תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

ששת הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד

תוחלת החיים עולה אך נראה כי אנו נכשלים בהגנה על זכויותיהם של הקשישים, ולא פעם גוזרים עליהם חיים של מחסור והשפלה. אבנר הייזלר, מומחה ביטוח סיעודי, מסביר כיצד תוכלו לקבל את מה שמגיע לכם או לבני משפחתכם

אישה מבוגרת יושבת על כיסא גלגלים
depositphotos.com

אחת הפגיעות הקשות בזכויותיהם של קשישים אירעה במאי 2003, ועם השלכותיה אנו מתמודדים גם כיום. "התוכנית להבראת כלכלת ישראל שנחקקה באמצע 2003 אמנם הבריאה בחלקה את המדינה, אולם היא הטילה על אוכלוסיית הקשישים שורה של גזירות קשות, שפוגעות בזכותם לחיים בכבוד", מסביר אבנר הייזלר, מומחה ביטוח סיעודי. קשישים רבים במדינת ישראל נאלצים כיום להסתפק בקצבאות נמוכות מאוד למחייתם, ובמקרים רבים יורדים אל מתחת לקו העוני. אך גם אלה שברשותם פנסיה מעבודה אינם מצליחים לעמוד בהוצאות המחייה הגבוהות. על אף שאין להם ילדים לכלכל, ולרבים מהם יש בית או דירה בבעלותם, הוצאות המחייה שלהם גבוהות מאי פעם, הרבה מעל לסכומים שאליהם התרגלו בגילאי הארבעים ואף החמישים.

>> כך תממשו את הכסף שמגיע לכם

הוצאות המחייה הגבוהות נובעות בין השאר מעלות התרופות והטיפולים שדרושים להם מעבר לאלה הניתנים בסל הבריאות. במקרים מסוימים, הן נובעות אף מעלות הנגשת הבית למגבלות הפיזיות שמהן הם סובלים בשנות הזהב שלהם. אולם מעל לכל, הוצאות אלה מוטלות על מי שנזקק לעזרה סיעודית. מצבנו הבריאותי לא משתפר עם השנים, וכשאנו מאבדים את היכולת לתפקד באופן עצמאי ונזקקים לסיוע של מטפלים, ההוצאות מרקיעות שחקים. המוסד לביטוח לאומי, גם כאשר הוא מסביר פנים לאזרח, לא מסוגל להעניק לו את מלוא שעות הסיעוד הדרושות עבורו. עלות המטפל, וכל הוצאה שלא מכוסה בידי הביטוח הלאומי, מדגיש אבנר, נופלת על כתפיו של הקשיש או בני משפחתו.

קשישים שהשכילו לרכוש כיסוי ביטוחי סיעודי באופן פרטי או באמצעות קופת החולים יכולים לשפר את מצבם במקצת. רכישת כיסוי ביטוח סיעודי מעניקה למבוטח פיצוי חודשי ידוע מראש ולתקופה מוגדרת, וכל זאת בתנאי שעמד בתנאי הפוליסה. אולם כאן נשאלת השאלה החשובה מכל: מהם התנאים המזכים לקבלת קצבת סיעוד מחברות הביטוח?

בבואה לבחון זכאות לקבלת קצבת סיעוד, מסביר אבנר הייזלר, חברת הביטוח בוחנת את מצבו התפקודי של המבוטח בשני מישורים. במישור התפקודי, הזכאות לקבלת קצבת סיעוד נקבעת על פי מבחן הערכת תלות הנערכת למבוטח, עפ"י רוב על ידי רופא או אחות מטעם חברת הביטוח. במסגרת הערכת התלות, חברת הביטוח בוחנת את שש הפעולות היומיומיות (Acitivies of Daily Living, ADL) הבאות:

1. רחצה
2. הלבשה
3. מעבר בין מצבים (היכולת לעבור ממצב ישיבה לעמידה וממצב שכיבה לישיבה)
4. ניידות
5. הזנה
6. שליטה על הסוגרים

כפות ידיים
depositphotos.com

הזכאות לקבלת קצבת סיעוד מותנית בחוסר יכולת תפקודית של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות, לפי הקריטריונים של חברת הביטוח.

>> לפרטים נוספים

במישור הקוגניטיבי, "תשישות נפש", כפי שהיא נקבעת על ידי רופא מומחה בתחום, מזכה בקצבת סיעוד. "תשישות נפש", בהקשר הסיעודי, היא פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח או ירידה ביכולתו האינטלקטואלית שנגרמות ממצבים בריאותיים כגון אלצהיימר וצורות שונות של דמנטיה. פגיעות אלה כוללות ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר,  וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום. לא מספיק להיות מאובחן כתשוש נפש כדי לקבל את הקצבה מחברת הביטוח. יש גם לקבל את אישורו של הרופא מטעם חברת הביטוח, כי המבוטח עונה להגדרה של תשוש נפש לפי תנאי הפוליסה.

על פניו, מסכם אבנר הייזלר, נראה כי מדובר בקריטריונים יבשים לצורך קביעת הזכאות, אך המציאות מלמדת כי מדובר בפרשנות סובייקטיבית במקרים רבים, דבר המוביל לתסכול וקושי רב של מבוטחים אל מול חברות הביטוח.

בעת הגשת תביעה לחברת הביטוח יש להגיש את טפסי התביעה בצמוד לניירת רפואית רלוונטית, התומכת בהגדרתו של המבוטח כסיעודי. לרשות חברת הביטוח עומדת הזכות לשלוח רופא מטעמה בכדי לבחון את מידת התלות של המבוטח בזולת. על פי רוב, חושף אבנר הייזלר, היא עושה זאת מבלי להסתמך על הניירת הרפואית שהועברה. חברות הביטוח נוהגות במקרים מסוימים אף להפעיל מערך של חוקרים פרטיים, וזאת במטרה להוכיח כי המבוטח עצמאי בפעולותיו היומיומיות ואינו זכאי לקבלת קצבה.

אם יש לך קרוב משפחה סיעודי שלא מקבל את קצבתו מחברת הביטוח, השאר פרטים כאן ונבדוק את זכאותו. ניתן לעשות זאת גם אם הגשתם תביעה למימוש הפוליסה ונדחיתם.

*הכותב הינו רו"ח ומומחה בתחום הביטוח ככלל והסיעוד בפרט

>> הייזלר אבנר - מומחה לביטוח פרטי/סיעודי

כתבות שאולי פיספסתם

*#