תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה – המדריך השלם

כיצד בוחרים עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה? באילו מקרים זכאי אדם לקבל כספים מחברות הביטוח בשל אובדן כושר עבודה? כיצד התהליך מתבצע? מהם שיעורי הפיצוי בהתאם ליכולת לעבוד? עו"ד אייל פייפר בראיון מיוחד מסכם את הנושא

עובד שמצבו הבריאותי אינו מאפשר לו לעבוד עקב מחלה או תאונה, יכול להיות זכאי לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח בה הוא מבוטח.

על מנת שהמבוטח יוכל להגיש תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה על המבוטח להוכיח שהוא איבד את היכולת לעבוד בצורה חלקית או מלאה בעבודה אשר תואמת את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.   

עו"ד אייל פייפר, משרד עורכי דין פייפר-כהן, אומר: "מבוטח אינו חייב להיות במצב של אובדן כושר עבודה מלא על מנת לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה, ומספיק כי המבוטח יצליח להוכיח שאיבד לפחות 25% מיכולתו לעבוד. כלומר, עובד יכול לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה גם אם איבד מקצת מיכולתו לעבוד ולא באופן מלא  - מצב זה נקרא אובדן כושר עבודה חלקי".

עו"ד אייל פייפר, משרד עורכי דין פייפר-כהן
עופר ריבק

מהי המשמעות של אובדן כושר עבודה חלקי?

"מדובר במצב בו המבוטח איבד רק חלק מסוים מיכולת העבודה, ויש לו את האפשרות לקבל תגמולי אובדן כושר כאשר הוא יכול למעשה לעבוד אולם נאלץ להפחית את שעות עבודה.

למעשה בכל מקום שמבוטח נאלץ להפחית את שעות עבודתו עקב מצב בריאותי לפחות ב-25% הוא יכול להיות זכאי לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה.

מבוטח שאיבד לפחות 25% מהיכולת לעבוד ועד 74% יכול לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה חלקיים. במצב זה שיעור הפיצוי יהיה כשיעור אחוזי הנכות שנקבעו על ידי יועץ רפואי מטעם חברת הביטוח".

מהו אובדן כושר עבודה מלא?

"כאשר נקבע כי היעדר יכולת המבוטח לעבוד הינו בשיעור 75% ומעלה, נחשב הדבר כאובדן כושר עבודה מלא.

מבוטח שנקבע, לגביו כי הוא איבד את יכולתו לעבוד והוא זכאי לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה, זכאי לשחרור מתשלום פרמיות חודשיות. במצב של אובדן כושר עבודה מלא, המבוטח פטור מתשלום פרמיות חודשיות במלואן, ובמצב של אובדן כושר עבודה חלקי המבוטח זכאי לשחרור חלקי מתשלום פרמיות".  

מהי ההתנהלות הנדרשת מול חברת הביטוח לקבלת התגמולים?

"מבוטח שנקבע לגביו כי אינו יכול לעבוד בצורה חלקית או מלאה ומגיש תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח, יש לצרף לתביעתו את כל המסמכים הרפואיים המוכיחים כי מצבו הרפואי אינו מאפשר לו לעבוד. כמו כן, עליו לצרף 12 תלושי שכר ואישור של רופא תעסוקתי.  

חברת הביטוח בוחנת את המסמכים שצורפו לתביעה ועל סמך קביעת יועץ רפואי מטעם חברת הביטוח, נקבע האם המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה ואם הוא חלקי או מלא.

לעיתים, המבוטח יתבקש לגשת לבדיקת רופא או רופאים מטעם חברת הביטוח, לבדיקה זו מומלץ להגיע בלוויית מלווה.

משעה שחברת הביטוח קבעה כי המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, הוא יקבל תגמול חודשי בהתאם למצבו שנקבע – אובדן כושר חלקי או מלא, כאשר במצב איבוד כושר חלקי, שיעור הפיצוי החודשי יהיה חלקי בהתאם לאחוזים שנקבעו.

החלטת חברת הביטוח היא לתקופה זמנית וניתן לחדשה במידה ומצבו של המבוטח עדין אינו מאפשר לו לשוב לעבודה".

אילו סנקציות יכולה חברת הביטוח להפעיל?

"בדיקות תקופתיות:

בסמכותה של חברת הביטוח היא לדרוש התייצבות המבוטח אצל רופאים מטעמה על מנת לבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח והאם הוא נמצא עדין במצב של איבוד היכולת לעבוד.

על המבוטח לשתף פעולה עם הרופאים שנשלח אליהם ולצרף את כל המסמכים הרלבנטיים. במצב של העדר הופעה אצל רופא או חוסר שיתוף פעולה עלולה חברת הביטוח להפחית את התשלום או להפסיקו כליל.  

חוקרים:

בשעה שאדם מגיש תביעה לאובדן כושר עבודה ולמעשה לאורך תקופת הזכאות שנקבעה, עשויה חברת הביטוח לשלוח חוקרים לבדוק את מצבו של המבוטח.

חברות הביטוח נוטות לבצע מעקבים ותצפיות אחר מבוטחים באמצעות חוקרים פרטיים. על החוקר הפרטי לנהוג בהתאם לחוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה התשל"ב 1972.

במקרים מעין אלו, חברות הביטוח מעוניינות לדעת האם מצבו הרפואי של המבוטח עומד בעינו כמתואר במסמכים הרפואיים שעומדים בפניה. במקרים שבהם חברת הביטוח עלולה לחשוד כי מצבו של המבוטח אינו תואם את החלטתה היא עשויה להקטין את התגמולים או לבטלם כליל.

תקופת המתנה:

חשוב לדעת, ככל פוליסת ביטוח גם בפוליסת לתשלום תגמולי אובדן כושר עבודה קיימת תקופת המתנה שמשכה נע בין חודש עד שלושה חודשי המתנה – תלוי בפוליסה בה אתם מבוטחים.

במידה ולמבוטח קיימת הרחבה לכיסוי פרנציזה המבוטח יקבל תשלום בעבור חודשי ההמתנה בתום חודשי ההמתנה".

מה ניתן לעשות במקרה שחברת הביטוח דוחה את התביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה?

"במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה בטענה כי המבוטח הסתיר מידע רפואי או שעל אף מצבו הרפואי הוא יכול לעבוד, מומלץ להיוועץ בעו"ד בקיא בתחום.

מתי חברת הביטוח עשויה שלא לשלם למבוטח את הכספים? חברת הביטוח לרוב אוהבת לבדוק את הצהרת הבריאות עליה חתם המבוטח.

הצהרת הבריאות עליה חתם המבוטח הינה שאלון רפואי בו נשאל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח מספר שאלות על בעיותיו הרפואיות.

לא אחת קורה שאנו ממלאים את השאלון לחברת הביטוח אנו שוכחים להצהיר על בעיות רפואיות מהם סבלנו, או שאנו לא מבינים את השאלה עונים לא נכון.

חברת הביטוח תנסה לנצל את המצב הזה כדי לדחות את תביעת המבוטח ולא לשלם למבוטח את התשלום בעבור אובדן כושר עבודה .

לא אחת חברת הביטוח אוהבת לקרוא לתשובה לדחיית התביעה אי תשלום בשל מצב רפואי קודם.

חשוב לדעת, כי לא צריך לקבל את טענת חברת הביטוח כמובנת מאליו אלא צריך לבדוק ולחשוב אם אפשר לפרוץ את טענת חברת הביטוח .

ולרוב אפשר לטעון הרבה טענות נגד החלטת חברת הביטוח שלא משלמת למבוטח את התשלום בעבור אובדן כושר עבודה.

משרד עוה"ד פייפר-כהן - דלג
ori loven

עוד טענה שחברת הביטוח אוהבת לטעון כדי לשלם למבוטח את התשלום בעבור אובדן כושר עבודה הוא שהמבוטח יכול לעבוד בעבודה אחרת בהתאם לניסיונו והשכלתו.

גם טענה כזו, היא טענה כללית שאותה ניתן לתקוף ולגרום לחברת הביטוח לשלם למבוטח את התשלום לאובדן כושר.

חברת הביטוח במצב כזה יודעת מה שהמבוטח מתקשה להבין שהגדרות לאובדן כושר עבודה שלפיהם משלמת חברת הביטוח הם הגדרות לא ברורות, ובהגדרות לא ברורות בתי המשפט יטו לרוב לטובת המבוטח וישלמו לו את הפיצויים שמגיעים לו.

זכורים לנו מקרים רבים בהם חברת הביטוח טענה כללית שהמבוטח לא איבד את הכושר לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, אולם בעזרת ויכוחים עם חברת הביטוח, ידו של מבוטח צלחה, והמבוטח קיבל את הפיצוי ואת אשר מגיע לו.

לכן, אם נתקלתם במצב בו חברת הביטוח לא משלמת לכם את הפיצוי בעבור אובדן כושר עבודה מטענה של מחלה קודמת או מטענה שלא איבדתם את הכושר לעבוד, אל תקבלו את הטענה כמובנת מאילו, צאו להילחם מול חברת הביטוח".

מהו תפקידו של עורך הדין בתביעת תגמולי כושר עובדה ואילו יתרונות הוא מספק ללקוח?

"במצב שבו מבוטחים נוהגים לפנות בעצמם לחברת הביטוח, במקרה שהמסמכים לא מולאו כנדרש ולא צורפו אליהם כל המסמכים הרלבנטיים, עשויה חברת הביטוח לדחות את התביעה, לקבוע סוג נכות שלא תואם את המצב, לקבוע תקופת תשלום קצרה שלא תואמת מצב רפואי ואף לעכב תשלום במקום שהיה עליה לשלם.

ישנן שתי סיבות לפנייה לעו"ד לתביעות לאובדן כושר עבודה: האחת, מבוטח שרוצה וודאות מול חברת הביטוח.

לרוב אלו מבוטחים בעלי שכר גבוה, שרוצים שקט מול חברת הביטוח ומעבירים את הטפול לעו"ד.

אותם מבוטחים שיבחרו לנהל את התביעה באמצעות עו"ד עשויים להגדיל את התקופה בה יאושר למבוטח אובדן עבודה כי עו"ד שבקיא בתביעות אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח, ידע לתכנן את התיק, להעביר לחברת הביטוח את המסמכים הרלוונטיים שיעזרו לך להגדיל את הפיצוי.

שקט למבוטח שווה כסף וודאי כדי לעבור את התקופות הקשות לאחר הפציעה או המחלה.

למשל, אחד מלקוחות המשרד שנפצעה בפציעת ויפלש התקשה לתפקד וסבל מפוסט טראומה ובעיות ריכוז, בעזרת עבודת המשרד חברת הביטוח שלימה לו פיצוי של אובדן כושר עבודה למשך שנה וחצי עד אשר חזר לעבוד. הכסף קנה למבוטח שקט ואפשר למשפחה לחיות ברמת החיים לפני הפציעה.

הסיבה השניה, לקוחות שחברת הביטוח לא שילמה להם מסיבות שונות כגון טענה של מצב רפואי קודם, או שחברת הביטוח דחתה את התשלום התביעה מטענות של אי הכרה באובדן כושר עבודה לפי תנאי הפוליסה.

במצבים כאלה חשוב לקחת עורך דין שיודע את החוק ויודע איך להתנהל מול חברת הביטוח.

עורך דין כזה עשוי לדעת איך להגדיל למבוטח את הפיצוי ולחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח תשלומים לטווח ארוך יותר.

כאשר מבוטח פונה לחברת הביטוח באמצעות עו"ד בקיא בתחום, עורך הדין יבדוק את כל נתוניו של המבוטח, האם הוא עומד בתנאים לקבלת התגמולים, יכין את התיק עבור חברת הביטוח בהתאם לדרישותיה ובמקרים בהם קיים ספק מסוים בדבר אחוז שיעור הנכות, עליו לבדוק מה צריך המבוטח כדי לעמוד ברף הנדרש.

בנוסף, על עורך הדין לבדוק האם המבוטח יכול לקבל פיצוי כספי ממקורות נוספים, ובהם ביטוחים נוספים כגון בריאות, מחלות קשות, נכות מתאונה, ביטוח לאומי, האם המצב בו המבוטח נמצא הינו תוצאה של רשלנות מעסיק, רשלנות רפואית, פגיעה ברשות הרבים וכיו"ב וכמובן עורך הדין עומד על השמרים שעניינו של המבוטח לא יידחק הצידה ומשך הטיפול יארך זמן קצר ככל האפשר.

חשוב לדעת, כי קיימים מקרים שבהם המבוטח לא יכול לקבל בגין אותו נזק פיצוי ממספר מקורות ועל עו"ד לעשות חישוב איזה פיצוי יטיב עם המבוטח.

נקודה נוספת שראוי לציין, היא כי במקרים בהם חברת הביטוח קובעת תשלום, על המבוטח לבדוק ו/או להיות ערוך לביצוע תיאום מס.

במקרים רבים, מבוטחים שלא היו מודעים לחשיבות ביצוע תיאום מס קיבלו פיצוי נמוך משמעותית ונאלצו להמתין להשבת כספים, לעיתים חודשים ארוכים".

האם יש עילה מתנגשת או שניתן לתבוע מספר מקורות?

"במקרים שבהם יש למבוטח ביטוח אובדן כושר עבודה ממספר מקורות הוא יוכל לקבל פיצוי עד 75% מגובה השכר המבוטח, לא משנה באם מדובר על פיצוי ממקור אחד או יותר, המבוטח לא יקבל פיצוי גבוה יותר מ-75% מהשכר המבוטח.

מהם העקרונות המנחים במקרה של תביעה לביטוח לאומי?

"יש לשים לב, כי במקרה שאובדן כושר העבודה הינו תוצאה של תאונת עבודה, על המבוטח לפנות לביטוח לאומי.

במקרה של כפל ביטוח – פיצוי מביטוח לאומי ופיצוי מחברת הביטוח הפיצוי שהמבוטח יקבל לא יעלה על 100% מהשכר המבוטח".

 

משרד עו"ד פייפר-כהן הוקם ע"י עורכי הדין אייל פייפר ושרית כהן, כמשרד בוטיק משפחתי המבטא את חזונם: ליווי וייצוג בתביעות לצורך השגת הכספים המגיעים לכם  מחברת הביטוח בתחומי הבריאות והרפואה.

מאז הקמת המשרד בשנת 2007 הודות לידע הרחב שצברו ולמומחיות הייחודית שפיתחו, עורכי הדין זכו לשיעור הצלחה יוצא דופן, גם בתיקים מורכבים ביותר, בתביעות נגד חברות הביטוח ומשרד הביטחון.

תביעות שהגישו לצורך השגת זכויות עקב אובדן כושר עבודה, פרישה מוקדמת ממקום העבודה, בעיות רפואיות, ליקויי תפקוד, נכויות וסיעוד.

כתבות שאולי פיספסתם

*#