"תפקידנו לספק לאנשים עם גרורות בעצמות איכות חיים טובה ומניעת סיבוכים"

איך יודעים האם עצם עומדת להישבר במקרה של גרורות בעצמות? מהי סרקומה של רקמה רכה ומה הטיפול המתאים? כיצד מטפלים בסרקומה של העצמות במבוגרים? ד"ר אמיר שטרנהיים, מנהל המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית באיכילוב, עם התשובות והחידושים

גליה היפש
תוכן מקודם
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
ניתוח לכריתת גידול סרקומה בעצם. צוות המחלקה יחד עם ההמטואונקולוג ילדים, ד"ר דרור לוין, שמקפיד להצטרף לכל הניתוחים של המטופלים שלו, כדי להתרשם ממקור ראשון ולהיות שותף בקבלת החלטות מרכזיות | צילום: דוברות איכילוב
גליה היפש
תוכן מקודם

בשלב מתקדם של כמה מסוגי הסרטן הנפוצים כמו סרטן השד, הריאות, הכליה או בלוטת התריס, נוצר הליך שכיח יחסית של גרורות בעצמות. בשלב זה, החולה מתחיל לסבול מכאבים קשים בעצמות, מכיוון שהגרורות הורסות את העצם ומחלישות אותה עד שהיא נשברת. אמנם בשלב זה מחלת הסרטן אינה ברת ריפוי, אך את הנזק לעצמות ניתן לתקן ואף למנוע ולשפר משמעותית את איכות החיים של החולה לאורך זמן. 

"אנשים עם גרורות בעצמות יכולים לחיות כך אף חמש ועשר שנים, ותפקידנו לספק להם איכות חיים טובה ולמנוע סיבוכים", מסביר ד"ר אמיר שטרנהיים, מומחה באורתופדיה אונקולוגית, ומנהל המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית באיכילוב. המחלקה הייחודית הזו, המעניקה שירותים לחולים מכל רחבי הארץ, עוסקת בניתוחי סרטן הקשורים לפן האורתופדי: גידולים המופיעים בשריר ובשלד.

ד"ר שטרנהיים מסביר כי כאשר הכאבים בעצמות הולכים וגוברים, זהו השלב שבו ניתן לעצור את ההליך באמצעות ניתוח לחיזוק העצמות ולמנוע חוויית שבר. "האתגר שלנו הוא להביא לניתוח המונע הזה רק חולים שאכן בסכנת שבר, ולא לנתח חולים שאינם נמצאים בסכנה הזו". 

אם כך, כיצד יודעים מי צפוי לשבור עצם בעקבות הגרורות וזקוק לניתוח?

"ההחלטה מתבססת על סמך הניסיון הנצבר והידע שלנו כרופאים, אך אנחנו נעזרים כיום במערכת ממוחשבת ייחודית לחישוב הסיכון לשבר במטופלים עם גרורות בעצמות. אנחנו שותפים לפיתוח שלה, והיא מבוססת למידת מכונה ובינה מלאכותית. המערכת נקראת Simfini-TUMOR של חברת PerSimiO ומותקנת כיום בלעדית באיכילוב. המערכת מעבדת את נתוני ה-CT של המטופל ומשקללת פנימה את המשקל שלו ונתונים נוספים. באמצעות אלגוריתמים של אינטליגנציה מלאכותית וחישובי חוזק, היא מייצרת בנייה וירטואלית של עצמות המטופל המועמסות בכוחות פיזיולוגיים כפי שמתבצע בפעילות יומיומית ומחשבת את חוזק העצם שלו בכל מילימטר. חישובי חוזק אלו מנבאים את הסיכון לשבר לאורך העצם ומתריעות בדיוק גבוה על הסיכון לשבר ומיקומו. לעתים קרובות המערכת מתריעה על סיכון נמוך לשבר, זאת על אף הערכת הרופא על הצורך לנתח, וכך נמנעים ניתוחים מיותרים. ההחלטה הסופית כמובן, נשארת בידינו - זו מערכת תומכת החלטה, אך היא לא מחליפה את החלטת הצוות הרפואי, היא מוסיפה לנו נתונים שלא היו בידינו קודם לכן. פיתוח המערכת החל דרך מחקר אוניברסיטאי ישראלי, שהתבצע בעשרים השנים האחרונות, בראשותו של פרופ' זהר יוסיבאש מאוניברסיטת תל-אביב בשיתוף פעולה איתי. היא כבר קיבלה אישור תקן אירופאי ואישור משרד הבריאות לאחר ניסויים קליניים מוצלחים. כאשר מדברים כיום על חזון רפואה מותאמת אישית – זה בדיוק מה שהמערכת הזו עושה". 

עבודת צוות: פרופ' עופר מרימסקי, מנהל היחידה לטיפול אונקולוגי בגידולי סרקומה, וד"ר אמיר שטרנהיים, מנהל המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, בדיון על מטופלת במסגרת "מרפאת מעקב אחרי מטופלים עם סרקומה" שנצילום: ג'ני ירושלמי, דוברות איכילוב

האם באמת נמנע ניתוח מיותר בעקבות השימוש במערכת?

"בהחלט כן. הגיעה אלינו חולת סרטן שד בת 68 עם גרורות בעצמות, אשר עבורה הומלץ ניתוח מניעתי בעצמות, לאחר בחינה ויזואלית של ה-CT והערכה סובייקטיבית של המנתח כי יש סיכון גבוה לשבר. המנתח ביקש לבצע אנליזה מדויקת באמצעות Simfini-TUMOR. המערכת הצביעה על סיכון נמוך לשבר, ובעקבותיה שונתה ההמלצה ואכן המטופלת לא חוותה שבר ועברה טיפול בהקרנות ללא צורך בניתוח. במקרה אחר של חולת סרטן שד בת 57 עם גרורות בעצמות המערכת זיהתה שיש סיכון גבוה לשבר, ומיד לאחר האנליזה המטופלת הוזמנה בדחיפות לניתוח מניעתי מידי וכך נחסך ממנה שבר פתולוגי וניתוח מסובך הרבה יותר".

מדוע ניתוחים של גרורות בעצמות מחייבים אורתופדיה אונקולוגית ולא אורתופדיה רגילה?
"כל האורתופדים בארץ מטפלים בשברים ואין עם כך בעיה, אך חסר להם הניסיון של התנהגות שברים הנוצרים כתוצאה מגרורות סרטניות. יש ערך מוסף עצום בקבלת טיפול באורתופדיה אונקולוגית מכיוון שהרופאים המתמחים בתחום הזה מבינים לעומק את מחלת הסרטן, יודעים להעריך את קצב התקדמות המחלה והגרורות והשפעתם על הרס העצם עד לשבירתה. זה לא דומה כלל לשברים בעצם הנוצרים מתאונה, למשל. יש כאן רבדים עמוקים הרבה יותר של הבנה שהם חלק מהמומחיות שלנו. גם הניתוח עצמו, אם נדרש מתבצע בטכניקה שונה משבר רגיל ומתבסס על קיבוע חזק מהמקובל במקרה של שברים רגילים, שאינו נסמך על ריפוי עצם באזור השבר שלרובלא מתרחש בגלל תאי הסרטן“. 

כיצד מונעים שבירת עצם באמצעות ניתוח?

"בדרך כלל אנחנו מחזקים את העצם לפני שהיא נשברת באמצעות מסמר לקיבוע פנימי, או באמצעות משתל המסייע להחזיק את העצם במקומה". 

סרקומה של רקמה רכה - גידול שאינו כואב

בעשור האחרון נותחו מעל 700 חולים עם סרקומה של רקמה רכה במחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית. סרקומה של רקמה רכה היא סרטן נדיר יחסית שמתחיל ברקמות החיבור הרכות בגוף – בשריר, בגפיים, בגב, בחזה ובאגן. רקמות אלה כוללות את השומן, שרירים, עצבים, גידים, וכלי הדם. סרקומה יכולה להתפתח בכל רקמה רכה בגוף, אך 40% מהן מופיעות בידיים והרגליים. מיעוטן מופיעות בבטן ובאיברים פנימיים. ישנם יותר מ-60 תתי-סוגים של סרקומה של רקמה רכה, לכן האבחנה הפתולוגית המדויקת של סוג הגידול והמאפיינים שלו בבדיקות הדמיה מקומיות (MRI) ושל כל הגוף (PET CT) חשובים מאוד לקביעת תוכנית הטיפול.

לרוב מדובר על גידול מקומי בגפיים ללא פיזור בשאר הגוף. במצב זה עיקר הטיפול הוא הניתוח לכריתת הגידול לכן למנתח, שהוא אורתופד אונקולוג, יש את התפקיד המרכזי הן בניתוח והן בקביעת תוכנית הטיפול הכוללת. במצבים נדירים יותר, בהם מדובר על גידול מפושט עם מוקדי מחלה בריאה, הטיפול העיקרי הוא בכימותרפיה על ידי אונקולוג סרקומה. חשוב שהניתוח וכל תהליך הבירור שמוביל אליו, כולל הביופסיה, ינוהלו על ידי אורתופד אונקולוג במרכז ייעודי כאשר מדובר על גידול של הגפיים והגב. 

"זהו סוג סרטן שמופיע בעיקר בגילאי חמישים פלוס, אך ניתן לראות גם חולים בגילאי העשרים", מסביר ד"ר שטרנהיים. "הביטוי העיקרי של המחלה הוא גוש רקמה רכה שהולך וגדל ללא כאבים. הסיבה שאין כאב היא שהגידול מתפתח בסביבה של רקמות רכות שהן גמישות ולכן נדחפות לצדדים בקלות על ידי הגידול. בדרך כלל אנשים נוטים להתעלם מהגוש מכיוון שהוא לא כואב, אך מהר מאוד הוא גדל לממדים שקשה להתעלם מהם. בסופו של דבר אנשים מגיעים אלינו עם גוש של כ-15 ס"מ – בערך גודל של אשכולית או מלון. לכן כלל האצבע למטופלים ולרופאי המשפחה הוא שכל גידול הגדול מ-5 ס"מ מחייב בירור אצל מומחי סרקומה". 

וברגע שיש חשד לסרקומה, מה עושים?

"תחילה ניגשים להדמיית MRI ולביופסיית מחט, כאשר פתולוג של סרקומה הוא זה שחייב לבדוק את ממצאי הביופסיה. זו מחלה נדירה יחסית, אך היא בהחלט ברת טיפול וריפוי. אבחון נכון הוא קריטי לטיפול נכון שמוביל לריפוי. אם יש תקלות באבחון, נוצרות בעיות שאחר כך קשה יותר לתקן. לכן חשוב מאוד להגיע למרכז סרקומה מיד עם החשד. הטיפול הנכון יכלול לרוב קרינה ולאחר מכן ניתוח שמטרתו להוציא את הגידול. הקרינה ניתנת במטרה להקטין את הסיכוי לחזרה מקומית של הגידול וגם מתוך תקווה שבחלק מהמקרים היא מקטינה את ממדי הגידול. כיום מקובל יותר לתת קרינה לפני הניתוח היות שאזור הקרינה בגוף מצומצם יותר וכך גם כמות הקרינה, דבר שמקטין את הסיבוכים ארוכי הטווח. במחלקה שלנו אנחנו, האורתופדים האונקולוגים, אלה המבצעים את הניתוח, אך אנחנו עובדים בשיתוף פעולה מלא כקבוצה רב תחומית עם הרדיולוגים והפתולוגים שלנו שמבצעים את הביופסיה ועם האונקולוגים העוסקים במתן הקרינה. יש לנו שנות ניסיון רבות בטיפול במקרים מסוג זה, וכל המנתחים אצלנו במחלקה עברו התמחות על במרכזים רפואיים בחו"ל בתחום זה. לאחר ההחלמה אנחנו עוקבים אחר המטופל במשך עשור לפחות. לשמחתנו, התוצאה הטיפולית היא טובה ביותר". 

מה השתנה לאורך השנים בטיפול בסרקומה של רקמה רכה?

"הניתוחים שלנו כיום הם עדינים יותר, מדויקים יותר, מתוכננים יותר מבחינת הצפי כיצד נוכל לשמור על המבנים האנטומיים של הגוף ולגרום מינימום נזק לרקמות הבריאות. אנחנו מצליחים כיום לשמר הרבה יותר כלי דם ועצבים הנמצאים בקרבת הגידול מבלי להגדיל את הסיכוי לחזרת מחלת הסרטן. בעבר נעזרנו בפלסטיקאים לריפוי פצעים שלא התאחו לאחר הניתוח, כיום אנחנו יודעים לצפות מראש באילו אזורים צפוי להיווצר פצע בעייתי ובמקומות אלו מראש אנחנו מתכננים ניתוח משולב של כריתה ושחזור עם פלסטיקאי – כך שהמטופל עובר ניתוח אחד ולא שניים. אנחנו עובדים בשיתוף פעולה עם מומחי כלי דם בכל הקשור לגידולים שמערבים כלי דם, כאשר יש סבירות גבוהה לפגיעה בכלי הדם למהלך הניתוח. במקרים כאלה הם אף מצטרפים אלינו לניתוח". 

סרקומה של העצמות – גם אצל מבוגרים

סרקומה יכולה לפגוע לא רק ברקמות הרכות, אלא כגידולים המתחילים מתוך העצם עצמה – מחלה זו נקראת סרקומה של העצמות והיא נפוצה מאוד בקרב ילדים, אך קיימת גם אצל מבוגרים. 

"זוהי מחלה נדירה יחסית בקרב מבוגרים", מסביר ד"ר שטרנהיים. "אך כשזה קורה המטופלים מתחילים להתלונן על כאבים בעצמות שהולכים ומחמירים. זו מחלה שלעתים לא מזהים אותה בצילום רגיל וחשוב מאוד שהחולה או רופא המשפחה יתעקשו על ביצוע בדיקת MRI כאשר הכאבים מחמירים ואינם נעלמים אז יש חשד למחלת הסרטן. בשלב הזה כבר מגיעים אלינו למחלקה לצורך ביופסיה ודגימת רקמה. ברגע שניתנת אבחנה של סוג הסרטן, אוסטיאוסרקומה ויואינג סרקומה,  הטיפול הוא כימותרפיה, ניתוח ולאחר מכן שוב מתן כימותרפיה". 

כיצד מוציאים גידול סרטני מתוך העצם?

"אנחנו כורתים את אותו חלק של העצם הכולל את הגידול הסרטני. לעתים אנחנו נאלצים להוציא את כל העצם, לעתים רק חצי עצם, או חלק קטן ממנה. המטרה שלנו היא להוציא את כל הגידול יחד עם שולי ביטחון של 2 ס"מ עצם בריאה מכל כיוון כדי לא להשאיר תאים סרטניים בתוך הגוף. במהלך הניתוח אנחנו משחזרים את העצם, ויש כמה דרכים לעשות זאת: הן באמצעות שתלים מתכתיים מסוגים שונים שהם סוג של פרוטזה, המחליפים חלק מסוים מהעצם או תומכים בה, והן באמצעות שתלים ביולוגיים - שילוב של עצם מתורם מבנק העצמות יחד עם עצם חיה מגוף המטופל שאנו לוקחים ממקום אחר מגופו – שילוב שני סוגי העצמות האלו מעניק פתרון חיזוק מידי ועצם 'חיה' הנותנת חוזק לטווח ארוך". 
לסיכום מדגיש ד"ר שטרנהיים: "כאשר האבחון מתבצע באמצעות מומחי סרקומה, יכולת הטיפול והריפוי משתפרת באופן ניכר". 

סיפור אישי // שחזור משתל

תמי בז'רנו, (41), היא מנהלת חשבונות בתחנת רדיו, ומתגוררת בבאר יעקב.
בגיל 16, בהיותה תלמידת תיכון, החלה להרגיש כאבים חזקים ונפיחות בברך. הרופאים איתם התייעצה סברו שמדובר במים שהצטברו בברך והציעו לשאוב אותם. 

תמי בז'רנו צילום: פרטי

אביה לא השתכנע והתעקש לקבל חוות דעת נוספת, וכך הגיעו לבית חולים איכילוב, ליחידה הארצית  לאורתופדיה אונקולוגית. תמי ואביה נפגשו עם פרופ' יצחק מלר ופרופ' יהודה קולנדר שבישרו לה שחלתה בסרטן.

"לעולם לא אשכח את הרגע שבו בישרו לי שאני חולה בסרטן מסוג אוסטאוסרקומה, המחלה הגיעה בזמן הלא נכון, אך בעידן הנכון", נזכרת תמי.

המחלה שיתקה משפחה שלמה, הכול נסוב סביב תמי. האם נאלצה לעזוב את עבודתה, האב הפך למפרנס יחיד. אחיה הקטנים נאלצו להסתגל למציאות חדשה, הכול כדי להציל את תמי.  

תמי עברה טיפולים כימותרפיים לקראת ניתוח גדול שכלל כריתת עצם ירך דיסטלית ושחזור של משתל בברך. הניתוח עבר בהצלחה והעניק לתמי  איכות חיים טובה ובריאה לעשרים השנים הבאות. בשנת 2015, כשהיא כבר אם לשלושה ילדים היא חוזרת למחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, לניתוח נוסף של החלפת מפרק ברך, כיוון שהשתל התבלה. 
"היו המון חששות ולבטים. הדאגה הגדולה יותר היא לילדיי שצריכים אימא מתפקדת. בחיי היומיום אני נוהגת, עובדת ופעילה. סגרתי מעגל אחרי רבע מאה".