הדברים הקטנים שהורגים אתכם בבתי החולים - Markerweek - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

הדברים הקטנים שהורגים אתכם בבתי החולים

פרופ' בועז רונן - מיישם שיטות ניהול להשבחת ערך בחברות היי-טק וחברות תעשייתיות, ומתמחה במערכת הבריאות - טוען שהדרך לפתור את העומס בבתי החולים מתחילה בטיפול בבזבוזים: "חצי מזמן העבודה של עובד ממוצע הן שעות זבל"

47תגובות

בועז רונן, ספר על עצמך.

אני בן 68, נשוי, יש לי שתי בנות ושני נכדים חמודים, ואני נהנה ממה שאני עושה. מצד אחד אני באקדמיה, ומצד שני יש לי יכולת ליישם את הדברים בשטח, ואני נהנה מהשילוב הזה של להיות בסביבה אקדמית, ללמד, לעסוק במחקר, לכתוב ספרים וליישם את הדברים בשטח. התורה שלי אומרת שאפשר לעשות יותר, אפילו הרבה יותר, עם אותם משאבים.

אייל טואג

זה רעיון שלא הרבה אנשים במערכת הבריאות יאהבו לשמוע. התחושה הרווחת, שמתבססת על נתונים מוצקים, היא שחסר הרבה מאוד כסף במערכת ושתוספת משאבים היא תנאי הכרחי לשיפור המצב בבתי החולים. אז איך אפשר לשפר את המצב עם המשאבים הקיימים?

קודם כל אפשר. האלמנט הראשון הוא במה להתמקד. בבתי החולים כל המחלקות "יורות" אחת על השנייה, וזה ארגון מסובך ביותר, כי המחלקות אינן סתם יחידות בודדות אלא קשורות זו בזו. מה שמנסים לעשות בדרך כלל הוא לפתור את הבעיה הזאת באמצעות מערכות מידע יקרות ומתוחכמות. אבל מערכות המידע, מתוחכמות ככל שיהיו, לא פותרות דבר. הן לא יכולות להחליף ניהול. גם השיטה הקבועה של לחלק את בית החולים למחלקות נפרדות ולטפל בכל מחלקה בנפרד לא עובדת - כשיש בבית חולים 60–70 מחלקות, איך אפשר לקבל תשומת לב ניהולית לכל ה-60?

אז מה כן עובד?

המודל שלי לשיפור הניהול בבית החולים אומר להתמקד בחמישה מקומות, שהם הבעייתיים והמסובכים ביותר. המקום הראשון הוא המפגש בין חדר המיון למחלקות הפנימיות. מי שהולך לטפל בעומסים של המיון ורואה את המיון כיחידה נפרדת עושה טעות. טיפול במיון לבדו לא יצליח אם לא מטפלים במחלקות הפנימיות שהמיון מזרים אליהן חולים. במקום השני אני בודק את מה שאנשים אומרים כנקודת תורפה. בבתי חולים בישראל כולם הצביעו על הטיפול הנמרץ כנקודת חולשה. ויש כמובן את חדרי הניתוח, שבהם הכי קל לטפל.

הכי קל? הרי חדרי הניתוח הם האופרציה הכי מסובכת שאפשר להעלות על הדעת. איך מייעלים אותם?

קודם כל מטפלים בבזבוזים - כל הפעולות שעושים ולא תורמות כלום לא לתהליך, לא למוצר ולא ללקוח. מתברר, ולא רק בבתי חולים, שבערך 50% משעות העבודה של עובד ממוצע הן שעות זבל בגלל טעויות, חוסר תיאום, ביצוע חוזר וכו'. גילינו את זה עוד כשערכנו את הפיילוט הראשון, בבית החולים אסותא, לפני 15 שנה.

מה הכוונה בזמן עבודה מבוזבז?

למשל, כשהמנתחים והמרדימים יושבים וכולם מחכים למנקה שינקה את חדר הניתוח. זו בעיה שאפשר לפתור תוך 3 דקות. בזבוז זמן נוסף שגילינו: מטופלים שהגיעו לניתוח עם אוגדן מסמכים חסר, כלומר לא השלימו את כל הבדיקות, הטפסים והפרוצדורות הנדרשות לפני הניתוח, ואז הם נשלחים להשלמות. התברר לנו שחלק מהניתוחים פשוט נדחו כי בדקה ה-90 גילו שחסר מסמך בתיק, ואז חדר הניתוח והמרדימים עומדים בטלים שעה שלמה. או בעיות תחזוקה: למשל, איש התחזוקה מגיע בבוקר, מדליק את האור ונורה נשרפת - זה יכול לגרום לעיכוב של חצי שעה בהפעלת חדר הניתוח. כל אלה מצטברים ל-50% זמן חדר ניתוח מבוזבז.

אז איך מטפלים בזה?

חגי פריד

כל הרעיון זה לא ללכת ולחפף את הניתוח או הבדיקה כדי לקצר זמנים, אלא להוריד את זמני הבזבוזים האלה. אפשר לעשות את זה די בקלות: העיקרון שמנחה הוא כלל ה-20–80 (כלל פארטו) - 20% מהגורמים אחראים ל-80% מהתוצאות. 20% מהניתוחים הם 80% מהזמן ו-20% מהכשלים גורמים ל-80% מהבזבוזים. לכן כדאי להתמקד ולטפל רק בשלוש־ארבע סיבות שאחראיות ל-80% מהבזבוז. למשל הבדיקות. בניתוחים אלקטיביים (לא דחופים) שנקבעים מראש, אפשר לשבת עם המרדים שבוע לפני הניתוח ולעבור על כל הבדיקות הדרושות. ברגע שעשינו את זה, שיעור ביטולי הניתוחים בשל אוגדן חסר ירד ל-0.2%. או למשל, הנושא של התחזוקה: ישבנו עם אנשי התחזוקה ומנהל בית חולים, אמרנו להם ש-8% מהזמן המבוזבז נובע מבעיות תחזוקה, ושאלנו מה הם מציעים לעשות כדי לשפר את המצב. הם אמרו: תנו לנו ביפרים, ושתהיה עדיפות לחדרי הניתוח, כך שאם יש קריאה לחדר ניתוח - זו תהיה העדיפות הראשונה. אחד מאנשי התחזוקה שאל את מנכ"ל אסותא דאז, יאיר שפירא, "אם אני מתקן לך עכשיו את המזגן בחדר ומקבל בביפר הודעה שצריך להגיע לחדר הניתוח - מה אני עושה?". שפירא אמר לו חד־משמעית: "עוזב את המזגן והולך לחדר הניתוח".

עוד דוגמה: הניתוח הראשון מתחיל ב-6:00 בבוקר, אבל הטכנאי בא מאוחר יותר. אז הוחלט שבכל יום יבוא אחד הטכנאים ב-5:00 וידליק את כל המכשירים, כדי שאם יש תקלה יהיה מספיק זמן לתקן אותה. אחרי כמה פעולות פשוטות כאלה, תוך כמה חודשים זמן הבזבוזים ירד מ-50% לפחות מ-40%. זה אומר שהזמן האפקטיבי עלה ל-60%, כלומר תוספת של 20% תפוקות עם אותו כוח אדם. ואין ארגון שאין לו עשרות אחוזים של זמן זבל.

קורה שאתם נתקלים בבעיות מצד ועדי עובדים, שמתנגדים לפעולות כאלה של התייעלות או מערימים קשיים?

באף מקום שבו היינו, והיינו במקומות עם ועדים אגרסיביים כמו בבתי הזיקוק לנפט, בשום בית חולים ועדי העובדים לא הפריעו. זו אגדה. ועד העובדים רוצה לשמור על מקומות העבודה ובתנאים טובים יותר. אם מבהירים להם שאנחנו רוצים להתייעל בלי לפטר, ההתנגדות נעלמת. אנחנו מסבירים להם שהם לא יעבדו יותר קשה, אלא יותר חכם. זה גם אינטרס של העובדים. הם אומרים לי: מה אתה חושב, שנעים לי לסדר את כל חדר הניתוח לניתוח מסוים ואז מתברר שהמטופל לא עשה את כל הבדיקות ואני צריך להתחיל מחדש לניתוח הבא? אז העובדים הם לא הבעיה, ועדי העובדים הם לא הבעיה. הבעיה היחידה היא איך לרתום מנהלים לתהליך, וגודל ההצלחה הוא לפי כמה המנהלים תרמו.

עד כמה חדר הניתוח דומה למבנים ארגוניים אחרים שיצא לך לייעץ לגביהם?

חדר ניתוח הוא המערך הכי מסובך שראיתי בחיים: כל סוג של ניתוח שונה מהאחר, לפעמים גם לכל מנתח יש שיטה שלו וכלים שלו, עוסקים פה בחיי אדם, יש שיתוף פעולה בין אחיות, מנתחים ומרדימים, נדרש כושר אלתור כשמשהו מסתבך. זה תהליך מורכב, וזה בית חרושת. השיטות שלנו מובנות: לעבוד עם אוגדן מלא, לעשות פארטו (כלל ה-80–20) של התקלות וזמני הזבל, ולשחרר צווארי הבקבוק.

מה זיהית כצוואר הבקבוק העיקרי בחדרי הניתוח ובמחלקות הפנימיות? האם חסרים חדרי ניתוח? חדרי התאוששות? מרדימים?

בכל העולם צוואר הבקבוק הגדול ביותר בחדרי הניתוח הוא המרדימים. במחלקות פנימיות הרופא הפנימאי הוא צוואר הבקבוק.

אז איך אפשר לפתור בעיה כזאת בטווח הקצר? הרי לוקח שנים להכשיר רופאים.

הרופא הפנימאי, למשל, עושה הרבה דברים שרופא לא חייב לעשות, כמו לקיחת דם. בגלל זה הוא לא כותב מכתבי שחרור בזמן, שחרור החולים בפנימיות מתעכב, וכתוצאה מכך גם המיון סתום. מתברר שכדי להיות מומחה ברפואה פנימית צריך ללמוד 12 שנה, אבל כדי להיות לוקח דם צריך לעבור קורס של חודש והתנסות מעשית של כמה שבועות. אמרנו להם: קחו אנשים שבין כה וכה נמצאים בבית החולים, שיבואו שעה מוקדם יותר, ייקחו דם, ויוכלו להביא הביתה בסוף החודש עוד 2,000 שקל. פעולה אחרת ומצוינת שמשרד הבריאות עושה בימים אלה היא הכשרה של עוזרי רופא. כשערכנו רפורמה בבתי המשפט, אחת המסקנות היתה לתת עוזר משפטי לכל שופט. כיום יש 600 עוזרים משפטיים, שעושים 30%–40% מעבודת השופט. הם לא מבינים איך הסתדרו בלי העוזרים. אותו דבר יכול לקרות בבתי חולים: יש כוח אדם נפלא שכבר קיים וישמח לקחת חלק מהנטל. פראמדיקים, אחיות. למה שאחות, למשל, לא תהיה רשאית לאשר צילום ליד שבורה? כי היא תטעה ב-5% מהמקרים? גם רופאים טועים. יש אפשרות לקחת כוח אדם בעלות נמוכה יותר, שעבורו זו התקדמות מקצועית, ולשחרר את צוואר הבקבוק. וזה כמובן WIN־WIN גם לרופא.

אוליבייה פיטוסי

מה שאתה מציע למעשה הוא שינוי גבולות הסמכות של המקצוע.

נכון מאוד, והאחיות מוכנות לקחת על עצמן אחריות נוספת, כי זה מעשיר את התפקיד שלהן. בכל בתי החולים שבהם הורדנו סמכויות מהרופאים והעברנו לאחיות, זה היה בהסכמה של שני הצדדים.

אחת ההכרזות הראשונות של סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן, עם כניסתו לתפקיד היתה שהוא יטפל בנושא העומס בחדרי המיון: "הנושא הראשון שצריך לעשות הוא טיפול בחדרי מיון", הוא אמר, "העומס שם נורא ואיום, ואם נצליח להקל את העומס, ההמשך יהיה קל יותר". מטרה ראויה, אבל איך עושים את זה?

כמו שאמרתי, הבעיה העיקרית היא הסנכרון או חוסר הסנכרון בין המיון לבין הפנימיות. למשל, השיא של ההעברות מהמיון לפנימיות הוא ב-11:00 בבוקר, ואילו השיא של השחרורים מהפנימיות הוא בין 16:00 ל-17:00. עד שלא ייקחו את שתי העקומות האלה ויאחדו אותן - תהיה בעיה. עשינו פיילוט בשתי מחלקות בוולפסון. יש שם 40 חולים בכל מחלקה פנימית. אמרנו להם: כל מחלקה חייבת לשחרר שלושה אנשים עד 11:00. אם מכפילים את זה בשש מחלקות, זה נותן לחדר המיון 18 מיטות פנויות בפנימיות עד 11:00, ומוריד את כל הלחץ במיון. באיכילוב זה עשר מחלקות, כלומר 30 מיטות פנויות.

למה מלכתחילה משחררים חולים כל כך מאוחר?

כי זה נוח יותר. למחלקה פנימית יותר נוח לשחרר בסוף היום, כי בבוקר הם עסוקים בדברים אחרים. בבילינסון יש שלט שאומר: שחרור חולים אחרי 15:00 בלבד. זה אבסורד. הבעיה היא שזו אופטימיזציה מקומית (של המחלקה) שפוגעת בגלובלית (של בית החולים). וקשה לעבור למחשבה גלובלית. מנהל המחלקה הוא מלך במחלקה. עוד לפני ההסתכלות על התייעלות ותפוקות, אני מסתכל קודם כל על שלום החולה. חולה בפנימית חשוף לזיהומים נרכשים. יותר מ-20% מהחולים יוצאים מבית החולים עם זיהום שחטפו בבית החולים. אני רוצה לקצר את זמן האשפוז כדי לקצר את הזמן הלא אפקטיבי.

התיאוריה הזאת נשמעת הגיונית מאוד, אבל דו"חות השוואתיים של OECD מוכיחים שכבר כיום משך האשפוז בישראל הוא מהקצרים במערב (4.3 ימים לעומת 6.6 בממוצע ב-OECD), ממש שיטת "המיטה החמה".

אז מה? אני מדבר עניינית. קרוב משפחה שלי היה מאושפז בבית חולים גדול במרכז, חטף זיהום וקיבל עירוי בווריד במשך שלושה חודשים, ואז החליטו שאפשר לשחרר אותו בתנאי שישתילו לו שאנט (צינורית). הוא חיכה לזה שבועיים בבית החולים שבמהלכם תפס מיטה יקרה. ראינו שאנשים מחכים יומיים באשפוז לבדיקת מעבדה או ל–MRI. את הזמנים האלה אני קודם כל רוצה להוריד בשביל הבריאות של האנשים.

ובכל זאת, איך אפשר להתעלם מדו"חות OECD שמראים שהמערכת הישראלית פועלת בתת־ספיקה, שמתבטאת בין השאר, בדירוג מהגרועים במערב מבחינת משך האשפוז, מספר המיטות לנפש, שיעורי התפוסה המטורפים בבתי החולים (94%) ועוד?

תומר אפלבאום

אני דווקא למדתי שבנצ'מארק הוא לא תמיד דבר טוב. אתן לכם דוגמה. הייתי בארגון תפעולי מהגדולים בישראל, הלכתי למנכ"ל ואמרתי לו - יש לך שלוש בעיות: תמחור, מדדי ביצוע ובעיה תפעולית. בתגובה שלף המנכ"ל מהמגירה דו"ח שמראה ש"אנחנו בעשירון העליון בתחום שלנו". תוך שלושה חודשים, רק על ידי שחרור של צוואר הבקבוק, הצליח הארגון להגדיל את הרווח ב-27 מיליון דולר. מוסר ההשכל הוא שאם הבנצ'מארק מראה שאתה טוב אתה לא מתאמץ, ואם הוא גרוע - אתה מתחיל להסביר. אמנם ב-OECD משך האשפוז הממוצע הוא שמונה ימים ואצלנו רק ארבעה, אבל המערכות שונות זו מזו. אז זה מספק איזשהו רפרנס, אבל הרבה פעמים הבנצ'מארק דווקא מונע התייעלות. כלל הזהב הוא תתחרה לפי עצמך. גם ארגונים מצוינים יכולים להשתפר.

אז לשיטתך לא צריך להגדיל את תקציב הבריאות, למרות הגירעונות והבעיות שכולנו מכירים?

אני לא נגד הגדלת התקציב, אבל צריך להבין שזה יפתור רק חלק קטן מהבעיות. שיקציבו סכומים לעשות כאלה פרויקטים של ייעול, יש המון גופים שיודעים איך לעשות את זה. אם משקיעים כסף - האפקטיביות תהיה גדולה רק אם הניהול יהיה טוב יותר.

אוקיי, נזרום אתך. אז בישראל אנחנו במצב שבו מצד אחד יש עומס נוראי על המיון והמחלקות הפנימיות, ומצד שני במחלקה אדם שוכב ומחכה יומיים לבדיקה פשוטה. איך דבר כזה קורה?

זה קורה בגלל חוסר סנכרון וחוסר מעקב. כשאתה מתאשפז ואומרים לך אילו בדיקות ופרוצדורות צריך לעבור - מי עוקב אחריך? בחלק מהדברים הרופא, בחלק אחר האחות, המזכירה. אם יש שלושה אנשים שעוקבים - זה כאילו שאף אחד לא עוקב.

עופר וקנין

מה אפשר לעשות כדי לפתור את הבעיה הזאת?

בוולפסון הגדרנו מקצוע חדש: משל"ט, מרכז שליטה, כמו שיש היום בכל מוסך. לקחנו מזכירות רפואיות והכשרנו אותן לבצע מעקב, ופתאום העסק מקבל פרצוף. במחלקות שהשתתפו בפיילוט משך האשפוז התקצר בממוצע בחצי יום, וגם שיחררו יותר חולים עד 11:00 או 12:00.

אתה מדבר המון על חשיבות הניהול כדי להניע תהליכים של התייעלות. אבל במערכת הבריאות המנהלים הבכירים - מנהלי המחלקות ובתי החולים - מקבלים מינוי לכל החיים, לעשרות שנים. קשה מאוד להזיז אותם מתפקידם.

אני חושב שזה לא טוב, כי תפקיד של מנהל זה תפקיד קשה ושוחק ביותר, ומינוי לכל החיים מפריע לקידום של אנשים, לחדשנות, אין כמעט תקדימים לזה. באקדמיה דקאנים נבחרים לחמש שנים ועוד שנתיים. בבתי משפט הנשיאים היו מתמנים לכל החיים, והיום זה לשבע שנים. המהפכה בבתי המשפט עברה יפה מאוד, וצריך לעשות מהפכה דומה גם בבתי חולים. אני לא יודע מה המספר האופטימלי, שבע או עשר שנים, ימצאו את זה, ואפשר בהדרגה, אבל כמי שהתעסק כל חייו בניהול - המצב הנוכחי לא טוב. עם זאת, אף שהם ממונים לכל החיים אפשר לחלק אותם: למיעוטם לא אכפת, אבל רובם רוצים לשנות ולעשות יותר טוב.

בוא נדבר על רפואה פרטית. אתה מכיר עוד ענף שבו העובדים עוזבים את מקום העבודה הציבורי אחר הצהריים ועוברים לעבוד אצל המתחרים הפרטיים, כמו שקורה במערכת הבריאות?

זה מצב נתון שנבנה במשך עשרות שנים, וצריך להסתכל קדימה ולראות איך בעוד עשר שנים נגיע למצב יותר טוב. זה צריך להיות שינוי הדרגתי על ידי זה שתהיה רפואה פרטית בתוך הרפואה הציבורית. אם בתי החולים הציבוריים ייקחו אליהם את כל המשאבים, הם ימצו אותם הרבה יותר טוב, וזה יהיה WIN־WIN. אבל צריך לבנות את זה בצורה יותר חכמה מאשר בירושלים. הטראומה היא מהדסה, כי לקחו רעיון טוב ומיסמסו אותו.

שר"פ זה נושא שכבר נוסה, ולא בהצלחה בלשון המעטה. הוא מגדיל את האי־שוויון, את האפליה ואת ההוצאה הפרטית לבריאות. למה אתה לא מציע מודל של ססיות (שכר פר ניתוח) או פולטיימרים (תשלום ציבורי לרופאים שנשארים בבית החולים אחר הצהריים ומטפלים בחולים ציבוריים), כמו שהמליצה ועדת גרמן?

אני לא פוסל את זה. כל מה שמשאיר את הרופא בבית החולים הוא פתרון טוב.

אילו עצות נוספות אתה יכול לתת לליצמן כדי להגיע לטיפול שורש בעומס בחדרי המיון?

קודם כל, שכל בית חולים יגיש לו תוכנית להגדלת תפוקות וקיצור זמני תגובה עם המשאבים הקיימים או בתוספת קטנה של משאבים - מיליונים ולא מאות מיליונים. בנוסף, עליו להבין שהוא לא יוכל לפתור את הבעיה בחדרי המיון אם לא יטפל בפריפריה של המיון - בייחוד במחלקות הפנימיות, כי בלי הסנכרון שום דבר לא יעבוד. כמו כן, יש צורך אמיתי בהרבה יותר מומחים ברפואה דחופה, אין מספיק מהם. במיון חייב להיות מומחה לרפואה דחופה או פנימית 24/7. בכלל, הייתי מצפה שבמיון יישבו הרופאים הכי טובים - שכל אחד מהמומחים יעשה תורנות מיון אחת לתקופה (בהולנד, למשל, רופאים מומחים עושים תורנות מיון אחת לשנה). האבחון יהיה טוב יותר, הם לא יכסת"חו כמו הזוטרים, יהיו פחות אשפוזים מיותרים, אבחנות יותר טובות, פחות ימי אשפוז. בנוסף, שישקיע יותר בכוחות פארא־רפואיים שיורידו את העומס על כוחות המקצועיים. באמת שאפשר לעשות הרבה יותר במשאבים הקיימים.

בעולם יודעים לנהל את האופרציה הכל כך מורכבת הזאת טוב יותר?

המחלות של מערכות בריאות הן אותן מחלות בכל העולם. תשמעו סיפור: קרובת משפחה שלי אושפזה ונכנסה לניתוח בבית החולים היוקרתי הר סיני במנהטן. שאלו אותה כמה כסף מזומן יש לה, וכשהיא ענתה שיותר מ-100 דולר, אמרו לה: "אוי לא. אם זה עד 100 דולר את יכולה לאפסן את זה כאן בלוקר, אבל מעל 100 צריך לקרוא לאיש ביטחון ולמלא טפסים של שמירת הכסף. וכך, המנתח, המרדים, האחות, המנקה, כולם יחד עם הקרובה שלי - כולם חיכו שעה ורבע עד שיבוא איש הביטחון. וזה הר סיני הגדול.

אז אנחנו באמת יכולים להיות גאים במערכת שלנו?

בסופו של דבר, מערכת הבריאות שלנו טובה מאוד, גם אם היא עושה טעויות, ואני אומר את זה כמי שראה מערכות בריאות בכל העולם. יש לי חברים בהולנד שמחכים שלושה שבועות לרופא משפחה, חודשיים לרופא מקצועי. אז הם פשוט עוברים את הגבול ונוסעים לבלגיה. בכנס שהשתתפתי בו במיאמי אחת הבחורות מוונצואלה נקעה את הברך והלכה למיון. עברו שמונה שעות עד שניגש אליה אורתופד. הבחורה הרימה טלפון לרופא שלה בוונצואלה, והוא אמר לה קחי את המטוס הראשון וטוסי חזרה, כי שם היא תקבל טיפול טוב יותר.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#