עורכי דין לתביעות סיעוד: יש מי שתומך בך

צריכים להגיש תביעה סיעודית לחברת הביטוח? אתם לא לבד. עורכי דין לתביעות סיעוד הם האנשים שאתם רוצים לצדכם במצבים אלו

דניאל דותן, ניבה שור
תוכן מקודם
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
עורך דין לתביעות סיעוד: יש מי שתומך בך
דניאל דותן, ניבה שור
תוכן מקודם

טיפול סיעודי הוא נושא רגיש והכרחי עבור אנשים הזקוקים לו, במצבים בהם הם תלויים בסיוע של אדם אחר לצורך ביצוע פעולות יומיומיות.

כאשר אדם הופך לסיעודי וזקוק לתשלום גמלה חודשית מחברת הביטוח בה הוא מבוטח, תביעתו אינה מאושרת באופן אוטומטי. עליו להוכיח כי הוא אכן במצב סיעודי בכדי לקבל את הגמלה החודשית. במרבית המקרים, ההצלחה בהשגת הגמלה החודשית מחברת הביטוח תלויה במקצועיותו וניסיונו של עורך הדין המגיש את התביעה לחברת הביטוח. זה המקום להכיר את עורכי הדין בתחום התביעות הסיעודיות: עו"ד גיל גולדרייךעו"ד גלעד רמתיעו"ד תומר לינר ועו"ד סיגל רייך-הלל.

עו"ד גיל גולדרייך

חברות הביטוח מנסות לתת כמה שפחות לציבור המבוטחים. הן עובדות בשיטת "מצליח" ובמרבית המקרים קודם כל דוחות את תביעות המבוטחים. ברובם המוחלט של המקרים, המבוטחים בביטוח סיעודי זקוקים לעורך דין מיומן כדי להשיג את מירב התגמולים המגיעים להם.

למשרדי הבוטיק של עורך דין גיל גולדרייך הממוקמים בתל אביב ובחיפה ניסיון עשיר של 25 שנה בטיפול בתביעות נזקי גוף, זכויות נכים וזכויות רפואיות. צוות המשרד מונה כ-14 אנשי מקצוע הממוקדים בהשגת הזכויות המגיעות לחולים הסיעודיים ובהם מנהל מחלקה לשעבר של בית חולים גדול, קלינאית תקשורת מיומנת ועוד. יחדיו צוות המשרד מגיע למעל 95 אחוזי הצלחה בתביעות ומשיג לחולים הסיעודיים את התגמולים המגיעים להם.

"בדרך כלל חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות כשהמבוטחים אינם מיוצגים על ידי עורך דין", מספר עו"ד גולדרייך שבין היתר משמש כעו"ד של מרבית ארגוני הנכים האקטיביסטים וסגן יו"ר פורום נזיקין, ביטוח וביטוח לאומי בלשכת עורכי הדין.

עו"ד גיל גולדרייךצילום: כתום צלמים

כיצד ייצוג על ידי עו"ד יכול לשפר את סיכויי תביעת הביטוח הסיעודי?

"חלק מהדחיות נובעות מכך שהניירת הרפואית שהתובע שולח לחברת הביטוח - לא טובה וגם זאת בלשון המעטה. במקרים רבים הרופאים הפועלים במסגרת הרפואה הציבורית לא יודעים לחדד נושאים חשובים לצורך ההצלחה בתביעה. לפעמים הרופאים המטפלים אפילו כותבים טעויות, בעיקר מחוסר תשומת לב וההשלכות המשפטיות של הטעויות האלה חמורות מאוד.

"עורך דין ממשרדנו תמיד נוכח בבדיקת התלות שעורכות חברות הביטוח למבוטח. כך הסיכוי שהבדיקה וסיכומה יהיו לרעת הלקוח הוא נמוך יותר. אנו דואגים להכין את התובע לפני הבדיקה ולהסביר לו איך להתנהל במהלכה. לפעמים סמנטיקה והתבטאות לא מוצלחת פוגעות בהצלחת התביעה".

מה אתה ממליץ למבוטח שתביעתו נדחתה על ידי חברת הביטוח?

"חשוב לפנות כמה שיותר מהר לעו"ד בעל ניסיון בתביעות סיעוד ובמקביל לבקש מחברת הביטוח את מכתב הדחייה בכתב. הפסיקה אומרת שחברת הביטוח חייבת לציין את כל סיבות הדחייה במכתב הדחייה הראשון. כך שאם בהמשך העו"ד יוכיח שסיבות הדחייה שנכתבו אינן רלבנטיות, חברת הביטוח תתקשה להציג תירוצים חדשים לדחיית התביעה".

מה חשוב שחולים סיעודיים ידעו?

"בכל הנוגע לתביעות סיעוד מול הביטוח הלאומי, כשמדובר באנשים צעירים יחסית כדאי להגיש את התביעה לפני גיל הפרישה כדי לקבל את תביעת הסיעוד של הצעירים שנקראת "קצבה לשירותים מיוחדים". יתרונות הקצבה לשירותים מיוחדים בהשוואה לקצבת הסיעוד של המבוגרים הם משמעותיים: קצבה זו אינה מותנית במבחן הכנסות. אפשר להרוויח עד פי 4 מהשכר הממוצע במשק ועדיין לקבל את הקצבה לעומת קצבת סיעוד רגילה שמותנית במבחן הכנסות משפחתיות נוקשה במיוחד.

"כמו כן, כל הקצבה לשירותים מיוחדים ניתנת בכסף והאדם הסיעודי יכול להחליט למשל לקחת עובד סיעודי, בחצי או ברבע משרה לפי רצונו. חשוב לציין שאדם סיעודי שמגיש לביטוח לאומי את התביעה לקצבה לשירותים מיוחדים לפני גיל הפרישה, ממשיך לקבל את הקצבה המשופרת הזו גם בהגיעו לגיל הפרישה".

מהי ייחודיות המשרד שלכם? מדוע כדאי לפנות דווקא אליכם?

"אנו מספקים ללקוח את כל השירותים להם הוא זקוק במקום אחד. צוות המשרד דואג למיצוי כל זכויות התובע. למשל אם אדם סיעודי מקבל גם תגמולי פנסיה מאוד גבוהים ומדובר בהכנסה החייבת במס, משרד עו"ד גיל גולדרייך יכול לטפל בשבילו גם בתביעת נכות לצורך קבלת פטור ממס הכנסה, וזאת כדי שהוא לא ישלם מיסים על הפנסיה שהוא מקבל.

"אנו מודעים לרגישות סביב המצב הסיעודי. יש לצוות המשרד סבלנות רבה, יכולת הכלה והקשבה. הניסיון מצביע על כך שהקשבה אמיתית ללקוח חשובה מאוד בתיקי סיעוד. כשעו"ד מקשיב היטב למצוקות הלקוח, ניתן לראות שחלק מהן לא מתועדות במסמכים הרפואיים. חלק מהדברים שלא כתובים בניירת לעיתים נובעים מבושה של המטופל.

"לדוגמה: לפעמים המבוטח מתבייש או נבוך לספר אפילו לרופא המשפחה שהוא סובל מאי שליטה על הסוגרים. אם עו"ד קצר סבלנות ומתייחס רק לניירת הרפואית הכתובה, הוא לא עושה שירות טוב ללקוח. מעבר לכך, המשרד מתקדם טכנולוגית, אנו עורכים פגישות זום, ופותחים תיקים בעזרת חתימות דיגיטליות ללא צורך בהגעה פיזית למשרד."

עו"ד גיל גולדרייך
כתובת: 
רובינשטיין 43א', שכונת דניה, חיפה
טלפונים: 04-8255730, 077-535-0634
למעבר לאתר>>>
למעבר לפייסבוק>>>
למעבר ליוטיוב>>>

------------------------------

עו"ד גלעד רמתי

עו"ד לדיני ביטוח גלעד רמתי הינו בעל תואר BA בביטוח ומכהן כסגן יו"ר ועדת ביטוח בלשכת עורכי הדין, ומומחה בתחום הביטוח הסיעודי מול חברת הביטוח.

כיצד מוגדר אדם כ'סיעודי' על פי חברות הביטוח?

"כדי שאדם ייחשב סיעודי לפי חברת הביטוח, יש שתי אפשרויות: שמצבו יהיה סיעודי על רקע תפקודי או על רקע קוגניטיבי (תשישות נפש)", אומר עו"ד רמתי, "הפוליסות של חברות הביטוח ברובן, מגדירות אדם 'סיעודי על רקע תפקודי' באמצעות 6 פעולות יומיומיות הנקראות ADL: לבוש, רחצה, מעברים (לקום מכסא או ממיטה), אכילה, שליטה על סוגרים, וניידות.

"כאשר אדם נזקק לסיוע בביצוע לפחות 3 פעולות מתוך ה- 6, הוא נחשב סיעודי לפי חברת הביטוח. ישנן פוליסות בהן מספיק שהמבוטח אינו יכול לבצע בעצמו 2 פעולות מתוך ה- 6 וייחשב לסיעודי, באם אחת משתי הפעולות היא אי שליטה על סוגרים.

"אדם מוגדר כ'סיעודי על רקע קוגניטיבי', כאשר יש לו בעיה קוגניטיבית המתבטאת בליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, חוסר התמצאות במקום ובזמן, המחייבים השגחה 24 שעות ביממה ונובעים ממצב בריאותי (כגון: אלצהיימר, דמנציה, וכד'). מצב זה נקבע על ידי רופא מומחה ועל מנת שאדם יוכר כסיעודי על רקע קוגניטיבי עליו לעמוד בכל התנאים הללו, כולל חובת השגחה במרבית שעות היממה".

מהו תפקיד עורך הדין בתביעות ביטוח סיעודי?

"לקוחות מגיעים אליי באחד משני השלבים, או שהגישו בעצמם תביעה לחברת הביטוח הסיעודי והתביעה נדחתה, או שטרם הגישו תביעה ופונים אליי כדי להגיש אותה באמצעותי.

"כמובן שכאשר הם מגיעים אליי בטרם הגישו את התביעה זה המצב האופטימלי, כיוון שאז אני יכול לדייק את התביעה ולצרף לה את כל המסמכים והטיעונים הרלוונטיים שיגדילו את אחוזי ההצלחה. חלק מעבודתי כעו"ד לדיני ביטוח המייצג את הלקוח בתיק, הוא ניסוח התביעה והטיעונים, איסוף המסמכים המתאימים והרלוונטיים ביותר לתביעה, הסבר מעמיק ללקוח לגבי מה חברת הביטוח מחפשת, כיצד נערכות הבדיקות מטעם חברת הביטוח. כמובן שאני גם מלווה את הלקוח במהלך הבדיקות הרפואיות מטעם חברת הביטוח ונוכח בהן.

"אנשים רבים סבורים שאם יש להם הרבה מחלות שונות זה מגדיל את האפשרות שלהם לזכות בתביעה ולקבל את גמלת הסיעוד אבל זה לא עובד כך, כי בפועל חברת הביטוח בודקת מה המצב התפקודי של התובע ולא המצב הרפואי שלו. ולכן, כשפונים לחברת הביטוח חשוב מאוד לתת דגש על הליקויים התפקודיים או הליקויים הקוגניטיביים ולא רק הרפואיים".

מהם היתרונות שמשרדך מספק?

"כעו"ד לדיני ביטוח המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי ומתמקצע בכך, צברתי שנים רבות של ידע וניסיון משפטי פרקטי ואני בקיא היטב בנושא לאורכו ולרוחבו ועל כל היבטיו. אני מקפיד להיות מעודכן בחוזרי המפקח על הביטוח החדשים שיוצאים חדשות לבקרים, לרבות פסיקת בתי המשפט. אני עוסק בתחום מזה 13 שנה, וכן משמש כסגן יו"ר ועדת ביטוח בלשכת עורכי הדין. ולקוחותיי נהנים מייצוג משפטי מקצועי, הולם ומותאם אישית לצרכיהם".

עו"ד גלעד רמתיצילום: ראובן קופיצ'ינסקי

עו"ד גלעד רמתי
כתובת: 
ז'בוטינסקי 7, מגדל משה אביב קומה 21, רמת גן
למעבר לאתר>>>
טלפון: 03-6249313

--------------------------------

משרד עורכי דין תומר לינר

עורך הדין תומר לינר הוא בעל התמחות מיוחדת בתביעות ביטוח, תביעות נזיקין של נפגעי גוף, ותביעות רשלנות רפואית. עורך הדין לינר צבר לאורך השנים מוניטין רב בתחומי התמחותו, הודות לניסיונו העשיר והמקצועי בתחומים אלו. ערוצי הטלוויזיה והרדיו והתקשורת הדיגיטלית מזמינות אותו לא אחת להתראיין בנוגע לתיקים שבהם הוא מטפל ומעוררים עניין ציבורי רחב.

כיום, הוא עומד בראש משרד עורכי-דין תומר לינר ומתמחה בייצוג בתביעות נזיקין וביטוח מסובכות ומורכבות במיוחד, לרבות תביעות ביטוח סיעודי מורכבות של ילדים עם צרכים מיוחדים. עורך-הדין לינר נחשב לבר-סמכא מוערך בתחומי עיסוקיו ובעיקר בתחום הביטוח הסיעודי.

הצוות המקצועי והמיומן של המשרד שבראשותו, שם דגש על ליווי מקצועי אישי ורגיש וחתירה למציאת הפתרונות היצירתיים והמקוריים ביותר, על-מנת לזכות עבור לקוחותיו במירב הפיצויים המגיעים להם.

מהו ביטוח סיעודי?

"ביטוח סיעודי הוא חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, לפיו המבוטח משלם כל חייו דמי ביטוח, כך שאם חס וחלילה בשל מחלה או תאונה תיפגע יכולתו לבצע פעולות יומיומיות, כמו הלבשה, רחצה, ניידות וכדומה, הוא יקבל תשלום חודשי קבוע, הנקבע לפי גובה הפרמיה המשולמת. לצורך בדיקת זכאותו לתגמולי ביטוח סיעודי עליו להוכיח כי הוא זקוק לעזרה, בדרך כלל, בביצוע 3 מתוך 6 פעולות היומיום – הלבשה, רחצה, מעבר מישיבה לעמידה ו/או משכיבה לישיבה, ניידות, אכילה ושליטה על סוגרים. מבוטח אשר ימצא כזקוק לעזרה בביצוע 3 פעולות, לפחות, יהיה זכאי מחברת הביטוח לפיצוי חודשי.

"אנשים מקשרים ביטוח סיעודי לקשישים, אך במציאות גם צעירים וילדים שחלו או ניזוקו מתאונות, יכולים חלילה להימצא במצב סיעודי".

עו"ד תומר לינרצילום: אופיר הראל

מהו תפקידו של עורך-דין תביעות סיעוד?

"בראש ובראשונה עליו להכיר את רזי דיני הביטוח: הבנה עמוקה של תחום זה, חשיבה מחוץ לקופסא ולא לקבל את תשובותיה המתחמקות של חברת הביטוח כמובנות מאליהן. דיני ביטוח ובכלל זה ביטוח סיעודי, הוא תחום משפטי רחב, הכולל סוגיות משפטיות ושטחים אפורים רבים. ברוב המקרים, הנפגעים לא מודעים לזכויותיהם ולאפשרות לקבל פיצוי חודשי בגין מצב סיעודי, חרף התחמקויותיה של חברת הביטוח.

"חלק גדול מהמבוטחים שנדחים על ידי חברת הביטוח שלהם טועים לחשוב שרק מצב מאוד קיצוני מפורש כסיעודי ולכן הם מקבלים את דחיית תביעתם בכניעה ואינם עומדים על זכויותיהם. לצד זה, חברות הביטוח החזקות מעוניינות בכסף לעצמן ויעשו כל שביכולתן בכדי להקשות על קבלת הפיצויים.

"עורך-דין תביעות סיעוד מומחה, הבקיא בפסיקה ובהלכות, יודע כיצד לפרש את תנאי הפוליסות ואת מצבו של המבוטח וגם להתמודד עם מקרים קיצוניים ומורכבים, ובזכות כך הוא מציג נכונה את מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח, גם קדימה וגם רטרואקטיבית, ללא חשש מעמידה מול חברות הביטוח.

"למשל, אדם שחולה במספר בעיות רפואיות וכעת התגלה בגופו סרטן שהחמיר את מצבו. בתביעת הסיעוד שיגיש עליו לכלול גם את השנים אחורה, בהן היה זכאי לפיצוי ולא היה מודע לכך, ולא רק את ההגבלות שיצרה ההחמרה".

מה מייחד את תחום הטיפול בתביעות סיעוד לילדים עם צרכים מיוחדים?

"מאחר שתביעות ביטוח סיעוד לילדים עם צרכים מיוחדים בדרך כלל נדחות על ידי חברות הביטוח, בהסתמך על סייגים המחריגים מצב סיעודי הנובע ממצב רפואי קודם או מצב סיעודי שנגרם בשלוש או בשתי השנים הראשונות לחייו של המבוטח, על עורך-דין המטפל בתביעות סיעוד לילדים עם צרכים מיוחדים, להיות בעל הבנה עמוקה בתחום הביטוח, ניסיון בניהול תיקים מורכבים וחשיבה מחוץ לקופסא.

"אין המדובר בניהול תביעת ביטוח סטנדרטית במסגרתה צריך המבוטח להוכיח כי מצבו הרפואי והתפקודי מתאים להגדרת מקרה הביטוח, אלא, מלבד הצורך בהוכחה כי מצבו התפקודי מתאים להגדרה של מבוטח סיעודי, עליו להתעמת עם נימוקי הדחייה והחריגים עליהם מבקשת חברת הביטוח להסתמך".

משרד עורכי דין תומר לינר
כתובת: 
המדע 1, מתחם פארק המדע – רחובות
טלפון: 072-3942425
למעבר למייל>>> 
למעבר לאתר>>>
למעבר לפייסבוק>>>

--------------------------------

משרד עורכי דין סיגל רייך-הלל

משרד עורכי הדין סיגל רייך-הלל מתמחה בתביעות מסוג נזקי גוף, ביטוח וסיעוד ובעל התמחות ספציפית בתביעות סיעוד בכלל ובתביעות סיעוד לילדים עם צרכים מיוחדים ואוטיזם בפרט. ייחודו של המשרד הוא במתן טיפול אישי ואנושי, לצד מקצועיות בלתי מתפשרת ונחישות עד להשגת הפיצוי הכספי הגבוה ביותר.

ההכרות של עו"ד סיגל רייך-הלל עם תחום תביעות הביטוח והסיעוד החלה שנים אחורה, כבת להורים סוכני ביטוח ששמעה והכירה היטב את חוסר הצדק עמו מתמודד האזרח הקטן. מאז שסיימה לימודי משפטים בהתמחות בנזיקין, היא עושה כל שביכולתה למען הצדק ומתווכת בין האזרח לחברות הביטוח, בנועם ובמקצועיות. לא בכדי, משרד עורכי דין סיגל רייך-הלל מחזיק בחותם אמינות מטעם DUN&BRADSTREET ומופיע ב"מדריך העסקים של ישראל" מטעמו, חברה בוועדת הנזיקין בלשכת עורכי הדין ומנהלת פורום תביעות סיעוד באתר lawguide.

ניסיון של יותר מ-20 שנה בתחום

את דרך פעולתן של חברות הביטוח מכירה עו"ד רייך-הלל מקרוב, לאחר שעבדה כעורכת דין במשרדים המייצגים את חברות הביטוח  – ניסיון שהוביל אותה פעם נוספת לפעול לפי ה"אני מאמין" שלה, ולבחור בייצוג המבוטח. הניסיון המקצועי של יותר מ-20 שנה בתחום זה בלבד, והקשרים האישיים שיצרה בחברות הביטוח ועם עורכי הדין המייצגים חברות אלו, מהווים יתרון נוסף המשפיע על היכולת שלה להתנהל מול החברות הללו בנועם ולקצר תהליכים.

עו"ד סיגל רייך-הללצילום: אינגה אבשלום

כיצד את מתמודדת עם הקשיים שמערימות חברות הביטוח בתביעות סיעוד?

"פוליסת הביטוח הסיעודי מגדירה מספר פרמטרים בסיסיים שקובעים האם המבוטח זכאי לתבוע את זכותו לפיצוי חודשי, לפי הגובה הנקבע בפוליסה. חברות הביטוח לא בוחלות באמצעים על מנת להוכיח שהמבוטח לא זכאי לקבל פיצוי חודשי, לרבות חקירות וניהול מעקבים אחריו שיוכיחו את טענתן".

עו"ד רייך-הלל מוסיפה כי "כאשר לקוח מגיע אליי, אני תמיד עורכת בדיקה מקיפה שתעניק לי תמונה מדויקת על מצבו. היה ואין סיכוי לפיצוי כספי, אעדכן את הלקוח ולא אקח את התיק. טיפול בתביעה כולל איסוף של כל החומר, ניתוחו וקבלת חוות דעת רפואיות מטעמנו. לאחר כל כך הרבה שנים שבהן אני עוסקת בתביעות סיעוד, ולאור ההכרות שלי עם חברות הביטוח מבפנים ועם מומחים רפואיים מובילים בתחום, אני מצליחה להגיע מהר מאוד להבנות עם הצד השני ובמידת הצורך גם להליך משפטי שיהיה בדרך כלל מהיר ויעיל, לטובת הלקוח".

מה מאפיין את הטיפול בתביעות סיעוד לילדים עם צרכים מיוחדים ואוטיזם?

"במקרים רבים לילדים עם צרכים מיוחדים ואוטיזם אין מגבלה מוטורית, אלא קוגניטיבית, ולכן יהיה קשה יותר להוכיח את זכאותם. בנוסף, החריגים בפוליסה מהווים סיבה אפשרית נוספת לדחייה.

"תביעות שמגיש משרדי בתחום זה הן תמיד כאלה שעברו בדיקה יסודית של היתכנות התביעה, הכוללת בחינה מדוקדקת של החומר ופניה לגורמים רלוונטיים. בנוסף, אני דואגת להכין את המשפחה לבדיקה מטעם חברת הביטוח. כל הטיפול בתביעות אלה, כמו גם הטיפול במקרים אחרים, נעשה ברגישות ובסבלנות, כחלק מהתמיכה הרחבה בלקוחות לאורך התהליך".

מה מניע אותך לאורך התהליך?

"אני מרגישה שליחות גדולה לתת מזור לאחרים ולסייע להם לקבל את מה שמגיע להם, מבוגרים וילדים כאחד. דוגמה לכך היא מקרה של אדם בן 97 שחברת הביטוח דחתה את תביעתו, בטענה שהוא אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח. לדעתי אדם בן 97 הוא סיעודי – נקודה. הגשנו תביעה לבית המשפט, וצרפנו לה חומר רלוונטי ונכון, כולל חוות דעת רפואית מטעמנו המזימה לחלוטין את חוות הדעת של חברת הביטוח. בסופו של יום, קיבל המבוטח פיצוי חודשי רטרואקטיבי עבור שלוש שנים אחורה וזכות לפיצוי חודשי מלא עבור השנתיים הבאות".

קרדיט: עו"ד ונוטריון סיגל רייך-הלל

עו"ד רייך-הלל מספרת על מקרה אחר, שבו חברת הביטוח דחתה את זכאותו של ילד בן 12, בטענה שאינו עונה על הקריטריונים וכי מקרה הביטוח אירע קודם לגיל שלוש. "הגשת התביעה במקרה זה כללה, בין היתר, תיעוד רפואי המוכיח את  הקושי התפקודי וחוסר העצמאות של אותו קטין", היא אומרת, "הליך הגישור שהתנהל מול חברת הביטוח הוביל לקבלת חלק מהטענות ולפיצוי כספי הולם. בכספים אלו יכולים הורי הקטין להעסיק מטפלים שיעזרו לו להתקדם ולהפוך לבוגר עצמאי ככל שניתן. אני ממליצה לכל הורה לילד עם צרכים מיוחדים לבדוק זכאות לקצבת סיעוד".

משרד עורכי דין סיגל רייך-הלל
כתובת: בן גוריון 14 הרצליה
טלפון: 09-9587433
לפנייה בדוא"ל>>>
למעבר לאתר>>>
למעבר לפייסבוק>>>
למעבר ליוטיוב>>>