על חשבון מי קופ"ח מקימה קרן פנימית במקרי רשלנות רפואית? - דין וחשבון - TheMarker
 

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

על חשבון מי קופ"ח מקימה קרן פנימית במקרי רשלנות רפואית?

קופ"ח עוזבת את חברת הביטוח - מה יקרה בהיעדר פיקוח חיצוני?

תגובות

בשבוע שעבר התבשרנו, כי קופ"ח לאומית חדלה לבטח עצמה בחברת ביטוח, והיא מקימה קרן פנימית למצב של תביעות במקרי רשלנות רפואית. לאומית אינה הגוף הרפואי הראשון שנוקט מהלך זה - קדם לה בית החולים הדסה, ונראה כי גופים נוספים צפויים לעשות כן.

מצד הגוף המבוטח המהלך הזה לכאורה הגיוני. באופן פשטני, נוכל לומר שחברות ביטוח גובות פרמיות המשקפות כמה רכיבים: את הוצאות סכומי הפיצויים שתצטרכנה לשלם, את עלויות ניהול התביעות ואת הרווח שלהן. לכן, אם מבוטח סבור שהוא יכול לחסוך בתשלום פרמיות גבוהות, אז למה לא?

זאת ועוד, במקרים רבים חברות ביטוח חיות על "מקדם היסטריה" גדול - מה יקרה בעתיד. כמובן שאם הדברים לא יתממשו, יש בכך רווח נאה ביותר עבורן. כמו כן, במקרים מסוימים הן עובדות על פי שיטת ממוצעים של צפי תביעות ותשלומים: אם המבוטח הספציפי שלנו הרבה יותר זהיר מאותו ממוצע - הוא מפסיד.

תמונת הראי כמובן הפוכה. אם המבוטח שלנו יתברר כפחות יעיל בניהול תביעות, פחות זהיר מהממוצע, או שהפסיקה תתפתח להרחב אחריות גדולה יותר מזו שנצפתה, המבוטח עלול לעמוד בפני שוקת שבורה לכשתתברר אחריותו בתיקים.

יתירה מזו, בעוד שחברות ביטוח אמורות לצבור קופה למקרה של אירוע קשה ואף מבטחות בביטוחי משנה, המבוטח, במקרים רבים לא עושה את זה. ידועים מקרים בישראל, בהם גופים שונים הגיעו להסכמים עם חברות ביטוח, בהם ויתרו על אחריותן בתמורה לסכום - נזיד עדשים  ששולם באותו רגע כיוון שאותו גוף נאלץ לשלם משכורות. שנים לאחר מכן, כאשר הגיע מועד התשלום לניזוקים, התברר שאין כספים.

כשגוף מנהל לעצמו את הביטוח, הוא נוטה להעדיף את בעיות היומיום על פני חיי הנצח. במילים אחרות, כשהוא מגיע למצב של קושי כלכלי הוא עלול להפחית את הפרמיה המשולמת על ידו, ולא להפריש לקרן כלשהי.

בהקשר זה חשוב לציין כשמדובר בחברת ביטוח, קיים פיקוח מובנה של המפקח על הביטוח, וחוק הפיקוח על עסקי ביטוח. לעומת זאת, כשמדובר בביטוח עצמי, מדובר באזור פרוץ שהפיקוח עליו, במקרה הטוב, לא ממוסד. כשמדובר במבטח עצמי, הפיקוח הזה נעלם. גם אם נאמר שמשרד הבריאות או אנשי האוצר יפקחו על הנושא, לכאורה מדובר בחברת ביטוח, אך זהו פיקוח לא ממוסד ולא מאורגן, שאף סובל מניגוד עניינים.

עניין זה מדגיש את החשיבות של פיקוח חיצוני וחסר נגיעה, כדוגמת המפקח על הביטוח. מי שמבקש לראות את הפיקוח הקפדני הצפוי, די לו שיזכור שכשגופי בריאות שונים קרסו (ע"ע בית חולים משגב), התברר למרבה התדהמה, שהגופים המפקחים כלל לא דאגו שיהיה ביטוח. לכן, כדאי גם שמבוטחים בגוף שאינו נוטל כזה יהיו מודעים לסיכונים ויחליטו אם הם רוצים טיפול בו או יפנו לקופת חולים אחרת.

לסיכום, תופעה זו, ככל שתהפוך למגמה, מסמנת נטילת סיכונים על חשבון הציבור והכלל.
גוף ציבורי דוגמת קופת חולים, יודע היטב שאם תהיה לו בעיה כספית גדולה בגלל אי עמידה בתשלום תביעות, הציבור - המדינה - ייאלץ להיחלץ לעזרתו. ונטילת סיכונים על חשבון אחרים היא בעייתית ביותר.

הכותב הוא מומחה לרשלנות רפואית ושותף במשרד עוה"ד כהן, וילצ'יק, קמחי ושות'

אסף פוזנר


תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#