונית כפי שהאורולוג המליץ. אמרתי לו: אתה לא איש צעיר, הערכים בבדיקה לא מאוד גבוהים, כך שגם אם זאת ממאירות זה ברמה נמוכה, אני ממליץ שלא תבצע את הביופסיות.

הוא לא השתכנע?

לא. הוא חזר אלי עם אשתו ואמר שהחליט לבצע את הבדיקה, שהיא אגב גם לא מהנעימות, בלשון המעטה. הביופסיות חזרו והראו שאכן היו לו ממאירויות ברמה נמוכה. ההמלצה המוסכמת על רוב האנשים במצב הזה היא להמתין, ולא להתערב מוקדם. אפילו האורולוג שהמליץ לו מראש על הבדיקה הסכים אתי שזה מה שצריך לעשות, ואמר שזאת ממאירות נמוכה ובוא נעקוב.

תן לנו לנחש: הוא שוב לא השתכנע.

נכון. חודש אחרי זה הוא חזר אלי ואמר: אני לא יכול לחיות עם המחשבה שיש לי סרטן בגוף ואני לא עושה אתו כלום. אז הוא עבר כריתה של הערמונית. התוצאה: אי־שליטה למשך כמה חודשים במתן שתן, אובדן קבוע של הזקפה. ועכשיו עולה השאלה: האם הצלנו אותו? אולי. האם פגענו בו? כן - בוודאות. מה חזק יותר? לפי כוח המשימה האמריקאי לרפואה מניעתית, עדיף היה לא לבצע את הניתוח.

רופא צריך הרבה אומץ כדי להגיד למטופל כזה - אל תעשה ניתוח. זה נשמע מעין הימור על החיים שלו.

נכון, אבל אני יודע שאם אקח 1,000 גברים כאלה ולא אעשה להם ניתוח - התוצאה תהיה טובה יותר מאשר לנתח את כולם.

כן, אבל כל אחד מאתנו מרגיש שהוא אדם אחד, סליחה על הקלישאה, עולם ומלואו, ולא אחד מ–1,000.

נכון, אבל מה יקרה אם תיאלץ ללכת לעבודה עם טיטולים ובלילה לישון עם שקית? הנזק במידה רבה עולה על התועלת.

בכל זאת מדובר כאן בהחלטה סטטיסטית, סוג של ניהול סיכונים.

הסיבוכים של ניתוח כזה שכיחים מאוד, ולעומת זאת התועלת קטנה מאוד. ואני אומר זאת על סמך מחקרים ענקיים של מעל לרבע מיליון נבדקים ו–13 שנות מעקב. השורה התחתונה: אין לבדיקה הזאת תועלת מבחינת תוספת שנות חיים.

אם זה כל כך ברור, למה האורולוג ממליץ על ביצוע הבדיקה ועל הביופסיה? מנקודת מבטו של המטופל זה מבלבל.

כל רופא רואה את הדברים דרך זווית הראייה שלו. אורולוג שעובד בבית חולים סובל מהטיה - הוא רואה רק את החולים הקשים, שמגיעים אליו לטיפול באשפוז. לעומת זאת, אני כרופא משפחה רואה את כל החולים, כך שהפרספקטיבה שלי רחבה יותר.

במלים אחרות, לפעמים ביצוע בדיקות וטיפולים מיותרים זה ממש פשע: אינסוף התערבויות, חלקן כירורגיות עם תופעות לוואי קשות, כשהתועלת מבחינת הארכת חיים לא קיימת או זניחה.

לא הייתי מגדיר את זה כפשע. ברגע שכרופא עשית בדיקה והיא חיובית, עברת למצב שבו קשה מאוד להתמודד ולהימנע מהמשך התערבויות, אפילו בצד המשפטי.

כלומר תביעות נגד רופאים?

לפני כמה שנים רופא מתמחה צעיר בארה"ב נתבע על ידי מטופל, לאחר שלא ביצע את בדיקת ה–PSA - לפי תוכנית ההתמחות שלו שהמליצה לא לבצע. הנושא הגיע לבית משפט עם מושבעים, וכל המומחים שהעידו, כולל ראשי כוח המשימה האמריקאי לרפואה מניעתית, אמרו שההנחיות הן שלא לבצע את הבדיקה. ובכל זאת, המושבעים מצאו את תוכנית ההתמחות אשמה וקבעו פיצוי של 600 אלף דולר. לאחר מכן המתמחה פירסם בכתב העת JAMA מאמר על החוויה שלו בתור רופא שממלא אחר ההמלצה ונמצא אשם.

אפשר להבין את המושבעים, כי באמת קשה לתפוש שלפעמים הרפואה בעצם מזיקה לנו.

זה קורה לעתים. לא כל דבר - כל בדיקה, כל התערבות, כל טיפול, צריך לעשות. יש לנקוט מידתיות וזהירות. כשיש סיבה אמיתית צריך להמשיך לבדוק ולטפל, אבל בירור רפואי כשאין סיבה, או רק ליתר ביטחון, זה דבר בעייתי. לכן אנחנו מנסים להקים מערכת שתגיד לרופאים "אתה לא בודד", ושתיתן קריטריונים יותר מדויקים מתי מומלץ לבצע איזו בדיקה או טיפול.

מה לגבי הבדיקות שנקראות "סקר מנהלים", הצ'ופר הזה שארגונים שולחים אליו את העובדים הבכירים שלהם, זה בעייתי?

לפעמים זה נובע מרצון טוב של המעסיק לתרום לבריאות של עובדיו, אבל לפעמים מעסיקים משתמשים בנתונים של תוצאות הבדיקות לצורכיהם. ראש המועצה הלאומית לבריאות העובד, ד"ר חיים כהן, אמר לי שהוא נתקל גם במקרים שבהם לא רק העובד קיבל את המידע אלא גם המעסיק. אבל זאת הבעיה השולית.

מה הבעיה המרכזית?

חלק מהדברים מוצדקים, אבל אין סיבה לשלם עבורם כי הם מוצעים במסגרת הסל הממלכתי על ידי קופות החולים - לדוגמה, שומנים בדם, לחץ דם ודם סמוי בצואה. יש דברים שלא ברור לי למה לבצע אותם כמו בדיקת שתן כללית - לא מצאתי את ההיגיון מאחורי ביצוע של בדיקה כזאת, אבל ניחא.

עד כאן נשמע סביר. פשוט מרכזים לך את הבדיקות במקום אחד - וואן סטופ שופ.

כן, אבל יש הרבה בדיקות מיותרות: למשל בדיקה ידנית של הפרוסטטה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית.

בדיקה די נוראית.

כן, ובמיוחד כשמביאים בחשבון שהוויכוח עליה נגמר כבר לפני עשור: אין שום סיבה לבצע אותה. או בדיקה שנקראית מבחן מאמץ - ההמלצה הגורפת של איגוד הפנימאים, רופאי המשפחה והקרדיולוגים האמריקאים היא לא לבצע מבחן מאמץ לאדם ללא סימפטומים.

למה לא?

כי שוב אנחנו חוזרים לנושא של התערבויות מיותרות: ל–3% מהאנשים הבריאים יהיו תוצאות לא תקינות (שינוי באק"ג) במבחן מאמץ. עבור חלקם יתחיל מחול של בדיקות שיגיע עד כדי צנתור, ובסוף ימצאו שהעורקים הכליליים שלהם תקינים.

צנתור לאדם בריא? איך זה קורה?

ברגע שיש ממצא, צריך לבצע בדיקה ספציפית יותר. זה יכול להיות מיפוי גרעיני של הלב, שבו מזריקים לך חומר רדיואקטיבי ונותנים לך לעשות מאמץ, ומצלמת גאמה קוראת את התמונות. יש פה קרינה בכמות לא קטנה, וחלק מהאנשים הבריאים יקבלו גם פה תוצאה לא נכונה. בשלב הבא הם יישלחו כבר לצנתור על כל המשתמע מכך - החל בהזרקת חומר ניגוד ועד חדירה לעורקים.

וזה גם מאוד לא נעים, וגם מפחיד.

נכון, עניין הפחד חזק. אנשים במצב כזה יישבו בבית בלי לזוז עד שיקבלו את תוצאות המיפוי, משותקים מפחד. זאת אחת הסיבות לכך שאיגודים גדולים המליצו לא לבצע את בדיקת המאמץ כבדיקת סקר. יש יוצאי דופן, שבהם כן מומלץ לבצע אותה באנשים בריאים: למשל טייס שאחראי לחיי 400 איש, או ספורטאי מקצועי, אבל זה מיעוט קטן.

ומה לגבי צילום החזה, שמככב ברוב בדיקות סקר המנהלים?

כבר 25 שנה יש הוכחות שצילום חזה מגלה סרטן ריאה רק בשלב שבו אי אפשר לשנות את מהלך המחלה. מי שיש לו סרטן לא "מרוויח" דבר מהבדיקה, ומי שאין לו סרטן - מקבל קרינה מיותרת. נכון שלא בכמות ענקית, אבל עדיין קרינה.

ויש גם את בדיקות ה"אקסטרה".

נכון. יש למשל בדיקת דם ל–CRP - מדד דלקת שהעולם הרפואי מתווכח עליו עד אינסוף. בשורה התחתונה, הבדיקה הזאת לא נכנסה לאף אחד מהקווים המנחים של האיגודים המקצועיים למיניהם. או בדיקת דם לוויטמין B12 - אנחנו רחוקים מלהבין מה קורה ומה צריך לעשות עם התוצאות של הבדיקה הזאת. במחקר אחד שנערך בירושלים לקחו 700 תורמי דם, שהם אנשים בריאים, ומצאו של–20% מהם היה מחסור ב–B12. לא נמצא כל קשר לתזונה, לשאלון רפואי וכדומה אלא רק לדבר אחד - עדות ישראל. אצל התוניסאים היה החסר הגדול ביותר. המסקנה היא שלבצע כזו בדיקה לכלל האוכלוסיה - לא אומר לך כלום.

או בדיקת דם להומוציסטאין: רמה גבוהה של חומצת אמינו בדם נחשבת למנבאת מחלות לב. בעבר היו נותנים לאנשים האלה חומצה פולית וזה נראה יפה במבחנה, אך כשערכו ניסויים גדולים לא הצליחו להראות שום תועלת. על בדיקה כזאת מבקשים תוספת של 180 שקל. או בדיקת אק"ג במנוחה - זאת בדיקה שאין לה ערך כשלעצמה, אלא רק כבסיס ("בייס ליין") שאפשר להשוות אליו בדיקות בעתיד. אבל הנתונים האלה בדרך כלל בכלל לא מגיעים לתיק האישי בקופה.

זה ממש כתב אישום נגד תעשייה משגשגת.

נכון, אני חשוב שזה מיותר ויש פה דברים שהם אפילו מזיקים.

אז מה מבין הבדיקות הנפוצות שעושים במכונים האלה אפשר להגדיר מזיקות?

צילום חזה - אין בו שום תועלת אבל יש בו קרינה; מבחן מאמץ, שעלול להוביל לרצף התערבויות מיותרות; בדיקת ממוגרפיה בגילים הלא מתאימים, כלומר לפני גיל 50 - זה לא מועיל כי יש המון תוצאות חיוביות מוטעות; צפיפות עצם בגיל מוקדם מדי מזיקה - ההמלצה המקובלת היא לבצע את הבדיקה מגיל 65, וישראל הכניסה אותה לסל מגיל 60, וזה מיותר כי ממילא אי אפשר לטפל בתרופה הקיימת יותר מחמש־שש שנים.

כששאלנו את משרד הבריאות מה הכנסות בתי החולים הממשלתיים ממכוני הסקרים הם לא ידעו להגיד, אבל ברור שמדובר במקור הכנסה לא מבוטל לארגוני בריאות שרובם בכלל ציבוריים.

זה ביזנס כמו כל ביזנס אחר: אלה הכנסות מעבר להכנסות הרגילות של בית החולים, זה משווק למעסיקים, לארגוני עובדים - כולל של עובדים במערכת הבריאות עצמה, לאנשים פרטיים, ואפילו יש הנחות דרך הביטוחים המשלימים.

אתה לא חושב שזה קצת עגום שדווקא ארגוני בריאות ציבוריים ומכובדים, כאלה שאמורים להבין טוב יותר מכולם את המשמעות הרפואית של בדיקות מיותרות, הם אלה שמקדמים ומשווקים את זה בכל הכוח?

אני חושב שמערכת הבריאות היתה צריכה להתעסק בבריאות ולא בדברים פופוליסטיים. יש פה גם היענות ללחצים של הציבור, ויש פה מרכיבים שקשורים לכך שבתי חולים וקופות חולים לא רווחיים וצריכים למצוא טריקים כדי לאזן את התקציב שלהם.

עד כדי טריקים שעלולים להזיק לציבור?

כן.

מצד שני, אפשר לטעון את הטענה ההפוכה: שמתקמצנים עלינו, ושכל התנועה הזאת שלכם שקוראת לבצע פחות בדיקות נובעת מאינטרסים של קופות החולים וחברות הביטוח.

זאת אכן אחת הביקורות שמפחידות את הקופות וזאת אחת הסיבות שהן לא יוצאות בקמפיין. הן חוששות שהציבור יחשוד שמנסים לחסוך על חשבון הבריאות שלו. הקבוצה שלנו היא קבוצת רופאים מגוונת - רובם רופאי משפחה, אבל גם פנימאים, אורתופדים, נפרולוג, ואף אחד מאתנו לא מחזיק בתפקיד ניהול כלכלי בקופות. אני שם פה את האמינות שלי: הסיבה שיצאנו לדרך היא באמת רפואית. לא קיבלנו הוראות מההנהלות.

אבל זה בכל זאת יחסוך לקופות כסף.

נכון שמכיוון שמערכת הבריאות הישראלית כולה גירעונית - אם אתה חוסך בבדיקות מיותרות, אתה יכול לתת שירות טוב יותר במקום אחר, אבל זאת בוודאי לא הנחיה מלמעלה. לא בושה לדבר על כסף כשאתה לא פוגע. גם כשיש לי כרופא שתי תרופות, גנרית ומקורית, אני לא מוצא סיבה לא לתת את הגנרית כדי שאפשר יהיה להשתמש בכסף למטרות טובות יותר.

מה אומרים בארה"ב?

בדיוק מזה התחיל כוח המשימה האמריקאי לרפואה מניעתית: לבדוק אם צריך לערוך בדיקה שנתית שבה אתה בא לרופא לתור כפול ועושה בבת אחת בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה, הדמיה ועוד. המסקנה של הקנדים והאמריקאים היתה שאין בזה צורך. שיש דברים מסוימים שכדאי לעשות, כמו בדיקת לחץ דם וכולסטרול, אבל יש הרבה דברים אחרים שלא נחוצים.

מה ההמלצה שלך?

לעשות רק מה שהוכח כמוריד תחלואה: כולסטרול, לחץ דם, ממוגרפיה בגילים מסוימים ודם סמוי בצואה.

אבל דם סמוי נמצא רק כשהמחלה כבר יחסית מתקדמת.

נכון שלא כל מקרי הסרטן באים לידי ביטוי בדם סמוי, ושהבדיקה לא יעילה אם מבצעים אותה פעם אחת, אבל המחקרים הרנדומליים המבוקרים הגדולים שנעשו על דם סמוי, מראים על ירידה בתמותה מסרטן המעי הגס בעקבות ביצוע הבדיקה הזו. כולל בישראל.

מה שכמובן מעלה את השאלה - מה לגבי קולונוסקופיה? כיום היא לא ניתנת כבדיקת סקר שגרתית אלא רק לאנשים שנחשבים בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי. אבל הקמפיינים שקוראים לאנשים להיבדק ומבקשים להפוך אותה לבדיקת סקר כללית מגיל 50 לא מפסיקים. מסבירים לנו שזאת הדרך היחידה למנוע סרטן המעי הגס לחלוטין.

יש לה חסרונות: קודם כל שלושה ימים של בזבוז - יום ההכנה שלפני הבדיקה שבו אף אחד לא עובד, יום הבדיקה והיום של המלווה שצריך לבוא אתך.

אז כדאי לעשות או לא?

עד היום לא נערך אף מחקר רנדומלי של קולונוסקופיה, אך הגיוני שהיא עוזרת. השאלה אם זה מביא יותר תועלת מעלות.

והתשובה?

כשלמישהו יש רקע משפחתי עם סרטן המעי הגס - מוצדק לבצע את הבדיקה כי התועלת עולה. בסיכון רגיל השאלה יותר קשה. בכל אופן למי שאינם בקבוצת סיכון, מומלץ לבצע את הבדיקה רק פעמיים בחיים - בגיל 55 ו–65. באוכלוסייה הרגילה הביטחון החלקי שנותן דם סמוי לעומת העובדה שזו בדיקה שלא כרוכה בסיכון - לא הכנה, לא מאמץ, ולא סיכון מהבדיקה עצמה - מכריעה.

מה גורם לאנשים שלא מוגדרים בסיכון להתעקש לעבור בדיקה כזאת?

יש פה הרבה משתנים תרבותיים ואישיותיים, שכוללים גם לחצים, פחדים, השכנה חלתה בסרטן ואף שאין בינינו קשר גנטי זה מלחיץ. יש המון מחקרים על קולונוסקופיה קצרה (סיגמואידוסקופיה, שבה נבדק רק חלקו הסופי של המעי הגס) יחד עם דם סמוי - ונמצא שזה יותר יעיל מבדיקת דם סמוי בלבד, אבל בארץ לא מבצעים את הבדיקה הזו, כי התגמול הכלכלי עליה נמוך יחסית.

המוטיב החוזר בביקורת שלכם על בדיקות שונות הוא שהן רק מובילות להתערבויות יתר, פחד וחרדה. האם הידיעה היא קללה? עדיף לא לדעת כלום?

אני לא חושב שהידיעה היא קללה אבל צריך לדעת מה רוצים לדעת, והתשובה היא שכדאי לדעת רק דברים שאפשר לטפל בהם ולשנות את מהלכם. אנחנו רוצים לקדם בדיקת סקר לנשאות של מוטציות בגנים BRCA1 ו–BRCA2, (שגורמות לסרטן שד ושחלה ונפוצות יותר בקרב נשים אשכנזיות). בנשים הנשאיות, אם עושים כריתת שחלות מניעתית לאחר סיום הילודה, מקטינים דרמטית את הסיכון להתפתחות סרטן השחלות ואת הסיכון לסרטן שד שרגיש לאסטרוגן. בנוסף, הנשים האלה נכנסות למעקב קבוע של MRI שדיים.

בעולם מושלם ונטול אילוצים תקציביים לא היית ממליץ לכל הנשים לעבור MRI שד באופן קבוע?

לא. כשעושים את הבדיקה הזאת לנשים שהן מראש בסיכון גבוה, כמו נשאיות של מוטציה 
ב–BRCA, הסיכוי שהממצא אמיתי גבוה יותר, אבל בנשים "רגילות" התוצאה שוב תהיה ביופסיות מיותרות.

ממה שאנחנו שומעים ממך עולה שלעולם הרפואה חסרים סטטיסטיקאים, אנשי ניהול סיכונים, בקרה וניהול מקצועי - לאו דווקא רפואי.

נכון, חסר ניהול שמבין רפואה אבל מבין דברים נוספים. המצב שבו כל רופא מושך למה שהוא ראה אתמול הוא לא נכון. כדי לקבל החלטות מושכלות צריך הוכחה טובה.

אנחנו מודים שאנחנו יוצאים מהשיחה הזאת מעט מבולבלים. מצד אחד, הטכנולוגיה מתקדמת ויש עוד ועוד בדיקות מתוחכמות. מצד שני, הבדיקות האלה עלולות לסבך אותנו ברצף של טיפולים מיותרים. מה צרכן בריאות נבון צריך לעשות עם המידע הזה?

הדבר הכי חשוב הוא אורח חיים בריא. זה הרבה יותר חשוב מבדיקות. הימנעות מעישון, פעילות גופנית ותזונה נכונה - בסדר הזה.

כמה פעילות גופנית?

ההמלצה היא לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית, והאמריקאים מדברים על 200 דקות - ולא בפעם אחת. הרצוי הוא ארבע־חמש פעמים בשבוע, אבל לא שבעה ימים. לפחות יום מנוחה אחד. בנוסף, מומלץ לבצע מעקב לחץ דם בבוגרים, בדיקת כולסטרול לפחות פעם אחת אחרי גיל 35, ולפי התוצאה תיקבע תכיפות המעקב.

מה לגבי כדורים להורדת רמת הכולסטרול, שרבים לוקחים?

כשהתוצאה מאוד לא תקינה אז כן. יש שיטת ניקוד שמשקללת כל מיני גורמי סיכון שעוזרת להחליט מתי לתת למטופל מסוים כדורים, אם כי יש גם ויכוח מהו הניקוד שממנו צריך להתחיל.

גם בעניין הזה יש אינטרסים כלכליים, לא? הרי ככל שהסף שנחשב "לא בריא" נמוך יותר - כך רושמים יותר תרופות ליותר אנשים.

נכון, כל הורדת סף, למשל של רמת הסוכר בדם (פעם אדם חולה בסוכרת הוגדר כך החל מרמה של 160 מ"ג וזה ירד בהדרגה עד שהגיע ל–126 מ"ג כיום), או כולסטרול שווה לחברות התרופות מיליארדים. אני מקבל את ההיגיון הרפואי שמאחורי ההורדות האלה, אבל צריך להביא בחשבון שההורדה המאוד גדולה של הניקוד לכולסטרול גורמת לכך שהרבה מאוד אנשים נחשפים לתרופה שיעילה למעטים.

בדיקות הריון?

חלקן מיותרות או קשות. למשל הבדיקות לגושה - יש מרפאות המציעות בדיקה כזאת. צריך שני גנים עם מוטציה (פגם) כדי ללקות במחלה פעילה. אבל 75% מאלה שיש להם שתי מוטציות - לא חולים. חלק מהאחרים חולים באופן קל, וגם החולים קשה מתפקדים. אבל עבור רופא, לשבת בייעוץ מול אשה שיש לה עובר עם שני גנים קלים ולהגיד לה "אני לא הייתי מפיל במקומך" - זאת החלטה לא קלה.

איך הרופאים מקבלים את הפעילות שלכם?

רוב הרופאים מבינים שבדיקות הן נחוצות אבל שהן גם יכולות להיות מיותרות, ושצריך יותר לחשוב לפני שעושים אותן. לא קראנו להגביל רופאים מהרשות לעשות בדיקות וטיפולים, אלא רק לתת להם כלים לקבל החלטה יותר נכונה.

למי אתם פונים בכלל? לרופאים או לציבור?

כרגע בעיקר לרופאים. בהמשך נפנה גם לציבור עם מסר חד יותר.

ואולי הבעיה היא שמתאימים בדיקות המוניות לכל האוכלוסייה. אולי התשובה היא רפואה מותאמת אישית ולא המונית.

נכון, חלק גדול מההמלצות שלנו כבר היום הן לבצע בדיקות לפי הסיפור המשפחתי או נסיבות אישיות. העולם הולך לרפואה מותאמת אישית, אם כי ההתקדמות אטית מכפי שאנשים מצפים.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#