תרופה או מחלה? |

מי ירוויח ומי יפסיד מהפעלת שר"פ בביה"ח הציבוריים

ועדת גרמן עוררה מחדש את הדיון אם לאשר או לאסור את פעילות הרפואה הפרטית בבית החולים הציבוריים ■ Markerweek וחברת הייעוץ TASC ממפים את המרוויחים והמפסידים הגדולים אם הוועדה תמליץ על התרת המהלך, ומשרטטים תרחישים ליום שאחרי

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
רוני לינדר

כ ולם מדברים על השר"פ. מאז שהחלה ועדת גרמן את דיוניה, נמצאת מערכת הבריאות בתזזית סביב נושא אחד: השר"פ. או בפירוט: האפשרות שהוועדה תמליץ על אישור לבחירת רופא בתשלום בבתי החולים הציבוריים, כלומר רפואה פרטית בין כותלי בתי החולים הציבוריים.

על דבר אחד נראה שאין ויכוח - השר"פ יגדיל במידה רבה את ההוצאה הלאומית על בריאות ואת מספר הפרוצדורות הפרטיות, מה שישנה את מאזן הכוחות הקיים במערכת. הכסף החדש והרב במערכת יחזק כמה שחקנים במיוחד, ובאותה נשימה יפגע בשחקנים אחרים, וכולם ייאלצו להסתגל למצב חדש. ניתוח משותף של חברת הייעוץ TASC 
ו-Markerweek ממפה את המרוויחים והמפסידים מהשר"פ, ומשרטט תרחישים ליום שאחרי הרפורמה.

המרוויחים הגדולים: 
הרופאים הכירורגים והבכירים

המרוויחים הגדולים מהשינוי יהיו הרופאים הבכירים, בדגש על הכירורגים. "יש לומר דברים כהווייתם: חלק מרכזי, שלא לומר העיקר, בפיתוח רעיון השר"פ הוא הרצון לאפשר הכנסות גדולות יותר לרופאים", כתב היועץ המשפטי לממשלה 
ב-2002, אליקים רובינשטיין.

כבר כיום הכירורגים, ובעיקר הבכירים ה"כוכבים" שבהם, הם בעלי יכולת ההשתכרות הגבוהה ביותר בקרב הרופאים ויכולים לנהל פרקטיקה פרטית משגשגת לצד משרתם הציבורית. מרגע אישור השר"פ ייהפכו הרופאים האלה למבוקשים עוד יותר, וסביר שנהיה עדים לתופעות הדומות ל"טאלנטים" של עולם התקשורת, שבהן בתי חולים יתחרו זה בזה על שירותיהם כדי למשוך חולים.

התשלום למנתח בבתי החולים הציבוריים עבור כל ניתוח יהיה נמוך מעט מהתעריף כיום, בשל התחרות ומגבלות בית החולים הציבורי, אך מאגר הלקוחות הפוטנציאליים והביקוש לניתוחים ינסוק, וידחוף מעלה את מספר הניתוחים ואת שכרם הכולל של הרופאים. בנוסף, רופאים רבים מביעים שוב ושוב את רצונם להישאר אחר הצהריים בבית החולים "שלהם", כדי להישאר קרוב לחולים שלהם ולהימנע מהנסיעה ממקום אחד לשני.

צילום: אמיל סלמן

כתבות נוספות באתר TheMarker:

גם הגברים רוצים "משרת אם" - לבוא ב-8 בבוקר ולצאת הביתה ב-15

"ישראל גזענית; בממשלה, בתקשורת, בפרקליטות ובכלכלה - הרוב אשכנזים"

מנגד, רופאים רבים, כמו פנימאים ורופאי הטיפול הנמרץ, ייהנו רק במעט מהאפשרות לבחירת רופא, או שאף לא ייהנו כלל מהשינוי. הפער הזה עלול ליצור מרמור בקרב רופאים, שבטווח ארוך יותר אולי יגרור מחסור ברופאים בתחומים מסוימים. בהיבט הכלכלי, הפער בין הרופאים עשוי לגרור דרישה גוברת של רופאים להעלאת שכרם, דבר שיעלה גם הוא את ההוצאה הלאומית לבריאות.

דבר נוסף שעלול לקרות הוא היעלמותן או לפחות התמעטותן של הקליניקות הפרטיות. השר"פ מעניק יתרון ניכר לרופא בכך שהוא מספק לו, על חשבון בית החולים, תשתית וכוח אדם עבור הפעילות הפרטית, וחוסך לו את ההשקעה בניהול הקליניקה הפרטית.

בתי החולים הציבוריים הגדולים

השר"פ הוא חלומם הרטוב של מנהלי איכילוב, שיבא, רמב"ם ושאר בתי החולים הגדולים. אם יאושר השירות הפרטי הכנסותיהם עשויות לצמוח, הם יוכלו לנצל את התשתיות וכוח האדם לאורך כל שעות היממה מכיוון שרבים מהרופאים הבכירים ישארו בבית החולים גם בשעות אחר הצהריים, ולא יעברו לרעות בשדות זרים כמו אסותא והרצליה מדיקל סנטר, וגם הכשרת המתמחים בידי הרופאים הבכירים תשתבח עקב כך.

צילום: גטי אימג`ס

עם זאת, השר"פ יזמן לא מעט אתגרים לא פשוטים מבחינת בתי החולים. ראשית, ברגע שניתן יהיה לבחור רופא פרטי בתוך בית חולים ציבורי, בתי החולים, בעיקר אלה הסמוכים זה לזה, יצטרכו להתחרות ביניהם על מטופלים. לפיכך סביר שיתחיל מאבק שיווקי שבו כל בית חולים מונה את יתרונותיו היחסיים על כל במה אפשרית, ועוד יותר מכך - משווק את הרופאים הכוכבים שלו. התחרות על הרופאים הבכירים תגביה מן הסתם עוד יותר את שכרם.

פועל יוצא אחר של התחרות עשוי להיות הורדה של תעריפי הניתוחים, מה שעשוי דווקא לרסן את העלייה הדרמטית בהוצאה הלאומית לבריאות. בנוסף, יידרשו בתי החולים להתמודד עם אתגר התפעול של השר"פ. "בתי החולים יידרשו להקים מערכת פרטית חדשה לחלוטין, לרבות הקמת שירותים חדשים, יצירת נוהלים ושיטות עבודה, גיוס כוח אדם מתאים, בניית תמחור מתאים והקמת המעטפת המינהלית והלוגיסטית. יתר על כן, יידרש ניהול של שתי מערכות מקבילות, ציבורית ופרטית, תוך שימוש במשאבים משותפים ושימור השוויון ביניהן", אומר עודד וול, יועץ בכיר ב-TASC. אם תתקבל המלצה של כמה גורמים להפרדה פיסית מלאה בין פעילות השר"פ לפעילות הציבורית, תידרש הקמה של מחלקות חדשות ותוספת מיטות - הליך מסובך וממושך.

המפסידים הגדולים: 
בתי חולים קטנים ופריפריאליים

השר"פ, אם יוחלט עליו באופן גורף, הוא חדשות רעות לבתי החולים הקטנים שסמוכים לבתי החולים הגדולים והמובילים במרכז - וולפסון למשל - משתי סיבות: הרופאים הבכירים יעדיפו לעבור לבית חולים שיכול להציע שר"פ בסדר גודל רחב, וכך גם רבים מהמטופלים, שיקבלו חופש בחירה. כתוצאה מכך, ייפגעו הכנסות בתי החולים הקטנים ויהיה להם קשה להפעיל שר"פ המבוסס על רופאים בעלי שם. בתי החולים בפריפריה צפויים להיפגע מאותן סיבות: רופאים יעדיפו לעבוד במרכז, וכך גם החולים.

ריקון בתי החולים הקטנים והפריפריאליים מהרופאים המצטיינים וממטופלים הוא תסריט מפחיד ומסוכן למערכת הבריאות כולה, הן מבחינת הפגיעה בשוויון והשירות לתושבי הפריפריה, והן מבחינתה של רמת הרפואה בישראל. זו בדיוק הסיבה שסגן שר הבריאות לשעבר, יעקב ליצמן, הציע להפעיל שר"פ בפריפריה בלבד. הוא סבר כי כך יינתן יתרון יחסי לבתי החולים החלשים והעניים ביותר על פני בתי החולים המבוססים. ואולם הרעיון נתקל בהתנגדות מצדו של משרד האוצר, שחשש כי בכך ייפתח פתח לשר"פ בכלל בתי החולים.

בתי חולים פרטיים, 
ובעיקר אסותא

בתי החולים הפרטיים יהיו המפסידים הגדולים ביותר מכניסת השר"פ לבתי החולים הציבוריים. בתי החולים הפרטיים - ובעיקר אסותא, המחזיק בכ-70% מרישיונות חדרי הניתוח הפרטיים - נהנים כיום מבלעדיות על שוק הניתוחים הפרטיים. מרגע שיאושר השר"פ ייגררו אסותא ושאר בתי החולים הפרטיים לתחרות עזה מול בתי החולים באזור המרכז, ואף עלולים לאבד לקוחות שבאים אליהם במיוחד מהפריפריה, שיקבלו מענה בשר"פ של בתי החולים הציבוריים בסביבתם.

בתי החולים הציבוריים נהנים מיתרונות שיודגשו מול הפרטיים: רופאים תורנים זמינים בכל תחום התמחות, הימצאות המנתח בשעות היום בבית החולים ועוד. בנוסף, יהיה עליהם להיאבק על הרופאים הבכירים שיורשו להעניק שירות פרטי בבתי החולים הציבוריים ויהפכו עד מהרה ל"מוצר" המבוקש בשוק.

ואולם גם לבתי החולים הפרטיים יש יתרון תחרותי - הם אינם מוגבלים בהטבות למטופלים, בניגוד למערכת הציבורית שכבולה לרגולציה קפדנית: "יתרונם היחסי של בתי החולים הפרטיים במציאות החדשה יהיה בהצעת הערך העשירה שביכולתם לספק, כגון תנאי אשפוז מעולים, חדרים פרטיים ברמה של בית מלון, לרבות שירותי הסעדה ופעילות בידור ופנאי, שירותי מותרות נלווים כגון טיפול פסיכולוגי, אחות צמודה וטיפולים אסתטיים, ליווי צמוד של איש מקצוע לאורך כל הטיפול ‏(כפי שנעשה עם תיירים רפואיים‏) הכולל טיפול במינהלה, בתביעות הביטוח וכדומה.

שרת הבריאות, יעל גרמןצילום: אוליבייה פיטוסי

כדי להתמודד עם בריחת הרופאים, יהיה על בתי החולים הפרטיים להציג הצעות אטרקטיביות יותר לרופאים כמו האפשרות לגבות תעריפים גבוהים יותר ‏(בעוד שסביר כי הרגולטור יגביל את שכר הרופאים בשר"פ‏), אי הגבלה על שעות הפעילות ומספר המטופלים ‏(במסגרת השר"פ יחולו מגבלות כאלה‏), סיוע בבניית ה"מותג" כחלק מהמערך השיווקי של בית החולים ומתן שירותים שיקלו על עבודת הרופא, כמו שירותי מינהלה ומזכירות.

קופות החולים

קופות החולים הן המפסידות הבאות בתור. אין זה פלא שכל ראשי קופות החולים התייצבו מול הוועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית והצהירו על התנגדותם לשר"פ, שכן הפעלתו תגרום לזעזוע קשה עד כדי סכנה לאובדן שליטה של ממש בקופות. עבור קופת החולים מכבי הפגיעה תהיה קשה במיוחד, מכיוון שהיא גם הבעלים של אסותא, שייפגע משמעותית מהכנסת התחרות לשוק הניתוחים הפרטיים.

ראשית, הקופות יאבדו שליטה על ההוצאות. כיום קופות החולים משקיעות מאמץ רב להעביר כמה שיותר שירותים רפואיים מבתי החולים אליהן בקהילה, כדי לחסוך כסף ולמנוע טיפולים ואשפוזים מיותרים. מבחינתן, מרגע שמבוטח מגיע לבית החולים, יכולת השליטה שלהן על ההוצאות כמעט נעלמת והן תלויות לחלוטין בהחלטות בית החולים ובמדיניותו.

השפעה מסוכנת נוספת מבחינת קופות החולים היא בריחה של רופאים שכיום עובדים בבקרים בבתי החולים הציבוריים ועוברים אל הקופות אחר הצהריים - אל השר"פ. "השר"פ יאתגר יחסי עבודה אלה משתי סיבות", אומר אילן שחורי, מנכ"ל TASC. "ראשית, גידול ברפואה הפרטית יגרור עליית שכר כללית ברפואה, ובהתאמה גם קופות החולים יידרשו לשלם יותר לרופאים. שנית, רופאים המשלבים כיום בין עבודה בבתי החולים הציבוריים לעבודה בקופות החולים עשויים לוותר על קופות החולים לטובת השר"פ והמשכורת הגבוהה בו. כתוצאה מכך, יגבר הקושי של קופות החולים לשמר ולגייס כוח אדם איכותי".

כיצד יוכלו הקופות להתמודד עם המצב החדש? אנשי TASC אומרים כי "הקופות יידרשו לפעול מול המבוטחים ומול הרגולטור כדי להקים חסמים ולבסס את עצמן כשומרי הסף של הרפואה הפרטית. למשל, הקופות יצטרכו להגדיל את ההשתתפות העצמית של המבוטחים בביטוח המשלים, או לחייב את המבוטחים לקבל ייעוץ מרופא של הקופה לפני מימוש זכויותיהם במערכת הפרטית, כדי שיסביר להם את זכויותיהם ויוודא שאינם מקבלים טיפולים מיותרים".

הביטוחים המשלימים של 
קופות החולים

מה יעשה השר"פ לביטוחים המשלימים של קופות החולים? על כך נדמה שיש קונסנזוס: השר"פ יגדיל את השימוש בהם, מה שיפגע ברווחיות הביטוחים ויאלץ את קופות החולים להעלות במידה רבה את התשלום החודשי של המבוטחים, באישור משרד הבריאות. אפשרות אחרת היא שקופות החולים יבקשו ממשרד הבריאות להציע למבוטחים פוליסות חדשות שמציעות כיסוי ייעודי לשר"פ. אפשרות סבירה נוספת היא שהביטוחים המשלימים יחתרו להסכמי שיתוף פעולה עם בתי חולים וינסו לנתב אליהם את המבוטחים תמורת תעריפים מוזלים בשר"פ. בשורה התחתונה, הביטוחים המשלימים תמיד יוכלו להעלות פרמיה כדי לפצות על הגידול בהוצאות, אך בכך יחטאו למטרתם הראשונית - להיות נגישים ושווים לכל כיס.

מפסידים קצת 
ומרוויחים קצת: 
חברות ביטוח פרטיות

אין ספק שהשר"פ, שפותח לרווחה את שוק הניתוחים המוגבל כיום לבתי החולים הפרטיים, יוביל לעלייה במספר הניתוחים ובשימוש של הציבור בביטוחי הבריאות הפרטיים. חברות הביטוח צפויות לגלגל לפחות חלק מהגידול בעלויות אל לקוחותיהן, אך גם לספוג פגיעה ברווחיות הגבוהה שלהן מביטוחי הבריאות הפרטיים. בנוסף, ייתכן שהרגולטור יגביל את גובה הפרמיה, פעולה שמשמעותה פגיעה נוספת ברווחיות חברות הביטוח. מנגד, הביקוש לפוליסות הפרטיות עשוי לטפס.

השפעה נוספת תהיה על מחירי הרכש של חברות הביטוח. מצד אחד, השר"פ עשוי להוביל לעלייה בשכר במערכת הבריאות ולגרור עלייה במחירים מצד הרופאים. מצד שני, השר"פ גם יגדיל את מספר המוסדות הרפואיים שעמם יכולות לעבוד חברות הביטוח, ובכך יחזק את כושר המיקוח שלהן מולם להורדת מחירים. לחברות הביטוח יהיו, אם כן, שני אתגרים בעקבות השר"פ: השגת ההסכמים הטובים ביותר עם נותני השירותים וניתוב המבוטחים אליהם, וכן שימוש בשר"פ ככלי שיווקי להגדלת מספר הלקוחות.

משרד הבריאות

משרד הבריאות משמש מבטח, רגולטור ובעלים של בתי החולים הציבוריים. עם התרת השר"פ הוא ייהנה מגידול, אם כי מוגבל בהיקפו, בהכנסות וברווחיות של בתי החולים שלו. מנגד, כניסת השר"פ תגביר את הצורך ברגולציה קפדנית על בתי החולים, כחלק מהמאמצים לשמר את השוויון והיציבות של המערכת. ניגוד אינטרסים זה יגביר את המתח במשרד הבריאות ואת הלחץ לביצוע שינוי מבני מהותי בו.

המטופלים

השאלה הגדולה היא כיצד ישפיע השר"פ על מי שקולם לא נשמע מספיק בוויכוח הזה: החולים. אין ספק שבטווח הקצר ייהנו המטופלים מאפשרויות בחירה רבות יותר בניתוחים, בעיקר מבחינת מיקום הניתוח. מנגד, בטווח הארוך הביטוח המשלים, שכיום הוא זול ונגיש יחסית, צפוי להתייקר ולהשאיר רבים מהחולים מחוץ למעגל הנהנים מהשר"פ.

בנוסף, חולים נטולי ביטוח לא ייהנו מבחירת מנתח, ולטענת רבים ממבקרי השר"פ, יופלו לרעה בבתי החולים הציבוריים מבחינת אורך התור לניתוח, יחס הרופאים וזהות המנתח, מכיוון שרבים מהם יוסטו בדרכים לא לגיטימיות לשר"פ ולעתים אף יעברו טיפולים מיותרים - רק משום שזה משתלם לרופאים. מנגד, יש הטוענים כי אלה הן נבואות זעם, כי השר"פ יאפשר קיצור תורים ושדרוג התשתיות והשירות גם בחלקים הציבוריים של בית החולים, וכי כל החולים ייהנו מנוכחות הרופאים בבית החולים לאורך כל שעות היום.

על כמה מהמשתנים הללו ניתן לשלוט באמצעות רגולציה קפדנית, למשל הפרדה ברורה בין החלקים הפרטיים לציבוריים בבתי החולים, אורך התורים, גובה הפרמיות, הפעולות הרפואיות המבוצעות ועוד‏. אך הדבר מחזיר אותנו לשאלת השאלות: האם רגולציה כזו בכלל אפשרית במערכת הבריאות בישראל?

עשו לנו לייק לקבלת מיטב הכתבות והעדכונים ישירות לפייסבוק שלכם

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker