כיסוי ביטוחי בחו"ל לחולה בן 77

ביהמ"ש חייב חברת ביטוח לשאת בהוצאות ניתוח להסרת גידול במוח של מבוטח בן 77 שלפני טיסתו לחו"ל היה ידוע כחולה במחלות אחרות

צבי הראל
צבי הראל

עינויי הדין בערכאות השיפוטיות הניע את המחוקק למצוא פתרונות לסחבת. אחד השינויים הוא סעיף 79 א' לחוק בתי המשפט המעניק לשופט את הסמכות, בהסכמת הצדדים, לפסוק ללא שמיעת מלוא הראיות וללא הנמקה.

השבוע הסתיים תיק אזרחי שהתנהל לפי סעיף זה באולמה של שופטת בית המשפט המחוזי בירושלים, מוסיה ארד. התיק דן בשאלת אחריותה של חברת הביטוח כלל להוצאות העצומות של מבוטח, ידידיה סרף, שנאלץ לעבור ניתוח להסרת גידול סרטני בארצות הברית. חברת הביטוח חויבה לשלם לבית החולים בלוס אנג'לס 175 אלף דולר.

חשיבותו הציבורית של תיק זה היא בכך שמדובר במבוטח מבוגר, שסבל מבעיות רפואיות קשות אחרות עוד לפני שטס לארצות הברית. במאי 99', כשהיה סרף בן 77, הוא אושפז בבית החולים אסף הרופא בשל כאבים בחזה, כאבי ראש וקוצר נשימה. כעבור חודש ימים שוחרר מבית החולים בלי אבחנה ברורה. כחודש לאחר שחרורו אושפז המבוטח פעם נוספת בבית החולים אסף הרופא בשל בעיות בכבד ואירוע מוחי. באשפוז זה נערכה לו בדיקת סי-טי של המוח, ולא אובחן גידול. במכתב השיחרור הומלץ לבצע ביופסייה של הכבד וסי-טי של המוח כעבור שבוע. בדיקת הסי-טי של המוח לא נערכה.

באוקטובר 99' ביקשו המבוטח ואשתו לנסוע לארצות הברית לטקס ברית המילה של נכדם, ורכשו בקופת החולים הכללית פוליסת ביטוח משופר. רופאו של המבוטח סבר כי אין כל מניעה לכך שיטוס לחו"ל והוציא מכתב לחברת אל על בו נכתב כי "מדובר בחולה הסובל מאי ספיקת כבד וכליות. החולה חלש ביותר וזקוק לכסא גלגלים".

בפוליסת הביטוח צוין כי חברת הביטוח תפצה את המבוטח בגין הוצאות אשפוז שייגרמו עקב מחלה שהמבוטח חלה בה לראשונה בחו"ל. גבול האחריות נקבע ל-500 אלף דולר. לגבי מחלות קודמות שבהן לקה המבוטח בחצי השנה האחרונה, נקבע גבול האחריות ל-200 אלף דולר. בני הזוג השתתפו בברית המילה של נכדם, אך במשך שהותם בארצות הברית איבד המבוטח את הכרתו ואושפז במחלקה לטיפול נמרץ בבית החולים "טרזנה" בלוס אנג'לס.

בבדיקות שנערכו לו התברר כי הוא סובל מגידול סרטני במוחו, והמלצת הרופאים היתה כי יש לערוך ניתוח דחוף להסרת הגידול לפני הטסתו לישראל. בנובמבר 99' נערך הניתוח, אבל מצבו של המבוטח הידרדר והוא מת שלושה שבועות לאחר מכן.

שבוע ימים אחרי מותו של המבוטח שלחה חברת הביטוח כלל מכתב לבית החולים "טרזנה" בו היא דוחה את התביעה לשאת בהוצאות הטיפול במבוטח. בתגובה הגיש פרקליט בית החולים, עו"ד מרק שרמן, תביעה נגד חברת הביטוח כלל לבית המשפט המחוזי בירושלים.

במסגרת ההסכמות שאליהן הגיעו הצדדים, הוחלט כי הפסיקה תהיה 200-50 אלף דולר וכי הסכום שייפסק ימצה את מלוא תביעות בית החולים. ההסכמה של הצדדים להכריע את המשפט לפי סעיף 79 א' לחוק בתי המשפט מתבטאת בין היתר בעובדה כי למעט מומחה אחד איש לא העיד על דוכן העדים. פסק הדין כולל אמנם הנמקה אבל הנמקה זו היא מינורית, אחרי שבשלב מתקדם של התביעה ביקשו הצדדים מהשופטת הנמקה כלשהי.

ממצא עובדתי-מהותי בפסק הדין היה שחברת הביטוח וקופת החולים לא ידעו בזמן אמת כי למנוח גידול סרטני. על פי השופטת, העובדה שהמנוח לא ביצע בדיקת סי-טי נוספת לפני טיסתו, "אין בה כדי לשנות" את פסק הדין. לדעתה, דובר בבדיקת ביקורת בלבד "שלא נועדה לאבחן גידולים אלא להצביע על מצב המוח בעקבות האירוע המוחי".

עדות חשובה, שבמידה רבה הכריעה את התיק, הושמעה על ידי פרופ' עודד אברמסקי, מנהל המחלקה הנוירולוגית בבית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם בירושלים. אברמסקי קבע כי אין ראיה לכך שההוראה שניתנה למבוטח לבצע את הבדיקה, התייחסה לאפשרות שיש לו גידול במוח. בנסיבות אלו, הוסיף, סביר שהמבוטח לא ראה הכרח דחוף לבצע את הבדיקה. עוד קבע כי גם אם היה סרף מבצע בדיקת סי-טי אשר היה עולה ממנה חשש לגידול במוחו, אין בכך לשלול את האפשרות שהיה ניתן לו לטוס. לדבריו, קיימים מצבים שבהם ניתן לטוס עם גידול במוח. עם זאת, להערכתו, אסור היה להטיס את המבוטח בחזרה לישראל, שכן הדבר היה עלול לגרום למותו עקב לחץ תוך גולגולתי. "הכרח היה לנתחו באופן דחוף בארצות הברית ולא לסכנו בטיסה לארץ הנמשכת כיממה".

לעומת עדותו של אברמסקי הוגשו לבית המשפט חוות דעת של שני מומחים אחרים, שלפיהן היה הכרח להטיס את המבוטח חזרה לישראל. השופטת קבעה כי די בכך שחוות דעתם של רופאי בית החולים בלוס אנג'לס עולה בקנה אחד עם עמדתו של מומחה ישראלי מוכר (פרופ' אברמסקי) כדי להצדיק את ביצוע הניתוח בחו"ל.

הסכום בו חוייבה חברת הביטוח כלל כולל בתוכו גם את הוצאות משפט כוללות. (ת"א 3026/01)

כתבות מומלצות

קוונטום סורס. שלומית סמל, ברק דיין, עודד מלמד וגיל סמו

"זו ההחלטה הכי מפחידה שעשיתי. כשנצליח, נהיה הבסיס למהפכת המחשוב הבאה של האנושות"

בנייה בשדרות. "יש בעיר תשואות טובות יחסית להשקעה בדירה במרכז הארץ"

"נמאס מהמחירים המטורפים של המרכז. פה אני משלם 2,600 שקל על דירת גן — והכל מהטבת המס"

שיעור בבה"ד 15 . "אחוזי ההצלחה גבוהים מאוד"

"לא תיארתי לעצמי שיש דבר כזה בצה"ל": בית הספר הכי טוב בישראל נמצא בכלל בגלילות

אילנית פינטו־דרור. "על פי המחקר שלי, מורות ומורים בבתי ספר אליטיסטיים מגיעים מרקע דומה לזה של התלמידים"

"ההורים שלהם משלמים אלפי שקלים בשנה - והם מסתובבים בעולם כמו בעלי בית"

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker

כתבות שאולי פספסתם

רחוב חרות, רמת גן. לדברי המתווך, זוהי עסקה טובה לשני הצדדים

כללי המשחק השתנו: הדירה שנמכרה "על הנייר" - עם מלכוד

בנייני דירות בסין. המחירים יצאו משליטה - הגיע זמן לתיקון?

האוויר מתחיל לצאת משוק הדיור ברחבי העולם. להלן חמש דוגמאות