"מסוגלים לפתוח בהצלחה חסימות מורכבות יותר באחוזי הצלחה גבוהים יותר"

טיפול בחסימות כרוניות של עורקי הלב: חזית חדשה בטיפול במחלת הלב הכלילית

פרופ' אדוארד קויפמן
תוכן מקודם
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
צילום: shutterstock
פרופ' אדוארד קויפמן
תוכן מקודם

אחת הבדיקות הנפוצות ביותר במטופלים הסובלים מתעוקת חזה או קוצר נשימה במאמץ, הינה צנתור לב אבחנתי להדמיית עורקי הלב. הבדיקה מתבצעת בעזרת שיקוף רנטגן שמדגים את חלל העורק כולל הצרויות וחסימות. בארץ מתבצעים מעל 40,000 צנתורים בשנה, מחציתם צנתורים טיפוליים לפתיחת העורקים עם טרשת משמעותית המונעת אספקת דם מספקת ללב.

פרופ' אדוארד קויפמן | צילום: דוברות סורוקה

ב-1/3 – 1/4 מצנתורים אלה, מודגם ממצא של חסימה כרונית מלאה של עורק כלילי אחד או יותר. קיים שוני בין אוכלוסיות חולים בשיעור החסימות הכרוניות המלאות של עורקי הלב, במטופלים לאחר ניתוח מעקפים, יש שכיחות של מעל 50% ואילו במטופלים עם אוטם לבבי חריף השכיחות היא כ-10%. ברוב המקרים החסימה נמצאת בעורק הכלילי הימני שמהווה את העורק החסום ב- -2/3 1/2 מהמקרים, ובשאר המקרים החסימה נמצאת בעורק הקדמי היורד או בעורק העוקף. 

מהי חסימה כרונית?
ההגדרה של חסימה כרונית מלאה היא 100% חסימה של העורק הכלילי ללא זרימה במשך למעלה מ-3 חודשים. לרוב תהיה זרימה דרך מעקפים טבעיים שהתפתחו מעורקים אחרים לצד השני של החסימה הממלא את החלק הרחוק של העורק. מעקפים טבעיים אלו מספיקים כדי לשמר חיות ותפקוד באזור אותו הם מספקים בזמן מנוחה, אך בזמן מאמץ תפוקתם אינה מספקת ונוצר חסר בחמצן בחלק משריר הלב שעלול לגרום לתסמיני תעוקה או קוצר נשימה במאמץ.

מקרה לדוגמהצילום: סורוקה

מטופלים עם חסימה מלאה בעורק לבבי, בדרך כלל מבוגרים יותר לעומת מטופלים ללא חסימה מלאה, עם מספר רב של מחלות רקע לעומת מטופלים ללא ממצא זה. מחקרים שונים הדגימו פרוגנוזה ירודה במטופלים עם חסימה מלאה כרונית עם שיעורי תמותה ואוטם לבבי מוגברים עד פי 3 לעומת מטופלים עם היצרות משמעותית ללא חסימה מלאה גם לאחר שקלול משתנים שונים כגון גיל, מין, תפקוד לבבי וכדומה.

מקרה לדוגמהצילום: סורוקה

למי מתאים? 
ההתוויה העיקרית לטיפול פולשני בחסימה מלאה של עורק לבבי הינה תסמינים כגון תעוקה או קוצר נשימה במאמץ אשר אינם משתפרים למרות טיפול תרופתי מיטבי. 
בנוסף, ניתן לשקול טיפול פולשני במידה וקיים אזור נרחב אשר אינו מקבל אספקת דם מספקת ע״פ מיפוי או אקו לב במאמץ, או במקרה שבו ישנה ירידה בתפקוד הלב עם הוכחת חיות באזור הרלוונטי על ידי מיפוי או אקו להערכת חיות או בדיקת תהודה מגנטית (MRI) על מנת לוודא שמדובר באזור עם רקמת שריר לב חיה, אשר תפקודה ישתפר לאחר פתיחת העורק החסום וחידוש זרימת הדם דרכו ולא ברקמת צלקת שלא תשפר את תפקוד הלב לאחר צנתור טיפולי מוצלח. 

מקרה לדוגמהצילום: סורוקה

יתרונות  
התועלת בפתיחת חסימה כרונית מלאה בעורקי הלב, בדומה לפתיחה היצרות ללא חסימה מלאה במטופלים אלקטיביים, היא בעיקר בשיפור איכות החיים של המטופלים על ידי הפחתת תעוקת לב, הפחתה במספר ומינון התרופות ושיפור ביכולת לבצע מאמצים. במחקרים השונים לא נמצאה עדות משמעותית לעליה בתוחלת חיים או הפחתה בכמות האירועים הלבביים, ממצא אשר לא מפתיע לאור העובדה כי גם צנתור טיפולי לעורק לבבי מוצר ללא חסימה מלאה לא הראה שיפור בתוחלת החיים או ירידה באירועים לבביים. בנוסף ישנן עדויות על שיפור בתפקוד הלבבי במטופלים עם תפקוד ירוד לאחר צנתור טיפולי מוצלח לעורק חסום.
סיכויי ההצלחה של צנתור טיפולי בפתיחת החסימה המלאה השתפרו מאד במהלך השנים האחרונות ועלו מ-50%-70% ל-85%-90% במרכזים מנוסים, הודות לציוד מתקדם הכולל תילים מיוחדים, שימוש במיקרו-צנתרים ושיטות מיוחדות לפתיחת העורק החסום. סיכויי ההצלחה תלויים במספר גורמים הכוללים את מאפייני המטופל ומחלות הרקע, מאפיינים אנטומיים כגון אורך החסימה, מיקומה, היקף ההסתיידות בעורק, בנוסף לניסיון של המצנתר יש תפקיד מכריע, כאשר מצנתרים מנוסים יותר נוטים לשלב טכניקות מתקדמות אשר מאפשרות השגת תוצאה מוצלחת באחוז גבוה יותר מהפעולות ועם אותו שיעור של סיבוכים.

חסרונות
הסיבוכים בצנתור לב טיפולי לחסימה כרונית דומים לצנתור טיפולי רגיל אך שיעורם גבוה יותר ככל שמורכבות החסימה גבוהה יותר. לאורך השנים נצפתה ירידה בשיעור הסיבוכים כתוצאה משיפור בציוד, שכלול הטכניקות השונות וצבירת ניסיון בפעולות אלה. שיעור הסיבוכים המשמעותיים כיום נע סביב 2% ושיעור התמותה כ-0.4%, עלייה באנזימי הלב המעידה על פגיעה לבבית מתרחשת סביב 5%-10% מהמקרים אך שיעור התקפי הלב סביב הפעולה הוא כ-1%. סיבוך נוסף הוא קרע של עורקי הלב הגורם לדליפה ב-3%-5%, ולעיתים מצריך טיפול על ידי ניקוז או טכניקות מתקדמות בשיעור של כ-1.3%. בנוסף זמן הצנתור ארוך יותר באופן משמעותי ועלול להימשך בין שעה למספר שעות, וכמות חומר הניגוד גבוהה יותר ועלולה להוות סיכון למטופלים עם הפרעה כלייתית בבסיס. 

שיעור האירועים הלבביים הכולל תמותה, אוטם לבבי או צנתור טיפולי חוזר לעורק,  תלוי במספר גורמים ביניהם מאפייני המטופל ומחלות הרקע. שיעור האירועים הלבביים כיום אינו שונה באופן מהותי משיעורם בצנתור טיפולי רגיל ומגיע לכ-10% לאחר שנה ו-20% במשך מעקב ארוך טווח עד 5 שנים.

רושמים צנתורים
בישראל הוקם רשם ארצי של צנתורי לב טיפוליים לצורך פתיחה של חסימות כרוניות בו משתתפים לפי שעה 7 מרכזים רפואיים. נתוני הרשם הוצגו במפגש מקצועי שנערך לאחרונה עם קרוב ל-300 פעולות אשר בוצעו מ-2018. שיעור ההצלחה היה 85% ובמגמת עליה, יחד עם עליה ברמת המורכבות של המקרים. שיעור הסיבוכים שדווח ברשם הישראלי דומה לשיעור הסיבוכים בשאר העולם. המשמעות היא שכיום אנו מסוגלים לפתוח בהצלחה חסימות מורכבות יותר באחוזי הצלחה גבוהים יותר בעיקר בזכות הניסיון הנצבר, ולהציע למטופלים בארץ טיפול מיטבי בחסימות כרוניות מלאות בעורקי הלב. 

מה בסורוקה?
המרכז הרפואי סורוקה הינו מרכז שלישוני השואף למצוינות תוך ראיית המטופל וצרכיו במרכז. במסגרת ערכים אלה, אנו מציעים טיפול מיטבי כולל לחולי לב בדרום ובכלל הארץ ולכן, סורוקה הינו אחד המרכזים המובילים בארץ בתחום החסימות הכרוניות שמשלים את יכולות המערך הקרדיולוגי למתן טיפול נרחב וכולל למטופליו. בשנים האחרונות הקמנו מערך ייעודי לטיפול בחולים עם חסימה כרונית מלאה בעורקי הלב, במסגרתו פועלת מרפאה ייעודית. 
במרפאה נעשה בירור ועיבוד מידע המתקבל מבדיקת המטופלים וממצאי ההדמיה השונים, ולפיהם נעשית ההחלטה במשותף עם המטופל והקרדיולוג המטפל לגבי האפשרות הטיפולית המועדפת, לאחר הסבר על האפשרויות הטיפוליות הכוללות טיפול תרופתי בלבד למטופלים אשר הרושם שמגבלתם לא תשתפר לאחר פתיחה מוצלחת, ניתוח מעקפים במידה וישנה מחלה טרשתית מפושטת רב-כלית, או צנתור לב טיפולי לפתיחת העורק הלבבי החסום.
המטופלים לרוב מופנים למרפאה לאחר צנתור כלילי שמדגים את החסימה הכרונית. אנו מוודאים טיפול תרופתי מיטבי, ובמידה ועדיין אין שיפור מספק באיכות החיים, נבצע הערכה נוספת על ידי אקו לב להערכת התפקוד הלבבי, מבחן מאמץ עם מיפוי או אקו להערכת יכולת המאמץ ומידת ההפרעה בתפקוד הלבבי בעת המאמץ. במידה וישנם תסמינים משמעותיים המגבילים את התפקוד היומיומי של המטופל, נקבע תור לצנתור טיפולי בעורק הלב החסום.
לסיכום, חסימות כרוניות בעורקי הלב הן ממצא נפוץ במטופלים עם מחלה טרשתית של עורקי הלב המופנים לצנתור. כשהמטופלים חווים ירידה באיכות החיים למרות טיפול תרופתי, רצוי לשקול טיפול מלעורי על ידי צנתור ייעודי. בצנתור ניתן להשיג פתיחה מלאה באחוזי הצלחה גבוהים ושיעור סיבוכים נמוך, ולשפר את איכות חיי המטופלים אשר עד כה טופלו באופן בלתי מספק.

פרופ' אדוארד קויפמן הוא רופא בכיר במערך הקרדיולוגי וביחידת הצנתורים בסורוקה, מרכז רפואי אוניברסיטאי מקבוצת הכללית