"כלל" טענה כי הפוליסה לא מכסה מוות מסרטן, וחויבה ב-395 אלף ש"ח

עו"ד יניר הראל
תוכן שיווקי
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
עו"ד יניר הראל
תוכן שיווקי

חברת הביטוח סירבה לשלם

המנוחה הייתה חולת סרטן בעת שחתמה על פוליסת ביטוח חיים עם נציג "כלל". לאחר מותה התנגדה המבטחת לשלם ליורשים את תגמולי הביטוח בטענה כי הפוליסה לא מכסה את נסיבות הפטירה, אלא שבאחרונה דחה בית המשפט את טענתה מהסיבה כי ההחרגות בפוליסה לא היו ברורות.

החולה רכשה מחברת הביטוח "כלל"שלוש פוליסות ביטוח חיים ושילמה באופן חודשי את תשלום פרמיה החודשי תעד לפטירתה מסרטן ביולי 2011. בבקשה שהגישו היורשים לאחר מותה עתרו לקבלת התגמולים בגין המוות בהתאם לפוליסה. אלא שחברת הביטוח עמדה על סירובה לשלם את סכומי הביטוח והסכימה רק להחזיר את תשלום הפרמיות ששילמה המנוחה.

צילום: Dreamstime.com

לטענת "כלל", הפוליסות שרכשה המנוחה כללו מוות מתאונה בלבד בשלוש השנים הראשונות, ורק כעבור תקופה זו יכסה הביטוח מוות מבוטח מכל סיבה שהיא.

"כלל" טענה כי מאחר שהמנוחה הלכה לעולמה כתוצאה ממחלת הסרטן ולא כתוצאה מ"תאונה" בתקופת הביטוח הראשונה, הרי שזכאים היורשים בגין מותה של המנוחה להשבת הפרמיות בלבד ולא לסכומי הביטוח.

נוכח סירובה של חברת הביטוח, הגישו בני משפחת המנוחה ב-2012 תביעה לבית משפט השלום בעפולה כנגד המבטחת בבקשה לחייב את הנתבעת לשלם תגמולי הביטוח מכוח 3 הפוליסות תוך שטענו כי המבטחת הפרה את חובותיה כלפי המנוחה.

ראשית טענו כי, "כלל" מכרה פוליסה וניהלה משא ומתן ללא סוכן מורשה. שכן, הפוליסה הראשונה נמכרה למנוחה ע"י אדם שהציג את עצמו כסוכן ביטוח מורשה, דבר שהתברר בדיעבד כלא נכון.

בהקשר זה סיפרו כי כבר באותו מועד, הסוכן התחייב שהפוליסות יכסו כל סוג של מוות ללא כל סייג. לטענתם, מצבה הרפואי של המנוחה, שסבלה ממחלת הסרטן, הובא לידיעתו וזה הבטיח, כי חברת הביטוח תעניק כיסוי ביטוחי מתאים לצרכיה.

אלא שלטענת יורשי המנוחה, חברת הביטוח הפרה את חובותיה בכך שלא מסרה למבוטחת טופס גילוי נאות כנדרש. כמו כן החברה לא פירטה את מלוא הכיסוי הביטוחי וההחרגות הכלולות בפוליסה,ואף הטעתה את המנוחה לחשוב כי הפוליסה תחול גם במקרה של מוות ממחלה. כמו כן, לטענתם, המבטחת הפרה את חובת הגילוי, חובת הווידוא, חובת ההסבר וחובת היידוע.

חברת הביטוח הכחישה מנגד את טענות התובעים בעניין נסיבות רכישת הפוליסה ותנאי הזכאות שהוצגו לאחרונים ע"י הסוכן מטעמה וטענה, כי הפוליסות נרכשו לאחר שניתנו הן למנוחה והן לבעלה התובע הסבר ממצה ומפורט באשר לתנאי הפוליסות.

החריגים לא הובאו לידיעת המנוחה

השופטת שאדן נאשף-אבו אחמד נדרשה לבחון האם המבטחת מילאה אחר חובותיה המוטלות עליה בביטוח חיים וככל שכן, האם אי עמידה בחובותיה תזכה את התובעים בתגמולי הביטוח.

"לאחר עיון בכתובים ושקילת טענות הצדדים, דעתי היא שיש לקבל את התביעה במלואה, כך שחברת הביטוח תחויב בתשלום סכומי הביטוח מכוח שלושת פוליסות הביטוח בהתאם לסכום המקסימאלי למוטבים עפ"י הפוליסות בחלקים שווים" כתבה השופטת בפתח הכרעתה.

השופטת קבעה כי לאור מצבה הבריאותי של המנוחה במועד עריכת הביטוח, קיומם של חריגים בפוליסת הביטוח למקרה של מוות, הוא נתון משמעותי, ולכן חלה על המבטחת חובה מוגברת להגדיר את החריגים לכיסוי הביטוחי בצורה מדויקת ביותר, על מנת שיובן למבוטח דבר העדרו של הכיסוי הביטוחי.

עיקרון ההגינות מחייב

כמו כן סברה השופטת כי חובה היה על המבטחת להמציא את הפוליסה ולוודא קבלתה והבנת המבוטח אודות משמעות הסייגים שבה.

"עיקרון ההגינות מחייב כי חברת ביטוח המציגה בפני מבוטח שהינו בעל עבר רפואי הידוע לה, ומייעדת לו תכנית ביטוחית אשר תבטיח קבלת תגמולים במקרה של מוות, בין היתר, עקב מחלה, לשווק את הפוליסה תוך הסבת תשומת ליבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנה וברורה לו" כתבה השופטת הפסק הדין.

השופטת מצאה כי המנוחה לא קיבלה את הפוליסה לידה והפרטים לגביה נמסרו לה רק טלפונית. כך למעשה חברת הביטוח כשלה בהוכחת החובה הבסיסית למסור את הפוליסה למבוטח, כפי שהפרה לאחר מכן את החובה לוודא באופן אקטיבי כי תנאים אלה ידועים וברורים למבוטחת.

משכך, חברת הביטוח "כלל" לא הצליחה להוכיח כי קיומם של החריגים הובאו לידיעת המנוחה ולנוכח הפרות אלו חוייבה בכל הקשור להוכחת החריגים, שכן לא ניתן היה לקבוע כי אלה אכן הובאו לידיעת המבוטחת.

בתוך כך חייבה השופטת את החברה לשלם לתובעים, המוטבים עפ"י פוליסות הביטוח סכום של 395,892 שקלים בתוספת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 25,000 שקלים. עורך דין יניר הראל מתמחה בדיני ביטוח ונזיקין וכותב מאמרים בקשר עם סוגיות עדכניות בביטוח, נזיקין ופסיקת בתי המשפט. עורך דין יניר הראל מייצג מבוטחים ונפגעים בתביעות נגד חברות ביטוח וגורמי נזק לצורך מימוש זכויותיהם וקבלת פיצויים.