"ניתוח לב פתוח, הפך בשנים האחרונות להליך בטוח עם תוצאות טובות מאד, ופחות מ-1% תמותה"

ממשק הדוק בין מנתחי לב, מצנתרים וקרדיולוגים אחרים, הפך את רפואת הלב בישראל כמו בעולם המערבי, לאיכותית ומדויקת יותר, כזו שמציעה למטופל בדיוק את הטיפולים המתאימים לו אישית. פרופ' אהוד רענני ופרופ' ליאוניד סטרניק, מנתחי לב בכירים בהרצליה מדיקל סנטר, על חדשנות, גישות כירורגיות פתוחות וזעיר פולשניות ועל מה שביניהן

אורנה יצחקי בירבך
תוכן מקודם
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
צילום: shutterstock
אורנה יצחקי בירבך
תוכן מקודם

מחלות לב מהוות את סיבת המוות השנייה בישראל, לאחר מחלות הסרטן. מידי שנה מתאשפזים בבתי החולים בארץ כ- 15,000 חולים בגלל התקפי לב, וזו רק סיבת אשפוז אחת מיני רבות בכל הקשור בתחלואה הלבבית. תחלואה זו קשורה רבות באורח החיים, במודעות ובדרכי המניעה, עליהם ניתן לשלוט כמו גם בהיבטים של תורשה וגנטיקה.
אל מול נתונים אלה, מתרחשת בשנים האחרונות מהפכה של ממש ברפואת הלב בישראל, כמו בעולם המערבי, הודות לטכנולוגיות וגישות טיפול חדשניות, אשר תורמות לעליה בתוחלת החיים. 

פרופ' אהוד רענני | צילום: פרטי

ועדיין הבשורה על הצורך בניתוח לב למשל, הינה בשורה דרמטית עבור החולה ובני משפחתו, אלא שבצידה גם בשורות מעודדות נוספות המובילות לתוצאות מצוינות.

פרופ' ליאוניד סטרניק | צילום: פרטי

השלם גדול מסך חלקיו
"ברפואת הלב כיום, מתקיים ממשק הדוק בין מנתחי הלב שמציעים ניתוחי לב, לבין הקרדיולוגיה הפולשנית שמציעה צנתורים. בעבר היו אלה שני מקצועות נפרדים, אבל לנוכח התפתחותה של הטכנולוגיה, הממשק הזה בין שתי הדיסציפלינות, הביא לשינוי בניתוחי לב בשני העשורים האחרונים. חלק מבעיות הלב שהיינו פותרים לפני 10-20 שנה בניתוח, מבוצעים היום במסגרת הקרדיולוגיה הפולשנית באמצעות צנתור. מן העבר השני, קיימות בעיות אחרות אותן אנחנו פותרים בשיטות זעיר פולשניות וגם בניתוחים חדשניים", מסביר פרופ' אהוד רענני, מנתח לב בכיר בהרצליה מדיקל סנטר ומנהל מרכז הלב, חזה וכלי דם, במרכז הרפואי שיבא.

"זהו מהפך שהביא לשינוי משמעותי מאוד ברפואת הלב. התחום נמצא כבר  עכשיו, ובעתיד ביתר שאת, בממשק של עבודה הדוקה בין הקרדיולוגיה לניתוחי לב, ואנחנו מכנים זאת 'צוות לב'- Heart Team. לפיכך, ישנן מחלות לב רבות שניתן לטפל בהן בניתוח או בצנתור, או בשניהם. 'צוות לב', מאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר למטופל הספציפי. יש חולים שעדיף להם ניתוח, יש חולים שמתאים להם צנתור, ויש חולים שעדיף להם לעבור פרוצדורה היברידית במסגרתה אנחנו מבצעים חלק מהפעולות בניתוח וחלק אחר בצנתור, וכך מקטינים את מורכבותו של הניתוח". 

בית חולים הרצליה מדיקל סנטר | צילום: אור קפלן

מי הרופאים שמתפקדים בתחומים שציינת?
"את הניתוחים מבצעים כירורגים בתחום הלב, ובצד הקרדיולוגי מדובר במצנתרים. חשוב לציין שב'צוות לב' אנחנו מקפידים על הימצאותו של רופא קרדיולוג שהוא לא מצנתר ולא מנתח. לקרדיולוג יש חשיבות גדולה כי הוא מעניק פרספקטיבה מאוזנת ואובייקטיבית יותר באשר לטיפול הנכון. בדרך כלל מדובר בקרדיולוג שמכיר את החולה, מטפל ומלווה אותו לאורך השנים, ומכיר את מהלך המחלה הלבבית", מדגיש פרופ' רענני.

דוגמה לבעיה לבבית אותה תפתרו בגישה ההיברידית?
 "ניקח לדוגמה, חולה שצריך תיקון של מסתם בלב, ובנוסף יש לו סתימות גם בעורקים הכליליים והוא זקוק באופן תיאורטי גם לניתוח מעקפים. הניתוח שלו דורש פתיחה מלאה של בית החזה וביצוע של ניתוח משולב שכולל תיקון המסתם והמעקפים. נצבת בפנינו  האלטרנטיבה לבצע תיקון של המסתם בגישה זעיר פולשנית, בלי פתיחת בית החזה, ופתיחה של העורקים בצנתור. במקרה כזה, החולה מקבל את הטיפול באמצעות שיטות טיפול שונות המהוות מבחינתו פרוצדורה פחות גדולה ואגרסיבית, פחות ימי אשפוז וחזרה מהירה יותר לשגרת חייו".

מי מתאים לטיפול בגישה ההיברידית?
"ההחלטה נעשית על ידי 3 פרמטרים: גיל המטופל, תוחלת החיים שלו, ומצבו הבריאותי הכללי. יש אנשים בני 60 שתוחלת החיים שלהם קצרה בגלל כל מיני מחלות רקע, ואז ניתן לבצע טיפול שיתאים לתוחלת חיים קצרה, לעוד 10 שנים למשל. ככל שהחולה במצב כללי פחות טוב, נעדיף פרוצדורה שהיא פחות אגרסיבית ופחות פולשנית".

עוצמתו של הזעיר פולשני
עם התקדמות הטכנולוגיה, גם כירורגיית הלב עברה מהפך, וחלק  מניתוחי הלב שנעשו בעבר על ידי פתיחה מלאה של בית החזה, מתבצעים היום בגישה זעיר פולשנית. 
"דוגמה קלאסית לכך היא תיקון של המסתם המיטראלי, שניתן לבצע על ידי חתך קטן בין הצלעות, מתחת לשד, בלי פגיעה בעצמות, תוך שימוש במצלמה אנדוסקופית, שהיא בעצם מצלמה תלת ממדית, שנכנסת פנימה לתוך הלב במהלך הניתוח, ואפשר לבצע את הניתוח תוך הסתכלות במצלמה. ניתוח זעיר פולשני ניתן לבצע גם בניתוחי מעקפים כאשר האנטומיה מתאימה. חשוב להבין שמעבר להתקדמותן של הטכנולוגיות, ניתוח לב פתוח הפך להיות ניתוח מאוד בטוח עם שיעורי תמותה של פחות מ-1%, האשפוז הממוצע הוא בין 3-5 ימים, והמנותחים יכולים לחזור לפעילות רגילה ולעבודה בדרך כלל תוך 3-4 שבועות. זהו שוני עצום ממה שהיה נהוג בעבר, כשניתוח לב פתוח היה ניתוח עם סיכון משמעותי ומשך החלמה ממושך. היום זהו ניתוח עם סיכויי הצלחה גבוהים, תמותה נמוכה, וחזרה מהירה לפעילות מלאה ולעבודה", מדגיש פרופ' רענני.

בין הפרוזדורים
אבל לא רק ניתוח לב פתוח נמצא על השולחן. אפשר לציין שורה של ניתוחים חדשים שלא נעשו בעבר וכיום מתבצעים כשגרה ומניבים תוצאות טובות.
"ניתוח לטיפול בפרפור פרוזדורים, למשל, הוא אחד מהם. פרפור פרוזדורים מהווה את אחת המחלות הקרדיולוגיות השכיחות ביותר, ואם היא לא מטופלת כראוי, היא עלולה לגרום למחלה קשה כולל אירועים מוחיים", מסביר פרופ' ליאוניד סטרניק, מנתח לב בכיר בהרצליה מדיקל סנטר, רופא בכיר במחלקת ניתוחי לב במרכז הרפואי שיבא ויו"ר איגוד מנתחי הלב.
"עומדות לפנינו כיום שתי דרכים לטפל בפרפור פרוזדורים. האחת בצנתור, דרך אפקטיבית לחולים שהפרפור אצלם נמשך תקופה קצרה בלבד. אצל חולים שהפרפור אצלם נמשך תקופה ארוכה, התוצאות בצנתור פחות טובות, וניתן לבצע ניתוח זעיר פולשני המכונה צריבה, ולקבל תוצאות אפקטיביות מאוד, לחסוך הרבה מאוד תרופות נגד פרפור וגם תרופות לדילול דם, שהן בעצמן תרופות שאנחנו משתדלים להימנע מהן כשניתן. ניתוח כזה מתבצע על ידי מנתח לב", מציין פרופ' סטרניק.

ניתוחים נוספים שהפכו לניתוחים שגרתיים בזכות טכנולוגיות חדשות, הם ניתוחים להחלפות של אבי העורקים. 
"אנחנו מחליפים את אבי העורקים המכונה בעגה הרפואי אאורטה, בשני מצבים: כשהוא מורחב (מפרצת) בדרך כלל מעל 5 ס"מ, והסיכוי שיתפוצץ גבוה. או במצבים בהם אבי העורקים כבר עבר קרע חלקי. מקרה כזה הופך להיות ניתוח חירום", מסביר פרופ' רענני.

מעקף או סטנט?
הממשק בין מנתחי הלב למצנתרים, מעלה לא אחת דיונים וויכוחים בין הדיסציפלינות. דוגמה לכך היא הוויכוח איזה טיפול עדיף לחולים שיש להם סתימות בעורקים הכליליים. האם עדיף לטפל בהם בניתוח מעקפים או בצנתור עם הכנסת סטנטים?
"בשנים האחרונות התפרסמו מספר עבודות גדולות שעקבו אחרי מטופלים כאלה לאורך שנים. היום אנחנו יודעים להגדיר באופן די מובהק בהתאם לאנטומיה של ההיצרות (מיקום ואורך) האם עדיף צנתור או ניתוח. בכל מקרה החלטה כזו תתבסס גם על תוחלת חיים. כלומר, יש קבוצה גדולה של מטופלים  עם היצרויות ביותר מעורק אחד, או שההיצרויות מסוידות. לחולים אלה, עדיף ניתוח מעקפים שישפר את תוחלת חייהם", מסביר פרופ' רענני.

ובאופן כללי, האם עדיף צנתור או ניתוח מעקפים?
"לצנתור יש יתרון בהיותו פחות פולשני ומאפשר חזרה יותר מהירה לפעילות. אבל במצבים שאנחנו יודעים שלניתוח מעקפים יש יתרון בשיפור תוחלת חיי המטופל, אין צורך להמליץ על פתיחה בצנתור. צריך לזכור שלמרות שניתוח מעקפים הוא יותר פולשני, התוצאות הניתוחיות מצוינות, תמותה של פחות מ-1%, אשפוז של 4 ימים בלבד וחזרה לשגרה תוך 3-4 שבועות", מציין פרופ' רענני.

חדשנות = תוצאות
אחת הסוגיות שאין עליה עוררין היא השימוש במכשיר האקמו (ECMO) לטובת מנותחי הלב. אמנם האקמו, זכה לעדנה בתודעה הציבורית בזכות השימוש בו בחולי קורונה קשים, אבל זו אחת הטכנולוגיות החשובות בתחום ניתוחי הלב.

"מכונת האקמו קיימת כבר הרבה שנים, אבל היא התפתחה באופן משמעותי בשנים האחרונות. אנחנו משתמשים במכונה במטופלים במצבים קשים או בניתוחים בסיכון גבוה. היא מאפשרת לנו לנתח בביטחון רב יותר ועם תוצאות טובות הרבה יותר. בכל מה שקשור להיצרות עורקים, המכונה הזו ממש מצילה חיים. האקמו בעיניי מסמן עידן חדש בניתוחי הלב", מדגיש פרופ' סטרניק.

כמי שמבצע כ-600 ניתוחי לב בשנה, מעיד פרופ' סטרניק שחדשנות בעיניו באה לידי ביטוי בתוצאות.
"כשהתחלתי את ההתמחות בכירורגיית לב, לפני 20 שנה, התמותה של מנותחי לב היתה כ-3% במקרה הטוב. היום, התוצאות שלנו טובות פי עשרה, עם אחוזי תמותה שנמוכים מ-1%. כלומר, ניתוחי לב הפכו בשנים האחרונות לדבר בטוח ביותר, עם תוצאות מעולות ואנחנו כל הזמן שואפים לשפר אותן. לכן מבחינתי חדשנות היא טכנולוגיה וטיפול נמרץ תומך אחרי ניתוח, אבל קודם כל, תוצאות מצוינות בשטח. ואם נזכור שניתוחי הלב החלו בעולם רק לפני 6 עשורים, מדובר בתחום צעיר עם הישגים מרשימים מאד", קובע פרופ' סטרניק בסיפוק.

ומה יהיה לדעתך ההישג הבא בכירורגיית הלב?
"אני צופה שנהיה עדים לפיתוח סוגים שונים של לב מלאכותי, בעיקר לב מלאכותי לחדר שמאל ובהמשך גם לחדר ימין. לשם מכוון העתיד", צופה פרופ' סטרניק.
עמיתו, פרופ' רענני, סבור שבנוסף למכשירים מתקדמים להחלפת הלב הכושל, העתיד טמון גם בטכנולוגיות צנתוריות ופחות פולשניות לטיפול במחלות מסתמים, אבי העורקים ובמחלה כלילית. אמצעי ההדמיה ימשיכו להשתפר ומידע שיתקבל מפלטפורמות של בינה מלאכותית, יאפשר טיפול יותר מדויק ומותאם אישית למטופל הספציפי.