"חלה התקדמות עצומה ביכולת להחזיר ולשמר את קצב הלב מפרפור, לקצב לב תקין"

הבשורות האבחנתיות והטיפוליות החדשות בטיפול בפרפור פרוזדורים

פרופ’ מוטי חיים
תוכן מקודם
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
צנתר צורב עם גלי רדיו סביב פתח וריד הריאה. בתוך הוריד מונח צנתר עגול הרושם רישום מתוך וריד הריאה , ובלון הקפאה מקפיא סביב פתח וריד הריאה. בתוך הוריד מונח צנתר עגול הרושם רישום מתוך וריד הריאהצילום: הדמיה: דוברות סורוקה
פרופ’ מוטי חיים
תוכן מקודם

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב השכיחה ביותר באוכלוסייה.
קצב הלב נשלט על ידי קוצב הלב סינוס בעלייה הימנית וקצב הלב מתאפיין בפעילות סדירה של עליות מתואמת לחדרי הלב. פרפור פרוזדורים מתאפיין במצב בו מוקדים חשמליים מהעליות פועלים באופן לא מתואם ולא סדיר, וכך הפרוזדורים מתכווצים במהירות רבה ולא סדירה (פרפור), וקצב הלב מהיר ואינו סדיר. 

פרופ' מוטי חיים | צילום: דוברות סורוקה

השכיחות של פרפור פרוזדורים באוכלוסייה הבוגרת היא כ-3% והשכיחות הולכת ועולה עם הגיל ומגיעה לכ-15%-12% בגילים מעל 75. המחלה שכיחה יותר בגברים בכל קבוצות הגיל. 
גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות פרפור פרוזדורים הם מחלות של שריר או מסתמי הלב, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה, פעילות יתר של בלוטת התריס, דום נשימה בשינה ועוד. מצבים אלה גורמים להצטלקות של העלייה ולשינויים במבנה ובגודל, וכתוצאה מכך לשינויים בתפקוד החשמלי של העליות. במצב זה נוצרים מוקדים חשמליים בנקודות שונות בעליות, ובעיקר בצומת המקשרת בין ורידי הריאה (המנקזים דם לעלייה שמאל מהריאות), והעלייה השמאלית. מוקדים חשמליים אלה “יורים” אות חשמלי בקצב גבוה, מאיצים את קצב העלייה וגורמים לה להיכנס לפרפור. ככל שהעלייה גדולה ומצולקת יותר הסיכוי שהפרפור יהיה ממושך יותר ולא ייפסק מעצמו גדל.

פרפור פרוזדורים מתאפיין בתחילתו באירועים קצרים ולא שכיחים שחולפים מעצמם, אך עם הזמן אירועים אלה נוטים להיות שכיחים, ארוכים ולא חולפים מעצמם עד כדי מצב כרוני שבו העלייה נמצאת כל הזמן בפרפור.

ככל שנמצאים באופן ממושך יותר במצב של פרפור, השינויים המבניים והחשמליים מתעצמים ומחמירים, וכך נוצר מעין מעגל קסמים שבו גדל הסיכוי לאירועים נוספים וממושכים יותר.  

תסמינים ותחלואה נלווית
פרפור פרוזדורים יכול להתגלות במקרה ללא תסמינים בבדיקת א.ק.ג מקרית. במקרים רבים ישנם תסמינים כגון: תחושה של דופק לא סדיר, קצב לב מהיר, ירידה בסבילות למאמץ, קוצר נשימה במאמץ והתעייפות מהירה במאמץ. במקרים נדירים יכול מצב של פרפור עם קצב לב מהיר להביא לירידה בתפקוד הלב ולעתים כניסה להתקף פרפור פרוזדורים מחמיר תסמיני מחלת לב קיימת.

השלכות וטיפול
מניעת קרישי דם ותסחיפים - הסיבוך הקשה השכיח ביותר שניתן למניעה הוא היווצרות קרישי דם בעלייה השמאלית, שנסחפים לזרם הדם וחוסמים כלי דם גדולים כגון עורקי המוח ושבץ מוחי או של כלי דם לגפיים או אברים אחרים.

ניתן למנוע זאת על ידי מתן נוגדי קרישה (מדללי דם) שמונעים היווצרות קרישי דם בלב. תרופות נוגדות קרישה הקיימות כיום הן בטוחות, נוחות לשימוש וללא תגובות בין תרופתיות כמעט, ומאפשרות טיפול יעיל, נוח ובטוח למניעת אירועי תסחיפים שהחמור בהם הוא אירוע מוחי. גורמי הסיכון להיווצרות קרישי דם בחולי פרפור פרוזדורים הינם: יתר לחץ דם, סוכרת, אי ספיקת לב, גיל מעל 65, אירוע מוחי בעבר, תחלואת כלי דם אחרת. מקובל היום להתחיל טיפול בנוגדי קרישה בכל מטופל עם פרפור ו-2 גורמי סיכון ומעלה. 

טיפול במקצב הלב - המוסכמה השלטת עד לאחרונה, הייתה ששליטה על מקצב הלב וחזרה לקצב התקין (סינוס), טומנת בחובה תועלת מבחינת שיפור בתסמינים ובאיכות חיים, אך מחקרים לא הראו ירידה בתמותה או באירועים מוחיים, על ידי  טיפול בתרופות או טיפול בצנתור בפרפור עצמו. 

לאחרונה חל שינוי מהפכני בגישה הטיפולית. מחקר שהתפרסם ב - New England Journal of medicine, בחן השפעת טיפול בפרפור פרוזדורים בשלבים המוקדמים (בחדשים הראשונים) והראה לראשונה ירידה משמעותית בסיכון לתמותה של 28% וירידה בסיכון לשבץ מוחי  של כ-35%. למחקר זה  משמעות מהפכנית בטיפול בפרפור פרוזדורים, משום שהראה מניעת תמותה ואירועים מוחיים באמצעות טיפול בפרפור עצמו, ושמירה על קצב הלב הרגיל- סינוס. כלומר בחולים עם פרפור חדש יש להתחיל בטיפול לשמירת קצב סינוס, לא רק למטרות שליטה על תסמינים ואיכות החיים, אלא גם להקטנת סיכון למוות ושבץ. המחקר מחזיר למרכז הבמה את התרופות נגד הפרעות קצב, ויש הרואים בו תחייה מחודשת של גישת הטיפול של שליטה על מקצב הלב הקרוי גם Rhythm Control. 

במקביל פורסמו עוד מספר עבודות גדולות שהדגימו יעילות בטיפול בצנתור על ידי הקפאה בבלון, על פני טיפול בתרופות להפרעות קצב, כקו טיפולי ראשון בחולים עם פרפור. עבודות אלה (שפורסמו בשנה האחרונה) וכן עבודות אחרות מהעבר שבחנו שאלה זו בשיטות של צריבה עם גלי רדיו, הראו עליונות של טיפול בצנתור על פני טיפול תרופתי לאורך זמן בשמירת קצב סינוס. הן מדגימות ירידה בסיכון לפרפור פרוזדורים חוזר של בין 50% ל-67% על ידי טיפול בצנתור בטווח של עד 3 שנים לעומת טיפול בתרופות נגד הפרעות קצב.

טיפול בפרפור פרוזדורים בצנתור בצריבה או בהקפאה 
המנגנון העיקרי האחראי לפרפור נמצא במוקדים חשמליים הפעילים בצומת, בין ורידי הריאה לעלייה השמאלית. המרכיב העיקרי בפעולה הינו בידוד חשמלי של ורידי הריאה מהעלייה השמאלית. כך, אותם אותות חשמליים מהירים לא יכולים לעבור מוורידי הריאה לעלייה השמאלית, ונמנעת הידרדרות לפרפור. 

תובנות חדשות
בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה ביכולת שלנו להחזיר ולשמר את קצב הלב מפרפור, לקצב תקין שנשלט על ידי קוצב הלב הטבעי (סינוס), בפעולה שנעשית בצנתור  באמצעות צריבה בגלי רדיו, שגורמת לחימום מקומי והרס  ממוקד של הרקמה סביב וריד הריאה, או הקפאה על ידי בלון של אותה רקמה בהיקף סביב וריד הראה להשגת אותו אפקט.
כאשר הפעולה מתבצעת בשלבים הראשונים של פרפור פרוזדורים, לפני המעבר לשלבים מתמשכים, משיגים שיעורי הצלחה שנעים בין 85%-75% לשמירת קצב סינוס. החולים עם שיעורי ההצלחה הגבוהים יותר הם אלה המטופלים בשלבים המוקדמים, פחות מ - 6 חדשים בפרפור, עם עלייה שמאלית לא מוגדלת, ומיעוט תחלואה נלווית בשלבים מוקדמים. אז יש סיכוי גבוה יותר להצליח ולעכב המעבר לצורות כרוניות של פרפור, שהן מאתגרות יותר לטיפול בתרופות או בצנתור.

הפעולה נחשבת בטוחה. הסיכון העיקרי הוא כאב ורגישות מקומית למספר ימים ודימומים במקום החדירה של הצנתר במפשעה. סיבוכים נדירים הם: דימום פנימי המחייב מתן דם, נקב בלב המחייב ניקוז דם מבית החזה, אירוע מוחי, פגיעה בוושט הממוקמת מאחורי הלב ועלייה שמאל, פגיעה והצרות של ורידי הריאה או פגיעה בעצב המספק את הסרעפת. היום תודות לשיפור באמצעי הניטור, עלייה בניסיון הצוותים המטפלים ושיפור בציוד, שיעור הסיבוכים נמוך משהיה בעבר.

במרכז הרפואי סורוקה מתבצעות פעולות אלה על ידי בלון הקפאה או על ידי צריבה בגלי רדיו מונחים מערכת ניווט תלת ממד. הניטור מתבצע על ידי אקו תוך לבבי ואמצעים אחרים כדי להקטין ככל שניתן את הסיכון לסיבוכים ולאתרם בשלב מוקדם.

פרופ’ מוטי חיים הוא מנהל היחידה לאלקטרופיזיולוגיה וקוצבי לב, המערך הקרדיולוגי בסורוקה, מרכז רפואי אוניברסיטאי מקבוצת הכללית