"30%-50% מבעיות הפריון, מקורן אצל הגבר"

מחקר שנערך בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטה העברית, יחד  עם בית החולים הדסה ובית הספר לרפואה Mount Sinai בניו-יורק מצא, כי ב-4 העשורים האחרונים נרשמה מגמת ירידה בריכוז ובספירת הזרע בקרב גברים, במיוחד במדינות המערביות, בין השנים 1973-2011.

פרופ' חגי לוין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור של ההסתדרות הרפואית, היה המחבר הראשון של דו"ח המחקר. לדבריו עם פרסום הדו"ח בשנת 2017, המחקר מהווה קריאת השכמה לרשויות הבריאות בעולם ובישראל, כדי לחקור את הסיבות לירידה החדה והמתמשכת, במטרה למנוע את הגורמים לה.

דו"ח זה שהתבסס על נתוני 7,500 מחקרים שונים בעולם המערבי, ממקד את הדיון גם על בעיות הפוריות אצל הגבר, ולא רק אצל האישה. המיקוד הזה בא לידי ביטוי במודעות, בהפנמה וכפועל יוצא גם בהתפתחות הרפואית לטיפולים שונים ומגוונים אצל הגבר, המובילים להיריון ולהורות.

"אני מאמין כי לגבר מגיע יחס אישי, התייחסות כוללת לכלל בעיותיו, והסבר מקיף – בעיקר בתחומים מהותיים כמו פוריות ותפקוד מיני", מסביר ד"ר אוהד שושני, מומחה לכירורגיה אורולוגית ואנדרולוגיה, ממרכז פוריות הגבר בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר.

מהי אנדרולוגיה וכיצד היא קשורה לפוריות הגבר?

"אנדרולוגיה היא תת-התמחות העוסקת במערכת הרבייה של הגבר: פוריות, בעיות זקפה, בעיות בהורמוני המין, כאבים כרוניים באשך ובאגן, ואמצעי מניעה לגבר. אורולוג- אנדרולוג יודע להעניק למטופל טיפול נרחב וכולל. לעתים, היעדר בירור או עריכת בירור חלקי של הגבר במסגרת טיפולי פריון, יביאו לכך שהנטל יעבור אל האישה, הנדרשת לעבור לעיתים טיפולים מיותרים כאשר למעשה קיימת בעיה הניתנת לטיפול אצל הגבר"'.

לדברי ד"ר שושני, כבר זמן רב מודגם במחקרים חוזרים, ששיעור בעיות הפריון שמקורם בגבר נאמד בכ-30%-50% מכלל בעיות הפריון.

"התופעה נפוצה יותר ממה שחושבים או מדברים עליה, והבשורה הטובה היא שאפשר במקרים רבים לטפל בה ולפתור אותה", מדגיש ד"ר שושני.

מהם הגורמים לחוסר פוריות אצל הגבר?

"כשמדברים על פגיעה בפוריות הגבר, קיימים גורמים פוטנציאלים רבים כגון מחלות רקע, תרופות, חבלות או ניתוחים בעבר, אורח חיים ותזונה, חשיפה לחומרים או לחימום מקומי באופן תכוף, ואפילו מחלות ילדות מסוימות. גם הגנטיקה משחקת תפקיד חשוב. אנחנו מדברים על שילוב של הרבה גורמים שעלולים להשפיע לרעה על ספירת הזרע. אפילו לעונות השנה יש השפעה על ספירת הזרע – ספירת הזרע פחות טובה בקיץ. לכן פעמים רבות קשה לבודד משתנה מסוים. ההבנה שלנו של הגורמים הפוגעים בפוטנציאל הפריון של הגבר הולכת ומשתפרת עם השנים".

כיצד מגיב הגבר הישראלי לעובדה שיש לו בעיות פוריות?

"לשמחתנו הגברים הישראלים משתנים ומבינים שכאשר זוג אינו מצליח להרות במשך שנה באופן ספונטני, צריך לבצע ברור מעמיק במקביל גם אצל הגבר ולא רק אצל האישה. כשמגיע אליי זוג, בדרך כלל האישה היא זו שמדברת והגבר בעמדת משנה, מקשיב ועושה מה שאומרים לו. אף גבר לא אוהב לשמוע שיש לו פגיעה בפוריות. רבים מקשרים פוריות עם און גברי, עם מיניות, עם תחושת גבריות. אז כאן המקום לומר באופן חד משמעי: גבר יכול להיות 'גבר גבר', עם תפקוד מיני מצוין, ועדיין שתהיה לו בעיה בפוריות. היעדר או פגיעה בפוריות שכיחים היום. ידוע שאחד מכל שישה עד עשרה זוגות יזדקקו לטיפולי פוריות, ולאחד מ-100 גברים לא יהיה זרע בנוזל השפיכה, כך שזה לא מעט. ככלל את בעיות הפוריות אפשר לחלק ל-50% אצל הגבר ו-50% אצל האישה. יש גם חלוקה אחרת: 30% גבר, 30% אישה, ו-30% משותף או גורם לא ידוע. בכל מקרה, ברחבי העולם מתקיים שיתוף פעולה הדוק בין אורולוגים שעוסקים בפריון ובין גניקולוגים. שיתוף פעולה כזה מתקיים גם במרכז פוריות הגבר, בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר והוא כולל גם את מומחי מעבדת הזרע".  

כיצד מתחילים לברר מה הבעיה אצל הגבר?

"הבירור הרפואי מתחיל מסקירת היסטוריה רפואית החל מהילדות, כולל מחלות  וניתוחים בילדות לצד היסטוריה רפואית משפחתית. בנוסף נשאלות שאלות על מקצוע, על העיסוק ועל חשיפה לחומרים שונים. לפעמים באמצעות ההיסטוריה הרפואית, ניתן להבין מה הגורם לבעיה ולפתור אותה. בהמשך מתקיימת בדיקה גופנית שיש בה עדויות לפוריות הגבר: סימני המין המשניים, שיעור ומבנה הגוף, וסימנים נוספים שמשמשים אותנו כדי להבין האם הייתה בעיה בהתפתחות המינית. הבדיקה הנוספת היא בדיקת הפין והאשכים. נפח האשכים הוא סמן מאוד משמעותי לפוריות הגבר. באמצעות הבדיקה ניתן לזהות האם נפח האשכים תקין, האם יש הרחבה של ורידים – וריקוצל - שיכולה לפגוע בפוריות, והאם קיימים צינורות זרע שדרכם עובר הזרע מהאשכים. זה אומנם לא שכיח, אך לפעמים תוך כדי בירור הפוריות של הגבר מוצאים גידול באשך. בתום הבדיקה הגופנית נבחן את בדיקות המעבדה אשר מתבססות על ספירות הזרע. מדובר בבדיקה שנותנת מספר פרמטרים שמעידים על איכות הזרע, והיא משמשת כבסיס להמשך הבירור, אבל היא לא בדיקה שנותנת לנו את כל המידע על פוריות הגבר. בהמשך לספירת הזרע אפשר לכוון לבדיקות נוספות למשל אולטרה סאונד אשכים כדי לשלול פתולוגיות באשך, למשל בדיקות הורמונאליות, בדיקות גנטיות ועוד. בסוף הליך הבדיקות, ניתן לאבחן את הבעיה ובהתאם את הטיפול המתאים. בכל מקרה, הטיפול בגבר לא יהיה מנותק מהטיפול באישה. ההסתכלות היא על מדדי הפוריות אצל האישה, גיל האישה, האם יש לה בעיות אחרות, ובהתאם מתאימים את ההמלצות להמשך הטיפול אצל הגבר. לכן החשיבות הגדולה לשיתוף הפעולה בין הדיסיפלינות השונות. לבסוף חשוב גם לומר שלגברים עם בעיית פריון עלולות להיות בעיות רפואיות נוספות, אורולוגיות או אחרות, שחשוב לזהות במהלך הבירור, ולטפל בהן. מרבית הגברים האלו הם צעירים, שלא פנו לרופא מימיהם, וזו ההזדמנות לזהות בעיות אלו. אם אני מצליח גם לטפל בנושא הפריון, וגם לשפר את בריאותו של המטופל שלי, זו הצלחה כפולה".

האם הפרעה בתפקוד המיני עלולה להשפיע גם על הפוריות?

"למרות שהדגשנו ואמרנו שלא חייב להיות קשר בין התפקוד המיני לבין הפוריות, עדיין במצבים מסויימים יש קשר. גברים עם הפרעה בשפיכה – כלומר בעיה ביציאת הנוזל החוצה – יזדקקו לעתים לעזרה רפואית על מנת להפרות את בת זוגם. בעיות שפיכה עלולות להיות על רקע פסיכולוגי או בשל בעיה רפואית כגון פגיעה נוירולוגית, וכיום יש לנו יכולת לאפשר שפיכה באמצעים רפואיים לא פולשניים, ולהתשמש בנוזל הזרע לטיפולי הפריה. בנוסף, הפרעות אחרות לתפקוד המיני עלולות לגרום לעיכוב בהשגת הריון".

האם יתכן שלגבר לא יהיה כלל זרע?

"כן. כ-1% מהגברים סובלים מהיעדר מוחלט של תאי זרע בנוזל השפיכה. במצב זה, נוזל השפיכה נראה ומרגיש תקין לחלוטין מבחינת כמותו, מראהו, צבעו, מרקמו וריחו – אולם בבדיקת מעבדה, יתגלה שהוא לא מכיל זירעונים כלל. במצב כזה, הגבר לא יכול להפרות אישה באופן ספונטני באמצעות קיום יחסי מין, פשוט כי אין זירעונים שיגיעו לביצית. לגברים אלה אנחנו מציעים פתרונות כירורגיים מתוחכמים, שבאמצעותם ניתן להשיג זרע. הטיפול מתבסס על האפשרות לבצע הליך מיקרומניפולציה, בעזרתו אפשר להשתמש בזרע זה במעבדה ולבצע הפריה חוץ גופית על ידי הזרקת זרע בודד לתוך ביצית בודדת.  כך, שגם גבר שיש לו רק זרע אחד (במצב תקין ישנם מיליונים רבים של תאי זרע בסמ"ק), יכול להפרות ביצית", מסביר ד"ר שושני.

העדר זרע יכול להתרחש במצב של חסימה 'מכאנית' בגינה הזרע לא מצליח להתקדם ולעשות את דרכו אל צינור הזרע והחוצה מהגוף. במקרים מסוימים (ויחסית לא שכיחים) ניתן לפתור את החסימה באמצעות ניתוח, אולם לרוב יש צורך בניתוח באשך או ביותרת האשך כדי לאתר זירעונים תקינים לפני ה'מחסום' ו'לשלוף' אותם. הסיכויים למצוא זרע בפרוצדורה כזו על רקע של חסימה קרובים ל-100%. הפרוצדורות המוצעות לבעיה כוללות שאיבת זרע מהאשך או הפקת זרע מרקמת האשך, או לחלופין שאיבת זרע מיותרת האשך.

"מקרים של היעדר זרע בנוזל השפיכה, ללא בעיות חסימה, נחשבים מאתגרים יותר. בניגוד לסוג הראשון, שבו אין בעיה מהותית בייצור הזרע, אלא תקלה 'טכנית' ש'חוסמת' את דרכו, הרי שכשאין חסימה קיימת 'בעיה בייצור' שלא תמיד ניתן להבין את מקורה או לפתור אותה. גם במצב כזה, בסיוע טכנולוגיות כירורגיות מתקדמות, ניתן במקרים רבים (בסביבות 50%) למצוא במהלך הפרוצדורה זרע שניתן יהיה להשתמש בו לצורך הפריה. בנוסף, בחלק מהמקרים טיפול הורמונלי עשוי לחדש ייצור זרע", מדגיש ד"ר שושני.

הפרוצדורות המוצעות לבעיה כוללות שאיבת זרע מהאשך, הפקת זרע מרקמת האשך, והפקת זרע מרקמת האשך בגישה מיקרוכירורגית – הליך הנקרא גם מיקרו-טסה. כיום, הליך המיקרו-טסה משמש כהליך הבחירה במרבית מרכזי המצוינות בעולם. הבחירה בהליך הכירורגי מותאמת למקרה ומבוצעת לאחר דיון מעמיק עם המטופל לגבי יתרונות וחסרונות כל פעולה.

דליות האשך

"35% מהגברים עם הפרעת פריון ראשונית, וכ-80% מהגברים עם בעיית פריון שכבר יש להם ילדים, סובלים מדליות באשך המכונות גם וריקוצל. מדובר בתופעה שכיחה אצל גברים, שבה הוורידים שבאשך מתרחבים. סיבה שכיחה להתרחבות הוורידים ולהיווצרות הדליות היא תקלה בשסתומי הוורידים של האשכים, שבעקבותיה הדם אינו חוזר במלואו מהאשכים אל הלב – אלא מצטבר בוורידי האשך. אצל חלק מהגברים האלו, הוריקוצל עלול להשפיע על ספירת הזרע. לכן ניתוח לתיקון דליות האשך הוא הניתוח הנפוץ ביותר בתחום פריון הגבר", מספר ד"ר שושני.

לדבריו, השיטה החדשנית והמדויקת ביותר לביצוע תיקון וריקוצל עושה שימוש במיקרוסקופ משוכלל ונקראת תיקון מיקרו-כירורגי. המיקרוסקופ מעניק למנתח צפייה בהגדלה של פי 15 – מה שמאפשר לו גישה קרובה יותר לאשך ויכולת דיוק טובה יותר באיתור וקשירת הוורידים הקטנים של האשך. בנוסף, השדה הניתוחי המוגדל מאפשר לו להקטין את הסיכון לפגיעה בעורקים ובכלי הלימפה שבמקום, למנוע סיבוכים, ולהקטין אפשרות של חזרת הוריקוצל.

"במאמר סקירה על הטכניקה בספרות הרפואית, דווח על שיעורי שיפור זרע מצויינים ושיעורי הריון טובים", מדגיש ד"ר שושני.

 מה לדעתך מחולל השינוי שצפוי בתחום פריון הגבר בעתיד?

"המפתח לדעתי טמון בהתפתחות טכנולוגיות לייצור זרע במעבדה. בעתיד תהיה יכולת לקחת צורה מוקדמת יותר של תא זרע, או אפילו תא שאיננו תא זרע – לדוגמא תאי עור – ולגרום להם להתמיין ולהתפתח לתאי זרע. אנחנו עוד לא קרובים לכך ויש עוד דרך ארוכה, אבל ללא ספק לשם העולם מכוון", מסכם ד"ר שושני.

לסיום, מה תמליץ לגבר בזוגיות אשר בת זוגו לא מצליחה להרות?

"חד משמעית, לא להתבייש ולא לחשוש. להיות חלק מהתהליך ולגשת להיבדק במקביל לבת הזוג".