"כדי לשמר סיבי עצב חשוב לעבוד עם מיקרוסקופ מגדיל וכלים עדינים וקטנים במיוחד"

גידולים על עצבים בגפיים, יכולים להיות שפירים או ממאירים. כיצד מאבחנים אותם וכיצד מסירים אותם ומשמרים את העצב והגפה בצורה הטובה ביותר?

ד"ר אמיר שטרנהיים
תוכן מקודם
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
ניתוח לכריתת גידול | צילום: ערן גולדן
ניתוח לכריתת גידולצילום: ערן גולדן
ד"ר אמיר שטרנהיים
תוכן מקודם

גידולי רקמה רכה על עצב גדול בגפיים מהווים אתגר ניתוחי ואבחנתי. מצד אחד, אם מדובר בסרטן (מסוג סרקומה) חשוב להוציא את כל הגידול, גם במחיר של הקרבת העצב, אחרת תהיה חזרה של המחלה. מנגד, אם מדובר בגידול שפיר (מסוג שוואנומה), חשוב שהניתוח יהיה כל כך עדין וקרוב לגידול, כך שתפקוד העצב ישמר. למאזן הזה, מצטרף הניסיון של המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית בביצוע ניתוחים להסרת גידולים ופרוטוקול עבודה סדור. כדי לשמר סיבי עצב חשוב לעבוד עם מיקרוסקופ מגדיל שמאפשר עבודה עם כלים עדינים וקטנים במיוחד ושימוש בניטור עצבי, כלומר בדיקת ההולכה החשמלית בעצב, כדי לזהות מחוץ למעטפת העצב והגידול, היכן עוברים סיבי הולכה חשובים כדי לא לפגוע בהם. ניתוח של גידול על עצב מרכזי ללא מיקרוסקופ וללא בדיקת הולכה הוא פחות בטוח.

ד"ר יובל שפירא מנהל היחידה לניתוחי עצב פריפריצילום: מירי גטניו, דוברות איכילוב

למה לי שוואנומה עכשיו 

שוואנומה היא גידול רקמה רכה שמקורו מסיב עצב בודד והוא לא הופך לסרטני. שוואנומה מתבטאת כגוש רקמה שניתנת למישוש, היא רגישה למגע, וניקוש עדין עליה מייצר תחושת זרמי חשמל לאורך הגפה. מרבית השוואנומות הן קטנות וממוקמות על עצבים קטנים ולכן אינן מתגלות כלל. כאשר שוואנומה גדלה וממוקמת על עצב מרכזי, עלול המטופל לחוש כאב ורגישות במישוש של הגוש. חלקן של השוואנומות ממשיך לגדול, להפעיל לחץ מקומי על העצב, ולגרום להפרעה בפעילות התקינה של העצב מבחינת הפעלת השרירים (שיתוק מקומי) ומבחינת תחושה ירודה באזור בעור המעוצבב על ידי אותו העצב. המתנה ממושכת בהסרת השוואנומה, עלולה להוביל לנזק בלתי הפיך לעצב.

בשל תחושת הכאב שיוצרת השוואנומה, המטופל מודע לקיומה ופונה לבירור. הבדיקה הנכונה ביותר במצב זה היא בדיקת MRI. בבדיקה זו ניתן לראות מאפיינים טיפוסיים לשוואנומה כמו סימן מטרה, היקף בהיר, מרכז כהה יותר ובאמצע עיגול בהיר נוסף. כמו כן ניתן לראות את המשכיות העצב וכיצד הגוש מחובר לעצב מרכזי. אבחנה של שוואנומה מופיעה לרוב בפענוח הרדיולוגי של בדיקת MRI. חשוב שהמשך הטיפול יהיה במרכז מצוינות שמנוסה בגידולי עצב.

הטיפול בגידולי שוואנומה, הוא טיפול זהיר ושמרני, כשהמטרה העיקרית היא שימור תפקוד העצב. כאשר הבדיקה במרפאה וה-MRI מדגימים מאפיינים טיפוסיים לשוואנומה, ההחלטה היא לרוב להימנע מביופסיית מחט. הסיבה לכך, נעוצה בקרבה לסיבי עצב תקינים שעלולים להיפגע בעת הביופסיה והדבר עלול לגרום לכאבים ממושכים.

ניתוח שוואנומה בעצב פריפרי מתבצע ביחידה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, בשיתוף עם ד"ר יובל שפירא מנתח עצב פריפרי, נוירוכירורג עם התמחות על בניתוחי עצב פריפרי, ומומחה בניתוחים תחת מיקרוסקופ מגדיל לטובת כלי דם עדינים וקטנים במיוחד. היתרון בניתוח בצוות שכזה הוא בגישה מדויקת לגידול ולעצב. הניתוח מתבצע תחת מיקרוסקופ, במהלכו יש פתיחה עדינה של מעטפת העצב וזיהוי סיב העצב הבודד ממנו נובע הגידול. שימוש בניטור חשמלי מאפשר דיוק רב בפתיחת המעטפות בצורה שממזערת את הסיכון לפגיעה עצבית. ניתוח משולב כזה, עם ניסיון מוכח של שנים, מביא לתוצאות מעולות ובכללן כריתה של הגידול ושימור תפקוד העצב.

הסרקומה של העצב

כאמור, קיים סוג גידול נוסף של העצב הפריפרי ושמו סרקומה של עצב פריפרי (MPNST). חשוב להבדיל בינו ובין שוואנומה, שכן הגישה הטיפולית בין השניים שונה בתכלית. סרקומה של עצב פריפרי מקורה מתאי מיילין של מעטפת העצב. הגידול גדל במהירות ברקמה הרכה, יש לו פוטנציאל לשלוח גרורות לריאות וכך לסכן את חיי המטופל. לכן, אבחון מדויק וטיפול מהיר חשובים מאוד במקרים של MPNST. מרבית המקרים מופיעים אצל חולים בנוירופיברומטוזיס – מצב בו יש למטופלים לעיתים אלפי גידולי עצב. הדבר מגדיל את הסיכוי לסרקומה בודדת של תאי עצב. מראה הסרקומה בבדיקת MRI מתאפיין כגידול עם מראה לא אחיד, שגודלו מעל 5 ס"מ, מיקומו עמוק בין השרירים ולא בתת עור. 

במצבים בהם יש חשד לסרקומה של העצב, חשוב לבצע בדיקת ביופסיה. אבחנה מדויקת ומוקדמת מובילה לטיפול נכון. הטיפול כולל קרינה מקומית לגידול לפני הניתוח. בסיום הקרינה מתבצע ניתוח הכולל כריתה רחבה ושלמה של הגידול, כולל העצב שממנו הוא צומח. יש חשיבות גדולה להקרבה של העצב בגידולים אלה כדי להשיג גבולות חופשיים וכריתה שלמה של הסרקומה, אחרת יש סיכוי לחזרתה של המחלה.

ד"ר אמיר שטרנהיים, הוא מנהל המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, איכילוב

סיפור אישי // הסרת גידול עצבי

סורין גנות צילום: פרטי

סורין גנות (62), הוא עו"ד, ומתגורר בראשון לציון. בשעות הפנאי הוא משחק טניס וכדורסל. 
לפני כ-5 שנים, בעת משחק טניס, הרגיש כאבים במרפק יד שמאל. סורין שיער שהכאב נובע ממאמץ הפעלת היד במשחק. לפני כשנה הבחין בבליטה בשכם שמאל, הפעם החליט ללכת ולהיבדק אצל אורתופד בקופת החולים. האורתופד הפנה אותו לסדרת בדיקות מקיפה. עם קבלת התוצאות סורין מאובחן עם גידול עצבי משמעותי שממוקם במרכז המקלעת העצבית של היד באזור בית השחי. עוד נאמר לו שללא טפול מתאים נשקפת סכנה אמתית לחייו. כיוון שמדובר במיקום בעייתי ומסכן חיים, סורין מופנה למחלקת הארצית לאורתופדיה אונקולוגית
"לאחר פגישת יעוץ  עם ד"ר אמיר שטרנהיים וד"ר יובל שפירא מנהל היחידה לשחזור עצבים פריפריים באיכילוב, יצאתי בתחושה שאני בידיים טובות. למרות ההסברים על הסיכונים הכרוכים בניתוח, ידעתי שהם יצליחו במשימה", מספר סורין.

לפני כחודשיים עבר את הניתוח המורכב בהצלחה, הגידול הוסר תוך שימור התפקוד העצב, סורין חזר לעבודתו ולשגרת חייו.