חברות הביטוח משגעות את הקשישים? צריך להכאיב להן בכיס - דין וחשבון - TheMarker
 

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

חברות הביטוח משגעות את הקשישים? צריך להכאיב להן בכיס

המשחק אינו הוגן ■ המבוטחים הם בדרך כלל אנשים זקנים, מרביתם כבר אינם מבינים ממש מה הן זכויותיהם, הם חלשים, חולים, לא תמיד יודעים לקרוא מסמכים - ובעיקר אין להם יותר מדי זמן למריחות ולכן על הרגולטור להתערב באגרסיביות

31תגובות

בינואר השנה פנתה הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון, דורית סלינגר, למנהלי חברות הביטוח בחוזר, ובו עמדתה בנוגע להגדרת "מקרה ביטוח" במקרה של ביטוח סיעודי. הרקע לחוזר היה הנוהג של חברות הביטוח לחלק את הפעולות היומיומיות של המבוטח לפעולות משנה, וכך לתת פרשנות אבסורדית להגדרה שלפיה, מבוטח יכול לבצע 50% מהפעולה.

הביטוח הסיעודי הנפוץ בישראל קובע כי די בכך שאדם לא יהיה מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות האלה, כדי שיהיה זכאי לקבל תשלומים לפי פוליסת הביטוח הסיעודי. על סמך ההתחייבות הזאת של חברות הביטוח, נמכרו בישראל ביטוחים סיעודיים בעשרות מיליארדי שקלים, אבל חברות הביטוח מנצלות כל אפשרות שפתוחה בפניהן כדי לחמוק מתשלום. הניצול הנפוץ ביותר הוא זה של הקשישים שמסוגלים לבצע את הפעולות הבסיסיות באופן חלקי. למשל, לרחוץ את פלג גופם העליון בלבד, ללבוש חולצה, אבל לא מכנסיים, לעבור משכיבה לישיבה, אבל לא מישיבה לעמידה.

סלינגר קבעה למשל כי אם מבוטח יכול לרחוץ את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אבל אינו מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע כי הוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "להתרחץ" כולה. "לאור האמור", סיכמה סלינגר, "הריני להבהיר כי בעת יישוב תביעות, חברת ביטוח נדרשת לבחון אם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה, כך שהבחינה תיעשה לפי הפרשנות התכליתית שתוארה".

דודו בכר

בפסק דין שניתן באחרונה בבית משפט השלום בהרצליה, ניתן היה להיחשף למה שחברת הביטוח כלל חושבת על החוזר הזה; מבחינתה, החוזר הוא בגדר המלצה בלבד. באותו המקרה, התנערה כלל ביטוח מתשלומים, לפי פוליסת ביטוח סיעודי, לקשיש בן 94. המומחה הרפואי מטעם כלל ביטוח קבע כי אף על פי שהקשיש (שנפטר כמה חודשים לאחר הגשת התביעה, ויורשיו נכנסו בנעליו) אינו מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון, הוא יכול להתרחץ - בדיוק הפרשנות המגוחכת שעליה התריעה סלינגר.

השופט יעקב שקד לא הסתיר את ביקורתו מחברת הביטוח והמומחה הרפואי מטעמה. בעניין פעולת הרחצה למשל קבע השופט: "קביעה מעין זו אף היא קביעה אבסורדית ובלתי־מתקבלת על הדעת. שמא סבור מומחה הנתבעת כי די ברחצת פלג גוף עליון? למומחה הנתבעת הפתרונים". השופט התייחס גם לחוזר שהוציאה סלינגר וקבע: "דברים כדורבנות, ואין לביהמ"ש אלא להצטרף לאמור לעיל, ללא קשר לשאלה אם יש לקבל את טענת הנתבעת בסיכומיה כי אין להנחיה זו מעמד מחייב". את שאת הנפש של שקד אפשר לראות גם בכך שחייב את כלל - מעבר להחזר תגמולי ביטוח, פרמיות הביטוח שנגבו, החזר הוצאות משפט, עוגמת נפש ושכר טרחת עורכי דין - גם בריבית כפולה מעת הגשת התביעה. סנקציה זו שמורה למקרים נדירים שבהם הוכח חוסר תום לב מצד המבטח.

זהו רק מקרה אחד מני רבים שבהם חברות הביטוח (וכלל ביטוח אינה היחידה הנוהגת כך) מתנערות מחבותן באצטלה של חוות דעת "בלתי־תלויות" (של רופאים שלהם היא משלמת), תוך מתן פרשנויות מגוחכות, טרטורים של מבוטחים, השפלות ומסעות התשה.

השופט שקד סיים את פסק הדין באומרו: "כחברה אנחנו מצווים בפסוק, 'מפני שיבה תקום והדרת פני זקן' (ויקרא י"ט, ל"ב). כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן, שאם לא כן, יאמר בית המשפט - עד כאן".

אמיל סלמן

למרות תקוותו של שקד, קשה לחשוד ברגישות יתר פתאומית בקרב חברות הביטוח. המשחק אינו הוגן. המבוטחים הם בדרך כלל אנשים זקנים, מרביתם כבר אינם מבינים ממש מה הן זכויותיהם, הם חלשים, חולים, לא תמיד יודעים לקרוא מסמכים - ובעיקר אין להם יותר מדי זמן למריחות, ולחברות הביטוח יש. לכן חברות הביטוח, המעסיקות צי של עורכי דין, יעשו בהגדרה הכל כדי למרוח. לבסוף, אם לא תהיה להן ברירה, הן ישלמו משהו ויצאו מזה.

לכן הרגולטור צריך להתערב באגרסיביות - ולא רק בפרסום חוזרים - להכאיב לחברות הביטוח בכיס עם קנסות משמעותיים, כדי שלא יהיה להן כדאי לעשות את ההתחכמויות האלה.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#