"על המטופלים ההמטולוגיים להתחסן ומהר ככל האפשר"

האתגרים ההמטולוגיים המשיקים לתחלואה ב- COVID-19 הם: בעיות קרישה שמלוות את הזיהום בנגיף, טיפול על ידי פלזמת מחלימים והיבטים ייחודיים של המחלה בחולה ההמטו-אונקולוגי. קורונה, המטולוגיה ומה שביניהן

פרופ' פיה רענני
תוכן מקודם
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
צילום: shutterstock
פרופ' פיה רענני
תוכן מקודם

מאז הופעת מחלת ה-COVID-19 בווהאן שבסין בדצמבר 2019 ועד היום, אובחנו בעולם למעלה מ-100 מיליון אנשים ומעל 2 מיליון בני-אדם נפטרו מהמחלה. ב-11 במרץ 2020 הוכרזה ה-COVID-19 כפנדמיה על ידי ארגון הבריאות העולמי ומאז מתמודד העולם עם המחלה וסיבוכיה.

הקשר בין מחלת ה-COVID-19 ותחום ההמטולוגיה התברר כבר בשלבים המוקדמים, כשעלה החשד לתופעות של קרישיות יתר בחולים הקשים. בהמשך, עלו ממשקים חשובים נוספים, ובראשם ההתמודדות של החולים ההמטו-אונקולוגים, מדוכאי החיסון, עם המחלה הזו שפנים רבות לה.

פרופ' פיה רענניצילום: פרטי

בחרתי להתמקד באתגרים ההמטולוגיים המשיקים לתחלואה ב-COVID-19: בעיות קרישה שמלוות את הזיהום בנגיף, טיפול על ידי פלזמת מחלימים והיבטים ייחודיים של המחלה בחולה ההמטו-אונקולוגי. 

בעיות קרישה שמלוות זיהומים ב-COVID-19
כבר בשלבים המוקדמים של המגפה, נראה כי חולים עם COVID-19 נוטים לפתח קרישים ותסחיפים לאיברים שונים. בהמשך, התברר כי כרבע מהחולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ פיתחו סיבוכים אלה. נמצא גם כי שיעור התמותה בחולי קורונה שפיתחו סיבוכים אלה היה גבוה באופן יחסי. מדובר כנראה בתהליך הכולל שפעול יתר של מערכת החיסון, במנגנון שגם גורם להתפתחות תסמונת שחרור הציטוקינים אשר מצידו גם משפעל את מערכת הקרישה וגורם לקרישיות יתר. בעקבות עבודות שהראו כי מתן טיפול אנטי-קרישתי מניעתי הפחית שיעורי תמותה ההמלצה כיום היא לתת טיפול מונע בחולי קורונה בדרגת חומרה בינונית. 

רפואת עירויים
טיפול על ידי פלזמת מחלימים מוכר מזה למעלה מ-100 שנה כטיפול בהתפרצויות של זיהומים ויראליים שלא פיתחו נגדם עדיין טיפול ספציפי או חיסון. הרציונל העומד מאחורי טיפול זה הוא שבדמם של חולים שהחלימו קיימים נוגדנים מנטרלים כנגד הווירוס. מתן של אותם נוגדנים מנטרלים מסייע לתקוף את הווירוס בדומה לנוגדנים שהגוף עצמו מייצר. למרות ההיגיון הקיים מאחורי שיטת טיפול זו נדרשות הוכחות מדעיות ליעילותה. 

השימוש בפלזמת מחלימים כטיפול ב-COVID-19 נבדק במחקרים רבים. האתגרים הכרוכים בטיפול זה כוללים: זמינות של תורמים מחלימי קורונה, בחירת מנות פלזמה המכילות רמה מספקת של נוגדנים, שלילת גורמים מזהמים נוספים בפלזמה, יכולת שינוע הפלזמה מבנק דם מרכזי למיטת החולה, והתמודדות עם תופעות הלוואי של מתן מוצרי דם. בסופו של דבר צריך לשקול את מידת הסיכון במתן לעומת התועלת הצפויה בחולה הפרטני. להערכתי, בעתיד, תעלה שאלה לגבי מתן פלזמה ממחוסנים שאצלם רמת הנוגדנים גבוהה עוד יותר מאשר במחלימים.

כיום, מתנהלים מחקרים קליניים הבודקים מתן טיפול זה עם תוצאות סותרות. המחקרים מגוונים בהיבט של דרגות החומרה של החולים ושל מספר מנות הפלזמה הניתנות. לאחרונה, פורסם מחקר שהראה כי מתן מוקדם של פלזמת מחלימים לאנשים מבוגרים מגיל 75 שנה מנע באופן משמעותי התקדמות של מחלתם. נכון להיום, ניתן לומר כי למרות שאין עדויות חד-משמעיות ליעילות של טיפול זה מומלץ לשקול אותו בכובד ראש באוכלוסיות נבחרות.

חולים המטו-אונקולוגים וקורונה
מספר נקודות שוות התייחסות בהקשר של חולים המטו-אונקולוגים וקורונה.
ראשית, האם חולים אלה מועדים יותר להדבקה בווירוס? ככל הנראה לא.
שנית, האם חולים אלה נוטים יותר לסיבוכים בעקבות הדבקה? בסקירה סיסטמטית שכללה 39 מחקרים עם מעל 3000 חולים עם ממאירויות המטולוגיות נמצא כי שיעור התמותה מ-COVID-19 בחולים המטולוגיים היה גבוה יחסית ועמד על 34%. נמצא קשר ברור לגיל החולים עם שיעור תמותה של 47% במבוגרים מעל גיל 60 שנה ו-4% בצעירים מתחת לגיל 18. שיעור התמותה היה דומה בין הממאירויות ההמטולוגיות השונות וטיפול כימותרפי בתקופה שקדמה לקורונה לא השפיע על התמותה. 

החדשות הטובות הן, שלמרות הכול מרבית החולים עם ממאירויות המטולוגיות שרדו את הקורונה. השאלה המתבקשת הבאה היא האם לאור נתונים אלה יש להתייחס באופן שונה לחולים המטולוגיים שלקו ב-COVID-19?

ניתן לחלק את התשובה לשניים:
ראשית, האם יש מקום לטפל באופן ייחודי בחולה ההמטו-אונקולוגי שלקה בקורונה? 
שנית, האם יש צורך לשנות את הגישה הטיפולית האונקולוגית בחולה המטו-אונקולוגי בעידן הקורונה?


מסתמן שיש לנקוט בגישה אגרסיבית יותר בטיפול בחולה המטו-אונקולוגי שחלה ב-COVID-19. מתן של פלזמה ממחלימי קורונה נראה מבטיח בחולים המטו-אונקולוגיים מדוכאי חיסון אשר סובלים מסימפטומים ממושכים של המחלה. גישה זו נראית אינטואיטיבית כנכונה וקיבלה חיזוק מדעי מעבודה צרפתית שפורסמה לאחרונה. 
קיימים מספר עקרונות כלליים לגבי הגישה האונקולוגית הטיפולית בחולה המטו-אונקולוגי בעידן הקורונה: לא מומלץ למנוע טיפולים אונקולוגיים חיוניים גם בעידן הנוכחי. בנוסף, יש לעודד שימוש בטלמדיסין ככל שניתן על מנת למנוע חשיפה לסביבת בית החולים. כמו כן במידה וניתן, רצוי להמיר טיפולים תוך ורידיים בטיפולים פומיים. 

בלימפומות אגרסיביות, בלויקמיות חריפות או במיאלומה נפוצה סוערת, יש להיצמד לטיפול המקורי בשל אופיין האלים והסוער של מחלות אלה. מאידך בלימפומות זוחלניות, בלויקמיות כרוניות או במיאלומה נפוצה זוחלת, יש לשקול היטב את נחיצות הטיפול, להימנע מטיפולי אחזקה שיעילותם אינה וודאית ולהשתדל לנהל את המחלה על ידי טלמדיסין ככל שניתן. 
ואסיים במספר מילים על "הפיל שבחדר" – שאלת החיסונים בחולים ההמטו-אונקולוגיים. כהמטולוגים אנו נשאלים לא מעט האם להמליץ לחולינו להתחסן, הן בשל החשש מסיבוכי החיסון והן בשל החשש מאי-יעילות החיסון.התשובה היא חד-משמעית כן!
על המטופלים ההמטולוגיים להתחסן ומהר ככל האפשר: מחד לא צפויות תופעות לוואי חמורות יותר כתוצאה מהחיסון בקבוצת חולים זו ומאידך זוהי הקבוצה שזקוקה להגנה המרבית.
האם החיסון יעיל בחולה ההמטולוגי כמו באדם הבריא? כל עוד לא נאספו נתונים על מתחסנים מדוכאי חיסון לא ניתן לענות באופן מוסמך על שאלה זו. עם זאת, סביר להניח שקיימת תגובה חיסונית מסוימת גם באוכלוסיית חולים זו ויש לקוות שהיא מספקת כדי להגן על המטופלים מפני זיהום קשה. 

אחד המשפטים מספרו של אלבר קאמי "הדבר", מתאים גם לימינו: "מגפות הן דבר נפוץ, אבל כשהן ניחתות על ראשך, אתה מתקשה להאמין להן. מספר מגפות הדֶבֶר שידע העולם אינו נופל ממספר המלחמות. ואף על פי כן מגפות דֶבֶר ומלחמות מוצאות תמיד את בני־האדם מופתעים".

פרופ' פיה רענני היא מנהלת מערך המטולוגי והמטו-אונקולוגי, בית חולים בילינסון