כך התעללה כלל ביטוח בקשיש סיעודי בן 94 - דין וחשבון - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

כך התעללה כלל ביטוח בקשיש סיעודי בן 94

חברת הביטוח סירבה לשלם לקשיש תגמולי ביטוח סיעודי, אף שלא היה מסוגל לתפקד לבדו ונזקק לעזרה מסביב לשעון: אפשר להסתפק ברחיצת פלג הגוף העליון

67תגובות

קשיש בן 94, שתבע את כלל חברה לביטוח לאחר שסירבה לשלם לו תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לביטוח סיעודי, זכה באחרונה - בפסק דין נוקב ועמוס ביקורת נגד חברת הביטוח - בהחזר של תגמולי הביטוח והפרמיות שנגבו ממנו, ובריבית כפולה בשל חוסר תום הלב של כלל. ארבעה חודשים לאחר הגשת התביעה, התובע מת - כך שיורשיו נכנסו בנעליו כתובעים.

השופט יעקב שקד, מבית משפט השלום בהרצליה, לא הסתיר את מורת רוחו מהתנהלותה של חברת הביטוח וקבע בהערה מיוחדת: "בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנה, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך.... כולנו כחברה מצווים בפסוק 'מפני שיבה תקום והדרת פני זקן' (ויקרא י"ט, ל"ב). כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת, בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן, שאם לא כן יאמר בית המשפט - עד כאן".

"התובע נמצא בסיכון גדול ואמיתי"

איזי כהן, מנכ"ל כלל ביטוח
עופר וקנין

לפי פוליסת הביטוח הסיעודי שבמסגרתה בוטח התובע, הוא היה זכאי לתגמולי ביטוח בסך 5,000 שקל לחודש (נומינלי) אם ייקלע למצב סיעודי באחת משתי האפשרויות הבאות: הוא לא יוכל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות שלוש מתוך שש מפעולות היומיום המנויות בפוליסה, או יסבול ממצב בריאות ירוד עקב "תשישות נפש", כהגדרתה בפוליסה.

התובע (ובהמשך בני משפחתו), שיוצגו על ידי עו"ד נועם דבוש, טענו כי באפריל 2012 נהפך התובע לסיעודי, ובין היתר לא יכול היה לתפקד ונזקק לעזרה יומיומית בכל הפעולות המוגדרות בפוליסה - לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת. נוסף על כך, הם טענו כי סבל מתשישות נפש והיה זקוק להשגחה 24 שעות ביממה.

לתמיכה בטענות אלה הוגשו חוות דעת של ד"ר ג'רמי ג'ייקובס, מומחה ברפואה גריאטרית שבדק את הקשיש ביולי 2013, ותצהירים של שניים מילדיו. ג'ייקובס קבע בין השאר כי הקשיש מוגדר סיעודי וזקוק לעזרה צמודה בכל שעות היממה, וללא השגחה צמודה הוא נמצא בסיכון גדול ואמיתי.

כלל ביטוח, שיוצגה על ידי עו"ד רוני חווצקי, חלקה על כך שאירע "מקרה ביטוח". היא טענה כי הקשיש מסוגל לבצע את הפעולות שציינו התובעים, כי בכל מקרה אין מדובר במצב שבו הוא איננו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות האמורות, וכי הוא אינו עונה על ההגדרה בפוליסה של "תשישות נפש". לתמיכה בטענות שלה היא הגישה בין השאר את חוות הדעת של מומחה אחר לרפואה גריאטרית, ד"ר ולדיסלב שפיצ'ינצקי.

השופט שקד קבע נחרצות, לאחר שמיעת העדים ובדיקת הראיות, כי "עלה בידי התובעים להוכיח את טענתם כי המנוח זכאי לכספים בהתאם לפוליסת הביטוח". הוא ציין כי אינו מקבל את חוות הדעת והקביעות של המומחה מטעם חברת כלל ביטוח והשמיע דברי ביקורת רבים על קביעותיו.

בין השאר, התייחס השופט לפעולות הרחצה וקבע כי "הקביעה של מומחה הנתבעת כי המנוח מסוגל לבצע את פעולות הרחצה באופן עצמאי היא קביעה מקוממת, לא ברורה על פניה, ואף מתחכמת.

"לא ברור גם כיצד קובע המומחה כי המנוח יכול להתרחץ, כאשר הוא עצמו קובע כי המנוח לא מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון, וכאשר הוא רושם 'זקוק לעזרה רבה' בעניין זה, משמע שהמטפל או כל אדם אחר חייב לסייע בידו לעשות זאת, ולא יעלה על הדעת לקבוע כי המנוח מסוגל לבצע את הפעולה לגבי פלג גופו העליון בלבד, ודי בכך.

"קביעה מעין זו אף היא קביעה אבסורדית ובלתי מתקבלת על הדעת. שמא סבור מומחה הנתבעת כי די ברחצת פלג גוף עליון? למומחה הנתבעת הפתרונים. עוד אציין כי בחקירתו הנגדית העיד מומחה הנתבעת כי המנוח יכול לרחוץ עצמו עד השוקיים, אך בחוות דעתו ציין שהמנוח מגיע עד הברכיים. גם סתירה זו מחזקת את מסקנתי האמורה".

"המבחן מרוקן מתוכן"

שקד התייחס לחוזר שפירסמה הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר, דורית סלינגר, לגבי הפרשנות שנותנות חלק מחברות הביטוח לפעולות היומיום הנזגרות בפוליסת סיעוד. לפי החוזר, מינואר 2015, חברות מסוימות נוהגות לחלק את הפעולות לפעולות משנה, באמצעות הפרדה בין ביצוע הפעולה בפלג גוף עליון לתחתון, ימין או שמאל.

השופט כתב: "בחוזר נקבע בין היתר כי 'חלוקה לתת פעולות משנה ותחשיב דווקני על פיהן, עשויה לרוקן מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה. ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע על ידי מבוטח, לא ייתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע 50% ממנה'. דברים כדרבונות, ואין לבית המשפט אלא להצטרף לאמור לעיל, וזאת ללא קשר לשאלה אם יש לקבל את טענת הנתבעת בסיכומיה כי אין להנחיה זו מעמד מחייב".

שקד לא קיבל את קביעות המומחה גם בעניין היציבות של התובע ובדבר יכולתו לקום ולשכב. "מקובלת עליי קביעת ד"ר ג'ייקובס כי המנוח זקוק לעזרה קלה והשגחה צמודה בקימה מכיסא וכן במעבר משכיבה לישיבה, וכי המנוח כמעט נפל בביצוע הפעולה ונעזר בתמיכה קלה בזמן הקימה (...) מצב תפקודי זה אינו עונה על ההגדרה של יכולת עצמאית לעבור משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה".

אתר בתי המשפט

השופט הוסיף: "יכולת עצמאית משמע לבצע את הפעולה לבד, ואם קיימת סכנה שהמנוח ייפול וייפגע קשות, בעיקר בגילו, הרי ברור שיש צורך בנוכחות אדם לידו כאשר הוא עושה זאת, וממילא נשללת ממנו יכולתו העצמאית לבצע את הפעולה (...) המומחה אישר כי המנוח לא יכול לגרוב גרביים ולנעול נעליים. לא ברור כיצד ניתן לקבוע שקיימת למנוח יכולת עצמאית בעניין זה, שכן לא מצופה ממנו להסתפק בפרטי לבוש של חלק עליון בלבד ולוותר על מכנסיים, גרביים ונעליים".

לסיכום, ציין שקד כי "נקבע כממצא עובדתי שעלה בידי התובעים להוכיח חוסר יכולת מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של המנוח לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לשלוט על סוגרים וחוסר יכולת בניידות, חמש מתוך שש הפעולות הקבועות בפוליסה (...) די בקיום חוסר יכולת מהותי של שלוש מתוך שש הפעולות על מנת לזכות את המנוח בתגמולי הביטוח". לאור קביעה זו לא נדרש שקד לדון בשאלת החלופה השנייה לזכאות לתגמולי ביטוח - "תשישות הנפש".

כלל ביטוח תשלם ריבית כפולה

מעבר לתגמולי הביטוח, בסך 68 אלף שקל, ופרמיות הביטוח שנגבו מהקשיש (2,360 שקל) קבע שקד כי כלל ביטוח תשלם ריבית כפולה מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל. זוהי סנקציה אשר על פי הפסיקה מוטלת במקרים מיוחדים ונדירים שבהם הוכח באופן ברור חוסר תום לב מצד המבטח.

שקד קבע בעניין זה כי "לאחר שהומצאו לנתבעת כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, דחתה הנתבעת את התביעה וקבעה במכתבה מ–2 במאי 2013 כי 'לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה'. האומנם?... אף לשיטת מומחה הנתבעת קיימת חוסר יכולת לבצע עצמאית שלוש מתוך שש הפעולות הקבועות בפוליסה. אמנם, לשיטת הנתבעת, טענה שאינה מקובלת עלי, קושי זה אינו בגדר 'חוסר יכולת מהותי', אך הקביעה הגורפת במכתב הדחייה כי אין קושי בביצוע אף אחת מהפעולות אינה מתיישבת גם עם קביעות מומחה הנתבעת עצמו. בנסיבות אלה, דחיית התביעה נעשתה שלא בתום לב. לפיכך, ראיתי לחייב את הנתבעת בריבית כפולה מזו הקבועה בדין".

שקד לא הסתפק בכך, וקבע כי כלל תשלם לתובעים 10,000 שקל בגין עוגמת נפש, את שכר טרחת ד"ר ג'ייקובס (כ–3,000 שקל) ושכר טרחת עורכי דין בשיעור של 23% מהסכומים שנקבעו.

מכלל חברה לביטוח נמסר בתגובה: "אנו מנועים מלהתייחס להליך המשפטי, אך נדגיש כי החברה פעלה בהתאם לחוות דעת של מומחים בלתי תלויים שבחנו את מצבו של המבוטח עם פנייתו. החברה מכבדת את החלטת בית המשפט, תלמד את פסק הדין ובמידת הצורך גם תפיק את הלקחים הנדרשים".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#