"בקבוצת החולים הסובלים מתעוקת חזה בגלל עורקי הלב הקטנטנים, הצנתור יפוענח כ'תקין', והאבחנה הנכונה עלולה להתפספס"

מחלה בכלי הדם הקטנים של הלב פוגעת באיכות החיים, גורמת למגבלה תפקודית, כאב בחזה, קוצר נשימה במאמץ, ועשויה לפגוע בתפקוד הלב בטווח הרחוק. האבחון המדויק של מחלת כלי הדם הקטנים שהפך לשגרה בחדר הצנתורים, מאפשר לזהות ולטפל בבעיה, כך נמנעת טעות באבחון של כ- 60% מהנשים שמופנות לצנתור בשל תלונות של כאבים בחזה או תעוקת חזה

ד”ר מעין קניגשטיין
תוכן מקודם
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
צילום: shutterstock
ד”ר מעין קניגשטיין
תוכן מקודם

מ’ הופנתה אלינו בשל תלונות חוזרות על כאבים בחזה, קוצר נשימה במאמץ וקושי בביצוע מאמצים. הקרדיולוגית אשר מטפלת בה בקהילה, במסגרת קופת החולים, הרגישה שמיצתה את האמצעים האבחוניים והטיפוליים הקיימים: “היא מקבלת טיפול תרופתי מלא, ועברה כבר מספר צנתורים בעשור האחרון, בכולם הודגמו עורקי הלב ללא היצרויות משמעותיות, ולמרות זאת היא ממשיכה לסבול מתעוקת חזה בכל מאמץ קל”.  

ד"ר מעין קניגשטיין | צילום: דוברות המרכז הרפואי איכילוב ת”א

בהגעתה אלינו להערכה, מ’ אכן דיווחה כי אינה מסוגלת לבצע מאמצים בשל הופעה של תחושת לחץ בחזה וקוצר נשימה בכל מאמץ מינימלי, כמו עליית מספר מדרגות, בעת הליכה מהירה או ביצוע מטלות קלות בבית. 

תסמינים שרואים משם
לעתים קרובות, תסמינים אלה של תעוקת חזה וקוצר נשימה במאמץ נובעים מהצרויות או חסימות בעורקים הכליליים המספקים דם לשריר הלב. בעת מאמץ גופני, קצב פעימות הלב עולה ועוצמת התכווצותו גדלה כדי לספק את הדרישה המוגברת לדם של שרירי השלד המתאמצים. שריר הלב אשר מתכווץ חזק ומהר יותר, זקוק אף הוא לאספקת דם גדולה יותר, אך ההיצרות בעורקי הלב מונעת הגדלה של אספקת הדם ללב המתאמץ, ועל כן יסבול שריר הלב מחוסר בחמצן, דבר שיתבטא בהופעה של תעוקת חזה, תחושת מחנק וקוצר נשימה בזמן ביצוע המאמץ הגופני. הטיפול המקובל בתעוקת חזה הנגרמת בגלל היצרויות וחסימות בעורקים כולל תרופות, ופתיחה של החסימות בעורקים. פתיחה של היצרויות וחסימות בעורקים הכליליים המספקים דם ללב מושגת באמצעות צנתור טיפולי בו נפתח או מורחב העורק החסום באמצעות בלון והשתלת תומכן, או על ידי ניתוח מעקפים במהלכו משתילים מעקפים לעורקים המוצרים או החסומים. 

המקרה של מ’ הינו שונה. היא אומנם סובלת מתסמינים של תעוקת חזה במאמץ, אבל אצלה לא נמצאו חסימות או היצרויות בעורקים הכליליים. מסתבר שקיימת קבוצה לא מבוטלת של מטופלים אשר סובלים מתסמינים של תעוקת חזה במאמץ, בהיעדר מחלה חסימתית משמעותית של עורקי הלב, או אשר ממשיכים לסבול מתסמינים אלו למרות שעברו פתיחה מוצלחת של חסימות בעורקי הלב. 

אצל נשים במיוחד
בעבר נהגנו להתייחס בביטול ובחוסר אמון לתלונות של מטופלים אלה, אשר המשיכו להתלונן על תעוקת חזה במאמץ למרות שצנתור הלב היה תקין והדגים עורקים כליליים ללא היצרויות וללא חסימות. כיום אנו יודעים, שהתופעה של תעוקת חזה במאמץ ומגבלה ביכולת לבצע מאמץ גופני באנשים אצלם צנתור לא מראה היצרויות וחסימות בעורקי הלב היא תופעה שכיחה, במיוחד בקרב נשים. למעשה, בכ- 60% מהנשים אשר מופנות לצנתור בשל תלונות של כאבים בחזה או תעוקת חזה, לא מודגמות היצרויות משמעותיות בעורקי הלב. במקרים אלו, תסמיני תעוקת החזה במאמץ נובעים מבעיה בעורקי הלב הקטנטנים (מחלה מיקרווסקולרית) אשר אותם לא ניתן להדגים ולא ניתן לראות בצנתור לב סטנדרטי. 
בעיה במבנה או תפקוד של כלי הדם הקטנטנים (העורקיקים) מגבילה את אספקת הדם התקינה לשריר הלב בזמן מאמץ, דבר שיתבטא בכאבים בחזה ובקוצר נשימה בעת מאמץ גופני. בצנתור סטנדרטי אנחנו מצלמים את עורקי הלב הכליליים ומנסים לאתר בהם חסימות. המגבלה העיקרית של צנתור כזה היא שניתן לראות בעין רק עורקים שקוטרם  מעל 400 מיקרון, ועל כן בקבוצת החולים הסובלים מתעוקת חזה בגלל מחלה של העורקיקים הקטנים, הצנתור יפוענח כ”תקין”, והאבחנה הנכונה עלולה להתפספס, כפי שקרה במקרה של מ’. 
בשנים האחרונות חלה התקדמות גדולה בהבנה של הבעיה, באפשרויות האבחון, ובדרכי הטיפול במחלת כלי הדם הקטנים של הלב. ניתן כיום לאבחן מחלה מיקרווסקולרית באמצעות טכנולוגיה מיוחדת הקיימת בחדר הצנתורים. לא מדובר במערכת שמצלמת את העורקים כמו בצנתור סטנדרטי, אלא במערכת מתוחכמת אשר בודקת ומודדת את איכות ומהירות זרימת הדם בעורקיקים, ואת הלחץ באתרים שונים בתוך עורקי הלב. המערכת פועלת באמצעות תיל מתכת דק עליו מותקנים חיישני טמפרטורה ולחץ. התיל החכם הזה מוחדר לעורק כלילי גדול ובאמצעותו נמדדים שינויים בלחץ הדם ובטמפרטורה של הדם הזורם בעורק. הבדיקה מתבצעת על ידי הזרקת נוזל פיזיולוגי בטמפרטורת החדר, ולפי המהירות של השינוי בטמפרטורה לאורכו של העורק, המערכת יודעת להסיק על איכות זרימת הדם בכלי הדם הקטנים.

המשמעות של השימוש השגרתי במערכת זו, יחד עם טכנולוגיות הדמיה מתקדמות העומדות לרשותנו בחדר הצנתורים, היא שכיום אנחנו לא מוציאים נבדק מחדר הצנתורים עם סימני שאלה לגבי הסיבה לכאבי החזה שלו. אותם 60% מהמטופלות  שבעבר היו יוצאות מהצנתור ללא אבחנה מדויקת ולאחר שנאמר להן “שהצנתור תקין והכל בסדר”,   יוצאות היום עם אבחנה מדויקת לגבי תפקוד העורקים הגדולים והעורקיקים הקטנים של הלב. 

מחלה בכלי הדם הקטנים של הלב פוגעת באיכות החיים בטווח הקצר, גורמת למגבלה תפקודית עם כאב בחזה וקוצר נשימה במאמץ, ועשויה לפגוע בתפקוד הלב בטווח הרחוק. עד לאחרונה לא ייחסנו חשיבות מספקת למחלה זו, בעיקר בשל חוסר היכולת שלנו להבין אותה ואת המשמעויות שלה לעומק, וכן חוסר באמצעי אבחון וטיפול. היום, ההבנה שלנו לגבי חשיבות והתפקוד של כלי הדם הקטנים של הלב התקדמה מאד. האבחון המדויק של מחלת כלי הדם הקטנים הפך לשגרה בעבודה היומיומית בחדר הצנתורים, וכך גם היכולת שלנו לטפל בבעיה שכיחה זו.

ד”ר מעין קניגשטיין היא קרדיולוגית ומצנתרת בכירה, במערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי  איכילוב ת”א