הרובוט הרפואי שמבצע ניתוחים כירורגיים מסעיר את המערכת - Markerweek - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן
אני, דוקטור

הרובוט הרפואי שמבצע ניתוחים כירורגיים מסעיר את המערכת

לא מעט רופאים בטוחים שהרובוט החדשני מסמן את הדור הבא ולכן חייבים להרחיב את השימוש בו גם בישראל ■ אחרים טוענים שהמנתחים כאן לא מספיק מנוסים ולכן מדובר בהימור יקר ואפילו מסוכן ■ והחולים? הם כבר מתלוצצים אתו

9תגובות

ביוני 2009 נכנס מונח רפואי חדש ללקסיקון הישראלי: רובוט דה וינצ'י - רובוט מנתח שארבע זרועותיו מחליפות את ידי המנתח בניתוחים מורכבים (ראו מסגרת). את הקרדיט על חשיפת הרובוט לקהל הרחב ראוי לתת לראש הממשלה לשעבר אהוד אולמרט: שנתיים לאחר שהתגלה כי חלה בסרטן הערמונית, הודיע אולמרט כי הוא עומד לעבור ניתוח להסרת הגידול באמצעות הרובוט דה וינצ'י בארה"ב.

הביקורת הציבורית לא איחרה להגיע. באותם ימים כבר היה רובוט חדש כזה בבית החולים הדסה בירושלים, והמבקרים טענו שהחלטתו של אולמרט לעבור את הניתוח בחו"ל היא הצהרת אי אמון במערכת הבריאות בישראל. בתגובה למבקריו הסביר אולמרט כי בארה"ב נצברה מומחיות גדולה בשיטת הניתוח החדשנית, ולכן הומלץ לו לעבור את הניתוח שם.

שלוש שנים אחרי, כולם כבר מכירים את הרובוט. למעשה, בשנים האחרונות מתרחש מרוץ חימוש לא סמוי בין בתי החולים שמצטיידים ברובוט היקר, שמחירו כ-3 מיליון דולר: אחרי הדסה, שהיה הראשון שרכש והפעיל את הרובוט בישראל, רכשו את המכשיר גם שיבא, רמב"ם, בילינסון ואסותא - ולא מן הנמנע שבשנים הקרובות הוא יגיע גם למרכזים רפואיים גדולים נוספים, שלא יוכלו להרשות לעצמם להישאר מאחור.

עד היום בוצעו בכל המרכזים הרפואיים בישראל כ-850 ניתוחים באמצעות הרובוט, רובם בתחום האורולוגיה (ניתוח להסרת גידולים מבלוטת הערמונית) והשאר בעיקר בגניקולוגיה (ניתוחי רצפת אגן), כירורגיה כללית ואף אוזן גרון. עשרות מנתחים כבר התנסו ברובוט, והביקוש מצד החולים הולך וגובר.

"הקהל מצביע ברגליים", אומר פרופ' ג'ק בניאל, מנהל האגף האורולוגי בבילינסון. "אין מטופל שבא להתייעץ ולא שואל מה עם הרובוט, כך שהדחיפה מצד החולים עצומה, וברור שזו אחת הסיבות לכך שיש מרוץ בין בתי החולים. בית חולים שאין לו רובוט הוא כמעט כמו בית חולים שאין לו מכשיר CT".

גם דני אנגל, סמנכ"ל השיווק של אסותא, אומר כי "מכיוון שאנחנו בית חולים כירורגי, אנחנו לא יכולים להרשות לעצמנו לפגר בתחום שהוא ליבת העיסוק שלנו. אנחנו חייבים להיות בין המובילים. אבל במובן מסוים זה גם הימור - אתה לא יודע אם כל טכנולוגיה חדשה תתפוס או לא, ובתנאים האלה אתה צריך להחליט אם זו התשתית הבסיסית הנדרשת כיום. רק ימים יגידו אם הרובוט יהיה האיזמל החדש או ה-MRI החדש".

ד"ר ערן הלפרן, מנהל המרכז הרפואי בילינסון שרכש את הרובוט לפני שנה, מודה כי מה שהכריע את הכף היה ביקוש מצד הרופאים והציבור. "הגיע אלי מנהל תחום האורולוגיה בבית החולים, ואמר לי שאין ברירה - 'אני מפסיד חולים, הם נוסעים לחו"ל לעבור ניתוח באמצעות הרובוט'", הוא מספר. "הכירורגים מאוהבים בזה, הם עומדים בתור כדי לבצע את הניתוחים האלה. זה נוח למנתח, כי הוא מגיע להישגים כירורגיים טובים יותר מאשר בטכנולוגיות אחרות. ביקרתי אתמול במחלקת ההשתלות, והמנתח הציג לי חולה בן 74 עם מחלת כבד קשה, שיום לאחר כריתת אונת כבד שלמה שוכב ללא שום אמצעי תמיכה. אם הוא היה עובר ניתוח פתוח, הוא היה שוכב בטיפול נמרץ כמה ימים וספק אם היה יוצא מזה. אין ספק שמבחינה רפואית, לטכנולוגיה הזו יש יתרון אדיר".

3 מיליון דולר ליחידה

גטי אימג'ס

850 ניתוחים בשלוש שנים ועשרות רופאים שמנתחים באמצעות הרובוט אולי נשמעים כמו מספר עצום, אך למעשה מדובר במספרים זניחים לעומת הנעשה בעולם. בארה"ב, מולדת הרובוט דה וינצ'י המתאפיינת גם בנהייה אחר חידושים, כבר פועלים נכון לנתוני השנה שעברה 1,548 רובוטים כאלה, וכ-80%-90% מניתוחי הערמונית מבוצעים כיום באמצעות הרובוט. בישראל מדובר עדיין באחוזים בודדים בלבד מהניתוחים (על אף שבבתי החולים שהרובוט נמצא ברשותם כבר מבוצעים רוב ניתוחי הערמונית באמצעות הרובוט). בשורה התחתונה, בתי החולים הישראליים בוחרים בפינצטה את הניתוחים שיבוצעו על ידי הרובוט, ומבצעים רק כמה עשרות ניתוחים רובוטיים בשנה לבית חולים.

מדוע המרכזים הרפואיים שרכשו את הרובוטים אינם מנתחים באמצעותו סביב השעון? הסיבה היא, כמובן, כסף. מרוץ החימוש הזה עולה לבתי החולים הרבה כסף: עלותו של הרובוט, שעדיין מוגן תחת מאות פטנטים, היא כ-3 מיליון דולר - מחיר גבוה מאוד עבור בתי החולים הגירעוניים. בנוסף, בכל ניתוח משתמשים בציוד מתכלה של החברה בעלות של כ-3,500 דולר. עלות נוספת נגזרת מכך שמדובר בניתוח ממושך יותר מניתוח רגיל, כך שהמחיר מתבטא גם בזמן חדר הניתוח.

מנגד, משרד הבריאות לא קבע תעריף מיוחד לניתוח, כך שבתי החולים נאלצים לספוג את העלות בעצמם: הם מקבלים על כל ניתוח רובוטי תעריף זהה לזה של הניתוח הפתוח הרגיל, והפער גדול. "על כל ניתוח רובוטי אנחנו מפסידים כ-25 אלף שקל", אומר פרופ' רפאל ביאר, מנהל המרכז הרפואי רמב"ם בחיפה. "אבל אין ברירה - ככה מכניסים קידמה טכנולוגית לבתי חולים. אנחנו לא יכולים לחכות שיגיע מימון מהמדינה ורק אז לרכוש את הטכנולוגיה, כי זה אף פעם לא יקרה. בית החולים צריך להחליט שזה חשוב לו מספיק, ולהשקיע בעתיד תוך סיכון מסוים. ברגע שהפרוצדורה הזו תיהפך לטיפול המקובל, המימון כבר יגיע".

"בישראל יש כמה מרכזים רפואיים שצריכים להוביל גם במחיר הפסד", מסכים פרופ' זאב רוטשטיין, מנהל המרכז הרפואי שיבא. "אנחנו מתבססים על כך שיש חולים שמרוויחים המון מהכירורגיה הזו ושאנחנו מאמנים את הצוותים וצוברים ניסיון, וביום שבו נקבל החזר כלכלי - מצבנו יהיה טוב יותר מאשר מצבם של אחרים, שלא התנסו ברובוט".

האם החולים נפגעים?

כל מנהלי בתי החולים שרכשו את הרובוט מהללים אותו ואת ביצועיו, ומשקיעים כסף רב בהפעלתו ובשיווקו לקהל הרחב. יוצא דופן הוא פרופ' גבי ברבש, מנהל המרכז הרפואי איכילוב - בית חולים שלא רגיל להישאר מאחורי מתחריו במרוץ הטכנולוגי, במיוחד בתחום הכירורגי. בשיחה עם Markerweek מבהיר ברבש כי ההחלטה אינה מקרית: "נכנסתי לנושא הזה לפני כמה שנים, והיה לי ברור שבהיבטי עלות-תועלת - לא מוצדק לרכוש רובוט", מספר ברבש. "הרמתי טלפון לאחר ממנהלי בתי החולים המרכזיים, וביקשתי ממנו שנתארגן כך שאף בית חולים לא יקנה אותו. הוא ענה לי: 'אתה צודק גבי, אבל בדיוק חתמתי על עסקת הרכישה'".

מאז, מספר ברבש, הוא עוסק במחקר של השימוש העולמי ברובוט וביצועיו, בין השאר בשיתוף ובמימון משרד הבריאות האמריקאי שהקצה לשם כך חוקרים ומשאבים. "בדקנו מה מביא בתי חולים בארה"ב לרכוש את הרובוט ומה ההשפעה שלו. הגענו למסקנה שרכישת הרובוט מונעת על ידי תחרות ושיווק אגרסיבי שעושה החברה בקרב הכירורגים ובקרב קהל החולים. כתוצאה מכך החולים עושים שופינג אחר רופאים שמנתחים ברובוט, ואם אתה לא מנתח ברובוט - הם הולכים לחפש מישהו אחר. ברור לי שהעתיד הולך לכיוון הזה, ובעיני רוחי אני חושב שבעוד 10-15 שנה יחליף הרובוט הזה את הציוד הלפרוסקופי, אבל כדי שזה יקרה חייבת להיווצר תחרות לחברה, כי המחירים בשמים, וגם אלה שמשתמשים בו מודים שיחס העלות-תועלת בעייתי".

לדברי ברבש, היתרון של הטכנולוגיה הרובוטית טמון בכך שחוויית השימוש בו נעימה. "היא מאפשרת זוויות ראייה תוך-ניתוחית טובות יותר ותנועתיות טובה יותר של המכשור בחללים המנותחים. פרט לכך, זה יותר כיף לכירורג. כשעובדים בשיטה הלפרוסקופית, כאילו עובדים מול ראי. עם הרובוט, לעומת זאת, הפעולות הן ישירות. זה אינטואיטיבי יותר, וזמן התרגול קצר יותר.

"הבעיה היא שעקומת הלימוד האמיתית עם הרובוט ממושכת הרבה יותר. כיום לוקחים כירורג בכיר עם ניסיון של אלפי ניתוחים פתוחים בתחום מסוים, נותנים לו לבצע שלושה-ארבעה ניתוחים עם הרובוט בהתלמדות - ושולחים אותו לנתח. הוא מנתח הרבה פחות טוב עם הרובוט מאשר בגישה הניתוחית הפתוחה שלה הוא רגיל ומיומן. הבעיה היא שהחולים המנותחים בעקומת הלמידה הזו עלולים להינזק".

עקומת הלמידה שעליה מדבר ברבש היא הנושא הקריטי והרגיש ביותר בכל הקשור לניתוחים הרובוטיים בישראל. כמו בכל טכנולוגיה רפואית חדשה, ובעיקר ניתוחית, המיומנות של המנתח היא גורם מכריע בהצלחתו של הניתוח. המיומנות הזו אינה נגזרת רק מכישרון, אלא לא פחות מכך - מניסיון.

נכון להיום קיים ויכוח מדעי בשאלה מהו מספר הניתוחים שעל מנתח לבצע כדי להיחשב למנוסה ולהגיע לתוצאות טובות. בפרסום מדעי מ-2011, למשל, נקבע כי כדי להגיע למצב של ניתוח כריתת ערמונית מוצלח, שבו נשארים שוליים כירורגיים נקיים מגידול, על מנתח לבצע 1,000-1,500 פרוצדורות, וכי כדי לקצר את זמן הניתוח ולהגיע לזמן חדר ניתוח סביר וכלכלי עליו לבצע לפחות 750 ניתוחים, אומר ברבש. רוטשטיין מוסיף כי מספר מקובל אחר הוא 100 ניתוחים בשנה לרופא כתנאי לשימור הרמה הניתוחית. בישראל, שבה הטכנולוגיה עדיין חדשה מאוד, מספר הניתוחים מוגבל מסיבות כלכליות ומספר המנתחים גדול יחסית - אין כמעט מנתחים שהגיעו לסטטיסטיקות האלה, או אפילו התקרבו אליהן.

אלא שלדברי בניאל, המספרים האלה מוגזמים, ונובעים יותר מאינטרסים מאשר מאמת מדעית: "עקומת למידה סבירה היא 10-20 ניתוחי ערמונית", אומר בניאל. "ברור שככל שהרופא מבצע יותר ניתוחים המיומנות גדלה, אבל את המספרים המטורפים של 500 ו-1,000 ניתוחים המציאו אלה שעורכים כל כך הרבה ניתוחים כדי לדפוק את כל מי שעושה פחות מהם". בניאל מציין שכל המנתחים נסעו להשתלמות שנמשכה בין שבוע לחודש בחו"ל והשתתפו בקורס בן שלושה ימים שנערך בצרפת מטעם החברה המייצרת את הרובוט, יחד עם אחיות חדר הניתוח.

תומר אפלבאום

בישראל קיימת שונות בין מנתחים ובתי חולים: בעוד שבבתי חולים כמו הדסה ורמב"ם מנתחים בודדים מבצעים את כל הניתוחים וצוברים כך ניסיון רב (גם אם עדיין רחוק מניסיון של מאות ניתוחים), בבתי החולים שיבא ובילינסון מתחלקים הניתוחים על מספר גדול בהרבה של מנתחים (12 בשיבא, 10 בבילינסון) ועל מספר גדול של תחומים. בבילינסון, למשל, כבר מבצעים בשיטה זו ניתוחים בתחומים כמו גניקולוגיה (כריתת רחם ושחלות), ניתוחי כבד ורקטום, ובקרוב גם ניתוחי אף אוזן גרון, ניתוחים בריאטריים, ניתוחי ושט ועוד. בחלק מהתחומים ערך כל מנתח ניתוחים ספורים בלבד.

אנחנו נמצאים כעת על עקומת הלמידה של המנתח הישראלי.

בניאל: "נכון, אבל מספר הניתוחים יעלה עם הזמן, וחלקנו הגענו לניסיון ולמיומנות הדרושים. גם בארה"ב חששו בהתחלה, ולקח ארבע-חמש שנים עד שהרובוט נכנס לגמרי לשימוש".

גם רוטשטיין משיבא מודה כי "אנחנו עוברים את קו 100 הניתוחים בשנה, אבל לא יותר מכך, ובטח שלא מגיעים ל-100 ניתוחים פר מנתח - וזו פשרה שאנחנו עושים עם עצמנו. ברור שבשורה התחתונה קשה להתחרות עם המנתחים המובילים בעולם, שצוברים המון ניסיון, עם מאות ניתוחים למנתח מיומן מאוד ועשרות ניתוחים למנתחים מיומנים פחות".

הנתונים האלה מעלים את השאלה המתבקשת: האם בטוח לעבור כיום ניתוח רובוטי בישראל, והאם זה עדיף על שיטות ניתוח אחרות? על השאלה הרגישה הזו קיבלנו תשובות מגוונות, אך כדאי להכניס למשוואה את סירובן הכמעט גורף של חברות הביטוח לממן ניתוחים רובוטיים בישראל. לעתים קרובות הן מעדיפות לשלוח את המנותחים לעבור את הניתוח בחו"ל.

את פרופ' ביאר מרמב"ם זה מרתיח: "השקענו הון כדי לרכוש את הרובוט וליצור מיומנות בקרב מנתחים, והביטוחים הפרטיים מונעים מחולים לפנות אלינו ולפעמים שולחים את החולים לחו"ל בטענה שאין מספיק מיומנות בישראל, או מסכימים לממן רק ניתוח שמבוצע על ידי מנתח שמגיע מחו"ל", הוא אומר. "זה פוגע בחולים ובמערכת הציבורית". אנגל מאסותא סבור שחברות הביטוח נוקטות את המדיניות הזו כדי שחלק מהמבוטחים, שלא רוצים לעבור ניתוח רחוק מהבית, פשוט יוותרו.

בעיני סיגל עצמון, מנכ"לית חברת מדיקס המספקת שירותי ליווי רפואי לחולים, זו דווקא תעודת כבוד לחברות הביטוח. "אם יש עקומת לימוד והמנתח הישראלי עדיין נמצא עליה, אז למה חולה עם ביטוח פרטי צריך לעשות את הניתוח בישראל? הוא רכש ביטוח כדי שיתגלחו עליו? חברות הביטוח דבקות במטרה של קידום איכות הרפואה ולא בוחנות רק את המניע הכספי".

אז איך אמור לנהוג חולה שעומד בפני ניתוח? האם כדאי לו לעבור את הניתוח בישראל? ומה כדאי לו לברר לפני הניתוח? לעצמון יש תשובה חד משמעית, שבתי החולים לא יאהבו לשמוע: "אני ממליצה לכל מי שיש לו ביטוח פרטי לעבור ניתוח רובוטי בחו"ל או על ידי מנתחים מחו"ל שהגיעו ארצה", היא אומרת. "למי שאין פוליסה פרטית כנראה שעדיף לעבור ניתוח רגיל, פתוח. בכל מקרה, כדאי לשאול את הרופא כמה ניתוחים הוא כבר ביצע באמצעות הרובוט, ואם המספר נמוך מ-200 - פשוט לא לעשות".

אם כך, מה הפתרון? איך הרופא הישראלי ירכוש מיומנות אם החולים יחששו לעבור אצלו ניתוח?

"בתקופת עקומת הלמידה בתי החולים וחברות הביטוח צריכים להתגייס כדי להביא כמה שיותר רופאים מיומנים עם תוצאות טובות מחו"ל, כדי שינתחו לצד הרופאים הישראלים. כך החולה הישראלי יקבל ניתוח רובוטי באיכות גבוהה ובסיכון נמוך - והצוות הישראלי ילמד. וכמובן שחשוב מאוד לשלוח רופאים להתמחות בחו"ל לצד רופאים מיומנים. בנוסף, בתי החולים צריכים לתת לפחות רופאים להשתתף בניתוחים רבים, וכך ליצור מרכזי מצוינות".

"כששואלים אותי אם כדאי לעבור ניתוח ברובוט, אני עונה: 'בחרו במי שעשה מאות ניתוחים באמצעות הרובוט, כי רק לו יש את הניסיון הדרוש", אומר ברבש. "לפיכך אני ממליץ חד משמעית לא לעשות ניתוח רובוטי בישראל. בארה"ב זו שאלה אחרת. ובכל מקרה, חולה לא צריך לחפש רובוט אלא את הכירורג הכי טוב, ולבחור בשיטה שמתאימה לכירורג הזה".

"הרובוט אינו מכשיר מציל חיים", הוא מסכם. "זה כיף, זה גאדג'ט עבור המנתח, והחולה מרגיש שהוא מקבל טיפול טוב יותר. האם במחירים הנוכחיים שווה להכניס את הרובוט לבתי החולים? מבחינת השכל הישר - לא. שיקולים אחרים יש הרבה". 

לכולם כבר יש: הטמעת הרובוט בבתי החולים בישראל

רמב"ם

שנת השקה 2011 רופאים שמשתמשים ברובוט 2 ניתוחים שבוצעו בעזרתו 150 תחומי שימוש ערמונית, כליות, רצפת אגן

אסותא

שנת השקה 2012

רופאים שמשתמשים ברובוט 5 ניתוחים שבוצעו בעזרתו 50

תחומי שימוש אורולוגיה, כירורגיה כללית

הדסה

שנת השקה 2009

רופאים שמשתמשים ברובוט 3 ניתוחים שבוצעו בעזרתו כ-210

תחומי שימוש ערמונית, כירורגיה כללית, גניקולוגיה

בילינסון

שנת השקה 2011

רופאים שמשתמשים ברובוט 10 ניתוחים שבוצעו בעזרתו 170

תחומי שימוש אורולוגיה, גניקולוגיה, כירורגיה כללית, ובקרוב אף אוזן גרון

שיבא

שנת השקה 2010

רופאים שמשתמשים ברובוט 12 ניתוחים שבוצעו בעזרתו 266 תחומי שימוש אורולוגיה, גניקולוגיה, כירורגיה כללית, אף אוזן גרון

המנתח חשוב יותר מהרובוט

מערכת הדה וינצ'י ("הרובוט") נכנסה לשימוש קליני ב-2000, ומאז נהפכה ללהיט עולמי, בעיקר בארה"ב, שבה מתבצע באמצעותה הרוב המכריע של הניתוחים להסרת ערמונית. מדובר בטכנולוגיה זעיר פולשנית, שבה מוכנסות לגוף דרך ארבעה חתכים קטנטנים ארבע זרועות ניתוחיות - אחת מהן היא מצלמה והשלוש הנוספות נושאות את כלי הניתוח. המצלמה מאפשרת למנתח, השולט על הנעשה מקונסולת שליטה נפרדת, לקבל תמונה תלת-ממדית מתוך הגוף - דבר שאינו אפשרי בשיטות אחרות.

המערכת מיוצרת על ידי חברת "אינטואיטיבי" שעדיין נהנית מהגנת פטנט, כלומר ממונופול בתחום. בשנים הקרובות צפויים להיכנס לשוק מתחרים שיביאו להוזלה משמעותית של השימוש במערכת היקרה.

העובדה כי מדובר ברובוט אינה מבטלת את השפעת הגורם האנושי, אולי אפילו להפך: הדיוק והמיומנות חשובים ביותר, וכמובן הניסיון של המנתח. "זה לא הרובוט שמנתח אותך", אומר פרופ' ג'ק בניאל, מנהל האגף האורולוגי בבילינסון. "יש חשיבות גדולה לגורם האנושי: הרובוט פותר בעיות של יציבות ורעד, אבל עדיין נדרשים קואורדינציה וניסיון כדי לבצע את הניתוח באופן חלק וטוב".

המחקר על ניתוחי ערמונית, שנמצא עדיין בחיתוליו, מראה כי לניתוח על ידי רובוט אין יתרון משמעותי על פני ניתוח פתוח בפרמטרים המרכזיים, כמו פגיעה בתפקוד המיני והשארת שוליים נקיים מתאים סרטניים. היתרון המרכזי והלא מבוטל הוא במשך ההתאוששות מהניתוח, הדימומים והכאב לאחר הניתוח. "אני לא יכול להגיד שהניתוח הרובוטי טוב יותר מניתוח פתוח", מודה בניאל. "אני יכול להגיד שהחולה ירגיש טוב מהר יותר וידמם פחות - אבל כאן זה נגמר. מבחינת התוצאות בריפוי מסרטן, מהירות החזרה של השליטה בשתן או אחוזי הזקפה - התוצאות דומות מאוד לאלה של ניתוחים פתוחים".

על פי מאמר שפירסמו אורולוגים מובילים בארה"ב בכתב עת מדעי בנושא ניתוחים אונקולוגיים, "הכישורים, הניסיון ושיקול הדעת הרפואי של המנתח, יותר מאשר הטכנולוגיה שבה בחר לנתח, הם המנבאים הטובים ביותר לתוצאות הניתוח". עם זאת, בדבר אחד אין ספק: הרובוטים לא עומדים להיעלם מחיינו, להפך. "לרופא שהתנסה בעבודה עם הרובוט קשה לחזור אחר כך לניתוחים פתוחים", אומר דני אנגל, סמנכ"ל השיווק של אסותא.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#