עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה – המדריך השלם

כיצד בוחרים עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה? באילו מקרים זכאי אדם לקבל כספים מחברות הביטוח בשל אובדן כושר עבודה? כיצד התהליך מתבצע? מהם שיעורי הפיצוי בהתאם ליכולת לעבוד? עו"ד אייל פייפר בראיון מיוחד מסכם את הנושא

דניאל דותן, תוכן מקודם
תוכן מקודם
עורך דין
עורך דיןצילום: ID 103114518 © Pattanaphong Khuankaew | Dreamstime.com
דניאל דותן, תוכן מקודם
תוכן מקודם

עובד שמצבו הבריאותי אינו מאפשר לו לעבוד עקב מחלה או תאונה, יכול להיות זכאי לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח בה הוא מבוטח.

על מנת שהמבוטח יוכל להגיש תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה,  עליו להוכיח כי הוא איבד את היכולת לעבוד בצורה מלאה או חלקית , בעבודה אשר תואמת את השכלתו, הכשרתו וניסיונו הכל בהתאם להגדרות הפוליסה. 

מצד אחד, חברות הביטוח אוהבות להקשות על מבוטחים לקבל פיצוי בשל אובדן כושר עבודה, אולם מהצד השני, חברות הביטוח לא אחת, שמות לב למחלות מהן סובל התובע ומקלות עליו לקבל פיצוי בשל אובדן כושר העבודה במצבים מסוימים

כלומר, הדרך לקבל את הזכאות לאובדן כושר עבודה, נקבעת לא אחת לפי המחלה ממנה סובל התובע, או לפי התאונה אותה עבר, שכן לפי הפגיעה תקבעה חברת הביטוח אם היא תאשר אובדן כושר עבודה או לא. 

עו"ד אייל פייפר, משרד עורכי דין פייפר-כהן
עו"ד אייל פייפר, משרד עורכי דין פייפר-כהןצילום: עופר ריבק

לדוגמה, ניקח מבוטח שתובע אובדן כושר עבודה על רקע נפשי, או על רקע של פוסט טראומה, חברת הביטוח תרצה לדעת בתביעת אובדן כושר העבודה, מהי מידת הפגיעה שנגרמה לו עקב פוסט טראומה, או על רקע הפגיעה הנפשית. 

מבוטחים רבים מלינים על שחיקה בעבודה אשר נגרמת ממחלות שונות. גם על רקע שחיקה בעבודה יכול לטעון המבוטח כי הוא זכאי לאובדן כושר עבודה, חברת הביטוח עשויה לפצות את המבוטח ולקבוע כי הוא נמצא באי כושר. 

שיקול משמעותי נוסף  בתביעות אובדן כושר עבודה, או בתביעות שנקראות 'פנסיית נכות לחברת הביטוח', או תביעות 'פנסיית נכות לקרן פנסיה/קרנות פנסיה', הוא,  מי היא חברת הביטוח אשר עומדת לפניך. ישנן חברות ביטוח רבות אשר עשויות להיות מטיבות עם התובע לעומת חברות ביטוח אחרות אשר עשויות להיות קשות בעניין.

לכן, אם החלטתם לחפש עורך לתביעת פנסיית נכות אועורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה, מומלץ לחשוב על עורך דין אשר ידע לומר לכם מי היא חברת הביטוח אשר תקשה באשור התביעה, ומי היא חברת הביטוח אשר תקל אתכם. 

ככל שתדעו כי עורך הדין לתביעת פנסיית נכות, עורך הדין לתביעות אובדן כושר עבודה, יודע איזו חברת ביטוח תטיב אתכם או לא, כך תדעו להכין את עצמכם מבעוד מועד לתביעה ולדרכים לנצח את התיק ולהשיג את הזכאות לתביעת אובדן כושר בעבודה. 

עו"ד אייל פייפר, משרד עורכי דין פייפר-כהן, אומר: "מבוטח אינו חייב להיות במצב של אובדן כושר עבודה מלא על מנת לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה, ומספיק כי המבוטח יצליח להוכיח שאיבד לפחות 25% מיכולתו לעבוד. כלומר, עובד יכול לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה גם אם איבד מקצת מיכולתו לעבוד ולא באופן מלא  - מצב זה נקרא 'אובדן כושר עבודה חלקי'".

מהי המשמעות של אובדן כושר עבודה חלקי?

"מדובר במצב בו המבוטח איבד רק חלק מסוים מיכולת העבודה, ויש לו את האפשרות לקבל תגמולי אובדן כושר באם הוא נאלץ להפחית את שעות העבודה.

"למעשה, בכל מקרה בו מבוטח נאלץ להפחית את שעות עבודתו עקב מצב בריאותי לפחות ב-25%, הוא יכול להיות זכאי לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה.

"מבוטח שאיבד לפחות 25% מהיכולת לעבוד ועד 74%, יכול לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה חלקיים. במצב זה, שיעור הפיצוי יהיה כשיעור אחוזי הנכות שנקבעו על ידי יועץ רפואי מטעם חברת הביטוח".

יש לכם שאלה? בואו לפגישת ייעוץ > היכנסו

מהו אובדן כושר עבודה מלא?

"כאשר נקבע, כי היעדר יכולת המבוטח לעבוד הינו בשיעור 75% ומעלה, נחשב הדבר כאובדן כושר עבודה מלא.

"מבוטח, שנקבע לגביו כי הוא איבד את יכולתו לעבוד והוא זכאי לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה, זכאי לשחרור מתשלום פרמיות חודשיות. במצב של אובדן כושר עבודה מלא, המבוטח פטור מתשלום פרמיות חודשיות במלואן, ובמצב של אובדן כושר עבודה חלקי המבוטח זכאי לשחרור חלקי מתשלום פרמיות".  

מהי ההתנהלות הנדרשת מול חברת הביטוח לקבלת התגמולים?

"מבוטח שנקבע לגביו כי אינו יכול לעבוד בצורה חלקית או מלאה ומגיש תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח, יש לצרף לתביעתו את כל המסמכים הרפואיים המוכיחים כי מצבו הרפואי אינו מאפשר לו לעבוד. כמו כן, עליו לצרף 12 תלושי שכר ואישור של רופא תעסוקתי.  חברת הביטוח בוחנת את המסמכים שצורפו לתביעה, ועל סמך קביעת יועץ רפואי מטעם חברת הביטוח, נקבע האם המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה ואם הוא חלקי או מלא.

"לעיתים, המבוטח יתבקש לגשת לבדיקת רופא או רופאים מטעם חברת הביטוח. לבדיקה זו מומלץ להגיע בלוויית מלווה. משעה שחברת הביטוח קבעה כי המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, הוא יקבל תגמול חודשי בהתאם למצבו שנקבע – אובדן כושר חלקי או מלא, כאשר במצב איבוד כושר חלקי, שיעור הפיצוי החודשי יהיה חלקי בהתאם לאחוזים שנקבעו. החלטת חברת הביטוח היא לתקופה זמנית וניתן לחדשה במידה ומצבו של המבוטח עדין אינו מאפשר לו לשוב לעבודה".

אילו סנקציות יכולה חברת הביטוח להפעיל?

"בדיקות תקופתיות: בסמכותה של חברת הביטוח לדרוש התייצבות המבוטח אצל רופאים מטעמה על מנת לבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח והאם הוא נמצא עדין במצב של אובדן היכולת לעבוד.

"על המבוטח לשתף פעולה עם הרופאים שנשלח אליהם, ולצרף את כל המסמכים הרלבנטיים. במצב של היעדר הופעה אצל רופא או חוסר שיתוף פעולה עלולה חברת הביטוח להפחית את התשלום או להפסיקו כליל.  

"חוקרים: בשעה שאדם מגיש תביעה לאובדן כושר עבודה ולמעשה כל אורך תקופת הזכאות שנקבעה, עשויה חברת הביטוח לשלוח חוקרים לבדוק את מצבו של המבוטח.

"חברות הביטוח נוטות לבצע מעקבים ותצפיות אחר מבוטחים באמצעות חוקרים פרטיים. על החוקר הפרטי לנהוג בהתאם לחוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה התשל"ב 1972. במקרים מעין אלו, חברות הביטוח מעוניינות לדעת האם מצבו הרפואי של המבוטח עומד בעינו כמתואר במסמכים הרפואיים שעומדים בפניה. במקרים שבהם חברת הביטוח עלולה לחשוד כי מצבו של המבוטח אינו תואם את החלטתה, היא עשויה להקטין את התגמולים או לבטלם כליל.

"תקופת המתנה: חשוב לדעת, ככל פוליסת ביטוח גם בפוליסת לתשלום תגמולי אובדן כושר עבודה קיימת תקופת המתנה שמשכה נע בין חודש עד שלושה חודשי המתנה – תלוי בפוליסה בה אתם מבוטחים. במידה ולמבוטח קיימת הרחבה לכיסוי פרנצ'יזה ( תשלום כפול של קצבת הנכות בשני חודשי התשלום הראשונים), המבוטח יקבל תשלום בעבור חודשי ההמתנה בתום חודשי ההמתנה".

מה ניתן לעשות במקרה שחברת הביטוח דוחה את התביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה?

"במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה בטענה כי המבוטח הסתיר מידע רפואי או שעל אף מצבו הרפואי הוא יכול לעבוד, מומלץ להיוועץ בעו"ד בקיא בתחום.

מתי חברת הביטוח עשויה שלא לשלם למבוטח את הכספים? 

"חברת הביטוח לרוב, אוהבת לבדוק את הצהרת הבריאות עליה חתם המבוטח...

"הצהרת הבריאות עליה חתם המבוטח היא שאלון רפואי, בו נשאל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח מספר שאלות על בעיותיו הרפואיות. לא אחת, קורה שכשאנו ממלאים את השאלון לחברת הביטוח אנו שוכחים להצהיר על בעיות רפואיות מהם סבלנו, או שאנו לא מבינים את השאלה ועונים לא נכון. חברת הביטוח תנסה לנצל את המצב הזה כדי לדחות את תביעת המבוטח ולא לשלם למבוטח את התשלום בעבור אובדן כושר עבודה. חברות הביטוח אוהבות לקרוא לתשובה לדחיית התביעה – 'אי תשלום בשל מצב רפואי קודם'.

"חשוב לדעת, כי לא צריך לקבל את טענת חברת הביטוח כמובנת מאליה אלא צריך לבדוק ולחשוב אם אפשר לפרוץ את טענת חברת הביטוח ולרוב אפשר לטעון הרבה טענות נגד החלטת חברת הביטוח שלא משלמת למבוטח את התשלום בעבור אובדן כושר עבודה.
"טענה נוספת שחברת הביטוח אוהבת לטעון כדי שלא לשלם למבוטח את התשלום בעבור אובדן כושר עבודה, היא  שהמבוטח יכול לעבוד בעבודה אחרת בהתאם לניסיונו והשכלתו. גם טענה כזו היא טענה כללית, שאותה ניתן לתקוף ולגרום לחברת הביטוח לשלם למבוטח את התשלום לאובדן כושר.

"חברת הביטוח במצב כזה, יודעת שהמבוטח מתקשה להבין שהגדרות לאובדן כושר עבודה שלפיהם משלמת חברת הביטוח הם הגדרות לא ברורות, ובהגדרות לא ברורות בתי המשפט יטו לרוב לטובת המבוטח וישלמו לו את הפיצויים שמגיעים לו.

"זכורים לנו מקרים רבים, בהם חברת הביטוח טענה טענה כללית שהמבוטח לא איבד את הכושר לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, אולם על ידי ויכוחים עם חברת הביטוח, ידו של מבוטח צלחה, והמבוטח קיבל את הפיצוי ואת אשר מגיע לו.

"לכן, אם נתקלתם במצב בו חברת הביטוח לא משלמת לכם את הפיצוי בעבור אובדן כושר עבודה מטענה של מחלה קודמת או מטענה שלא איבדתם את הכושר לעבוד, אל תקבלו את הטענה כמובנת מאיליה  צאו להילחם מול חברת הביטוח".

קרדיט: ori loven

מהם סוגי המחלות בהם יש לחברת הביטוח שיקול דעת רחב אם לאשר לי את תביעת פנסיית הנכות או תביעת אובדן כושר? 

"בעקרון, בהרבה מקרים לחברת הביטוח קיים שיקול דעת רחב ביותר. חברת הביטוח תמיד תנסה לחשוב איך לא לשלם למבוטח כסף. למשל, אם מבוטח תובע אובדן כושר עבודה על רקע נכות נפשית, אובדן כושר על רקע נפשי, אובדן כושר על פוסט טראומה, בעניינים אלו לחברת הביטוח לא אחת, קיים שיקול דעת רחב לדחות את התביעה. מדוע? מצב נפשי הוא הגדרה כללית ביותר, המבחן הוא אם מצבו הנפשי הקשה של המבוטח הוא מצב אישי, ושישנה הגדרה אישית כזאת, תחום שיקול דעת של חברת הביטוח הוא רחב מאוד, לדחיית  התביעה. 

"מקרה לדוגמה  של אירוע מוחי ואובדן כושר, או פגיעה בתאונת דרכים עם פגיעת ראש. אחד התיקים בהם טיפל המשרד עסק  בתובע שהיה איש הייטק בכיר שעבר תאונת דרכים שעל פניו נראתה פשוטה. התאונה גרמה לתובע לבעיות של ריכוז, בעיות של זיכרון, כאבי ראש קשים, לחצים נפשיים, והיה נראה שהוא מצוי בפוסט טראומה. למידע נוסף על בחירת עורך דין תאונות עבודה.

"רופאים רבים המליצו על אובדן כושר לצרכים שיקומיים, כי לכולם היה ברור שאותו לקוח לא חוזר לעבודתו. לכולם היה ברור, חוץ מלחברת הביטוח. התוצאה הייתה כתובה על הקיר-  רק בתביעה משפטית בו נבדק התובע על ידי חברת הביטוח, הסכימה חברת הביטוח להכיר באובדן כושר עבודה

יש לי ביטוח אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה, מתי אהיה זכאי לפיצוי על אובדן כושר עבודה? 

"ביטוח בקרן פנסיה הוא ביטוח לא פשוט לתביעה של אובדן כושר עבודה, שכן חברת הביטוח בודקת את התביעה לאובדן כושר עבודה לפי הגדרת כל עיסוק, כלומר אם אותו תובע/מבוטח יכול לעבוד בעבודה הכי פשוטה, חברת הביטוח לא תכיר בו כמי שאיבד את כושר העבודה.

"זכור לי מקרה של איש סבל מ CRPS פגיעה קשה מאוד, פגיעה שלוותה בכאבים קשים מאוד, צליעה, טפול במרפאות כאב קשות. אותו מבוטח החליט לתבוע אובדן כושר על רקע של CRPS ותסמונת הכאב הכרוני. לכולם היה ברור שהוא לא כשיר לעבוד, חוץ מלקרן הפנסיה בה הוא מבוטח. קרן הפנסיה סירבה להכיר באובדן כושר מלא, כאשר הטענה שלה הייתה שהוא יכול לעבוד בעבודת שמירה בישיבה למספר שעות בודדות. רק לאחר מאבק מממושך וייצוג של עורך לתביעת פנסיית נכות, עורך לתביעות אובדן כושר עבודה, הסכימה קרן הפנסיה לפצות את המבוטח בתביעת אובדן כושר העבודה. 

"ואין זה המקרה היחיד בו קרן פנסיה תעשה לך עבודה קשה בעת תביעת אובדן כושר, תביעת פנסיית נכות לקרן פנסיה. קח, למשל, תביעת אובדן כושר עבודה על פוסט טראומה בלבד. לא אחת, קרן הפנסיה לא תסכים לאשר אובדן כושר מלא על רקע זה. קרן הפנסיה תרצה לראות את המעקבים של המבוטח, את הטיפולים אותם הוא עובר, היא תרצה לראות הכל, ולרוב, מאחר ומצב נפשי הוא מצב אישי, היא עשויה להקשות. 

"זכור לי מקרה בו מבוטחת סבלה מנכות נפשית ושחיקה בעבודה, התוצאה הייתה הרת אסון ליכולת שלה לעבוד. היא הייתה קמה בבוקר, בוכה, לא מסוגלת לעבוד, סובלת מבעיות ריכוז, בריחת שתן, בעיות של שלשולים, הכל היה ברור חוץ מלקרן הפנסיה. רק לאחר ארבע פעמים בהם הוגשה תביעה, חברת הביטוח הסכימה לפצות את המבוטחת ולקבוע שהיא באובדן כושר עבודה. 

"אפשר לקחת מקרה חריג בו קרן פנסיה הסכימה לפצות מבוטח לאחר 6 שנים בהם לא הוכר. היה מדובר באדם שנפל מגובה רב, צולע, סובל מבעיות קשות של זיכרון, גב דפוק, פוסט טראומה קשה, וחברת הביטוח לא הסכימה לפצות את המבוטח היא טענה שאותו מבוטח חייב לעבוד בכל עבודה שהיא, ומאחר והוא יכול לעבוד כשומר בישיבה, הוא כשיר לעבוד. חברת הביטוח פיצתה אותו בכמה חודשים, ורק אחרי ערעורים על גבי ערעורים חברת הביטוח הסכמה לשלם. 

"לכן כשתובעים קרן פנסיה חשוב מאוד לתכנן את השלבים בהם מגישים את התביעה ואיך מתכוננים לתביעה, אם בוחרים עורך דין לתביעת אובדן כושר או לתביעת פנסיית נכות , חשוב לקחת עורך דין עם הרבה ניסיון בעניין, ושוב, תמיד כשמגיעים להחלטה, צריך לדעת איך עורך הדין לתביעת פנסיית נכות, או עו"ד לתביעת אובדן כושר עבודה יודע ומסוגל להתמודד עם הגדרת הפוליסה של פוליסה שנקראת כל עיסוק. 

מהו תפקידו של עורך הדין בתביעת תגמולי כושר עובדה ואילו יתרונות הוא מספק ללקוח?

"במצב שבו מבוטחים נוהגים לפנות בעצמם לחברת הביטוח, במקרה שהמסמכים לא מולאו כנדרש ולא צורפו אליהם כל המסמכים הרלבנטיים, עשויה חברת הביטוח לדחות את התביעה, לקבוע סוג נכות שלא תואם את המצב, לקבוע תקופת תשלום קצרה שלא תואמת מצב רפואי ואף לעכב תשלום במקום שהיה עליה לשלם.

"ישנן שתי סיבות לפנייה לעו"ד לתביעות לאובדן כושר עבודה: האחת, מבוטח שרוצה וודאות מול חברת הביטוח. לרוב אלו מבוטחים בעלי שכר גבוה, שרוצים שקט מול חברת הביטוח ומעבירים את הטיפול לעורך הדין. אותם מבוטחים שיבחרו לנהל את התביעה באמצעות עו"ד לתביעת אובדן כושר עבודה עשויים להגדיל את התקופה בה יאושר למבוטח אובדן עבודה, כיוון שעורך דין בקיא בתביעות אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח, ידע לתכנן את התיק, ולהעביר לחברת הביטוח את המסמכים הרלוונטיים שיעזרו למבוטח להגדיל את הפיצוי. שקט למבוטח שווה כסף, וודאי שבכדי לעבור את התקופות הקשות לאחר הפציעה או המחלה.

" אחד מלקוחות המשרד שנפצעה בפציעת וויפלש, התקשה לתפקד וסבל מפוסט טראומה ובעיות ריכוז. בעזרת עבודת המשרד, חברת הביטוח שלמה לו פיצוי של אובדן כושר עבודה למשך שנה וחצי עד אשר חזר לעבוד. הכסף קנה למבוטח שקט ואפשר למשפחה לחיות באותה רמת החיים בה חיו לפני הפציעה.

"הסיבה השניה, לקוחות שחברת הביטוח לא שילמה להם מסיבות שונות, כגון טענה של מצב רפואי קודם, או שחברת הביטוח דחתה את התשלום התביעה מטענות של אי הכרה באובדן כושר עבודה לפי תנאי הפוליסה. 

משרד עוה"ד פייפר-כהן - דלג

במצבים כאלו, חשוב לקחת עורך דין שיודע את החוק ויודע איך להתנהל מול חברת הביטוח. עורך דין כזה עשוי לדעת איך להגדיל למבוטח את הפיצוי ולחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח תשלומים לטווח ארוך יותר.

"כאשר מבוטח פונה לחברת הביטוח באמצעות עו"ד בקיא בתחום, עורך הדין יבדוק את כל נתוניו של המבוטח, האם הוא עומד בתנאים לקבלת התגמולים, יכין את התיק עבור חברת הביטוח בהתאם לדרישותיה ובמקרים בהם קיים ספק מסוים בדבר אחוז שיעור הנכות, עליו לבדוק מה צריך המבוטח כדי לעמוד ברף הנדרש.

"בנוסף, על עורך הדין לבדוק האם המבוטח יכול לקבל פיצוי כספי ממקורות נוספים, ובהם ביטוחים נוספים כגון בריאות, מחלות קשות, נכות מתאונה, ביטוח לאומי, האם המצב בו המבוטח נמצא הינו תוצאה של רשלנות מעסיק, רשלנות רפואית, פגיעה ברשות הרבים וכיו"ב, וכמובן, עורך הדין עומד על השמרים שעניינו של המבוטח לא יידחק הצידה ומשך הטיפול יארך זמן קצר ככל האפשר.

"חשוב לדעת, כי קיימים מקרים שבהם המבוטח לא יכול לקבל בגין אותו נזק, פיצוי ממספר מקורות, ועל עורך הדין לעשות חישוב איזה פיצוי יטיב עם המבוטח.

"נקודה נוספת שראוי לציין, היא כי במקרים בהם חברת הביטוח קובעת תשלום, על המבוטח לבדוק ו/או להיות ערוך לביצוע תיאום מס. במקרים רבים, מבוטחים שלא היו מודעים לחשיבות ביצוע תיאום מס קיבלו פיצוי נמוך משמעותית ונאלצו להמתין להשבת כספים, לעיתים חודשים ארוכים".

האם יש עילה מתנגשת או שניתן לתבוע מספר מקורות?

"במקרים בהם יש למבוטח ביטוח אובדן כושר עבודה ממספר מקורות, הוא יוכל לקבל פיצוי עד 75% מגובה השכר המבוטח, לא משנה באם מדובר על פיצוי ממקור אחד או יותר, המבוטח לא יקבל פיצוי גבוה יותר מ-75% מהשכר המבוטח."

מהם העקרונות המנחים במקרה של תביעה לביטוח לאומי?

"יש לשים לב, כי במקרה שאובדן כושר העבודה הינו תוצאה של תאונת עבודה, על המבוטח לפנות לביטוח לאומי.

"במקרה של כפל ביטוח – פיצוי מביטוח לאומי ופיצוי מחברת הביטוח, הפיצוי שהמבוטח יקבל לא יעלה על 100% משכר המבוטח".

משרד עו"ד פייפר-כהן הוקם ע"י עורכי הדין אייל פייפר ושרית כהן, כמשרד בוטיק משפחתי המבטא את חזונם: ליווי וייצוג בתביעות לצורך השגת הכספים המגיעים לכם  מחברת הביטוח בתחומי הבריאות והרפואה.

מאז הקמת המשרד בשנת 2007 הודות לידע הרחב שצברו ולמומחיות הייחודית שפיתחו, עורכי הדין זכו לשיעור הצלחה יוצא דופן, גם בתיקים מורכבים ביותר, בתביעות נגד חברות הביטוח ומשרד הביטחון. תביעות שהגישו לצורך השגת זכויות עקב אובדן כושר עבודה, פרישה מוקדמת ממקום העבודה, בעיות רפואיות, ליקויי תפקוד, נכויות וסיעוד.