הרפואה הפרטית קורסת: "כל שרשרת הטיפול נעצרה בחריקת בלמים, אנשים ישלמו בחייהם"

לאן נעלמים החולים שאינם חולי קורונה, כשבתי החולים והקופות מורידים דרמטית ובבת אחת את הפעילות הניתוחית הלא דחופה, הטיפולים שאינם חירום ואת רפואת השגרה, כמו אבחונים, טיפולי הפריה ובדיקות הסקר? התשובה היא שהם כמובן לא נעלמים — אלא נכנסים לעמדת המתנה. עבור חלקם היא מקור לסבל, ועבור אחרים תגרום אולי לפגיעה ולנזק רפואי לטווח ארוך, ואפילו מוות.

מערכת הבריאות בישראל עברה כבר לפני שבועות ל"מצב קורונה" — שבו כמעט כל המשאבים, תשומת הלב הניהולית והמאמצים מופנים למגפה ולהכנת בתי החולים לתסריטים של קליטה וטיפול באלפי חולים קשים ומונשמים בו זמנית. בתי החולים הציבוריים קיבלו הוראה להפסיק את הפעילות האלקטיבית (ניתוחים וטיפולים שאינם חירום) וירדו לעבודה בהיקף של כ–50% מהשגרה, שרובה רפואת חירום כמו לידות, דיאליזה, וניתוחים אונקולוגיים. הם אפילו קיבלו הוראה שנמצאת בלב ויכוח גדול עם משרד הבריאות — להוריד את הפעילות שאינה קשורה לקורונה ל–20% בלבד מהפעילות הרגילה שאינה דחופה.

על אף שבתי חולים רבים התקוממו וביקשו אישור לחדש ולהגביר את הפעילות הניתוחית הלא דחופה, בשבוע שעבר הודיע שוב משרד הבריאות כי ההוראה נשארת בעינה. המשרד אמנם עלה בקמפיין שקורא לאנשים לא לחשוש להגיע לבתי החולים, אך ההקלות החדשות שהוכרזו שלשום, למשל, לא כוללות כל סימן של חזרה לשגרת ניתוחים וטיפולים לא דחופים.

בפועל, לפי מידע שזורם אלינו מהשטח, לא מעט מבתי חולים ציבוריים מגדילים אט־אט את הפעילות הכירורגית הלא דחופה שלהם, גם בלי לקבל אישור רשמי ממשרד הבריאות. ועדיין, המספרים שמגיעים מבתי החולים עגומים. לפי נתונים שאסף הצוות המייעץ למועצה לביטחון לאומי (מל"ל) בנושא, מאז החלה המגפה חלה ירידה של 30% בפניות למיון, ירידה של 60% בפניות למרפאות החוץ, ירידה של 40% בביצוע ניתוחים וירידה זהה באשפוז יום ומכונים. בקופות החולים יש ירידה של 40% בפנייה למכוני בדיקות ולרפואה יועצת, וירידה של למעלה מ–50% בבדיקות מעבדה.

הצצה לעתיד ניתן לקבל ממה שקורה כעת בבתי החולים בווהאן, סין, מוקד התפרצות הקורונה, שהיה סגור במשך חודשים: בתי החולים באזור מוצפים בחולים עם בעיות חמורות שאינן קשורות לקורונה — ושלא קיבלו מענה בחודשי הסגר בזמן המגפה.

"אבחונים של סרטן יתפספסו"

ומה קורה בבתי החולים הפרטיים, שבהם מתבצעים לפי ההערכות יותר מ–200 אלף ניתוחים קטנים, בינוניים וגדולים בשנה, לצד בדיקות, הפריות ופעולות רפואיות רבות, חלקם במימון ציבורי וחלקם במימון פרטי?

בתי החולים האלה, שלא קיבלו ממשרד הבריאות הוראה מיוחדת לצמצום פעילות ויכולים להחשב נקיים מקורונה מכיוון שאין בהם חדרי מיון או מחלקות קורונה, אמורים היו לכאורה להיות מלאים במיוחד בימים אלה שבהם נדחים כל הניתוחים הלא דחופים. אלא שבדיקה שערכנו עם שלושת השחקנים הגדולים בתחום הפרטי — אסותא, הרצליה מדיקל סנטר ורשת מדיקה (לשעבר נארא) מגלה מציאות שונה מאוד.

באסותא מדווחים על ירידה של 50%–70% בפעילות מתחילת המשבר, ובהרצליה מדיקל סנטר על ירידה של כ–60%. פינו צרויה, מנכ"ל רשת מדיקה, מדווח על ירידה בפעילות שהלכה והתגברה ככל שעבר הזמן: "זה התחיל בירידה של כ–25% בפעילות מאמצע מארס, וכרגע אנחנו חווים ירידה של 50%, אולי גם בהשפעת הפסח", הוא אומר. בחג יצאה רוב הרשת לחופשה, וצרויה מקווה כי כעת תהיה עלייה בפעילות.

בשיחות עם מנהלי בתי החולים הפרטיים עולה כי שילוב בין גורמים שונים הוביל לירידה הזאת. ראשית, עם התפרצות הווירוס הוחלט במשרד הבריאות ועל ידי האיגודים הרפואיים להפסיק לחלוטין את הפעילות בכמה תחומים שמהווים נתח ניכר מהניתוחים והטיפולים שמבוצעים בבתי החולים הפרטיים, אך נחשבים לא בהולים: טיפולי פוריות, ניתוחי אף אוזן גרון, תיירות רפואית, ניתוחים אסתטיים ובדיקות שונות שנחשבות לא דחופות.

אך בבתי החולים הפרטיים מבהירים כי הירידה בפעילות אינה רק בתחומים שנסגרו כליל, אלא בפעילות הכירורגית כולה — כולל ניתוחים שאין מניעה להמשיך לבצע. "יש שרשרת של אבחון, החלטה וטיפול, וכל השרשרת הזאת נעצרה בחריקת בלמים", אומר דני אנגל, מנכ"ל הרצליה מדיקל סנטר. "אנשים שנמצאים בשלב כזה או אחר של מחלה או בירור רפואי לא ממשיכים, ובהתאם גם לא מתקדמים בטיפול. אם מישהו, למשל, היה בתהליך של בירור לבבי או מועמד למיפוי או אקו, שזה התהליך המקדים לצנתור — הוא לא עושה זאת וגם הצנתור נדחה. גם תהליך בירור אורתופדי נדחה. גם אבחונים של סרטן יתפספסו עכשיו".

אחד הסימנים החזקים לכך שמערכת האבחון כמעט פסקה מלפעול היא העובדה שקל היום יותר מאי פעם להשיג תור לבדיקת MRI. הבדיקות האלה, אומר אנגל, הן פועל יוצא של הפניות במסגרת אבחון. לדבריו, "גם דברים שלכאורה נחשבים קלים עלולים להפוך למסוכנים. למשל, אם אתה לא מוציא כיס מרה בזמן, אתה עלול לגמור עם אירוע זיהומי סוער בלבלב שיכול להגיע לסכנת חיים".

כלומר, זה שניתוח הוא אלקטיבי — לא אומר שהוא מיותר.

אנגל: "נכון, זה רק אומר שיש לך חלון זמן יותר גדול. אבל אם ניקח, למשל, גבר שיש לו פרוסטטה לא מטופלת, וזקוק לניתוח אלקטיבי שנחשב לא דחוף, הוא עלול להגיע למצב של חסימת שתן או לעבור ממצב שהיה אפשר לטפל בו בניתוח לא פולשני — למצב של ניתוח פתוח כי הפרוסטטה גדולה מדי. או לדוגמה, אבנים בדרכי השתן — זה כאבי תופת. בדרך כלל שמים למטופל סטנט כטיפול ראשוני, ואז אמורים בתוך זמן סביר להוציא את הסטנט ולרסק את האבנים. אם משאירים את האדם עם הסטנט מסכנים לו את הכליות והוא גם סובל בדרך מכאבים. אפילו אנשים עם בעיות גב — זו בעיה שיכולה ממש לשתק אותך ולהביא אותך לחוסר תפקוד עם כאבי תופת. שלא לדבר על ניתוחי של טחורים ופיסורה".

"בלחץ הטיפול בקורונה הוזנחה רפואת השגרה", אומר גם פרופ' שוקי שמר, יו"ר אסותא. לדבריו, "יש אלפי נשים וגברים שלא עשו בחודשים האחרונים בדיקות ממוגרפיה, פאפ וקולונוסקופיה, ועוד אלפי חולי לב, יתר לחץ דם וסוכרת שלא מטופלים כרגיל. אני חושש שנשלם מחיר גבוה על דחיית הגילוי המוקדם והטיפול בחולים, ושבשנה הקרובה נדבר על עלייה בתחלואת הסרטן ונראה סיבוכים של אירועים כמו שבץ מוחי, אירועי לב וכלי דם — וכמובן עומס רב על מערכת הבריאות. מספר החולים והמונשמים כעת לא מצדיק זאת. אני מקווה שבקרוב תהיה הקלה גם בתחומי רפואה אלה".

מה כן ממשיך להתקיים בבתי החולים הפרטיים? באסותא אומרים כי הרשת ממשיכה לקיים ניתוחים נחוצים, כמו בתחומי האונקולוגיה, לב ונוירוכירורגיה, וכן מפעילה את כל השירותים הציבוריים שפועלים בבית החולים, כמו טיפולים לסרטן, דיאליזה וגם בדיקות אבחון לסרטן.

גם אנגל אומר ש"אנחנו ממשיכים לעשות את כל מה שאפשר, אבל בהיקפים קטנים יותר". בימים האחרונים החל מאבק ציבורי של נשים ורופאים לחזרה לשגרה בטיפולי הפריה חוץ־גופית שנפסקו בבתי החולים בכל הארץ, אך כרגע גם שירות זה מושבת לחלוטין.

"הכירורגים יושבים בחוסר מעש"

ויש עוד היבט לסיפור: בתי החולים הפרטיים משרתים אמנם מטופלים ציבוריים באמצעות טופסי 17 מקופות החולים, אך חלק גדול מהפעילות שלהם היא פרטית, כלומר — במימון חברות ביטוח, ביטוחים משלימים או כסף פרטי.

מצב כזה עלול לגרום להעמקת הפערים: חולים שיש להם משאבים יוכלו לקבל ניתוחים, ואילו השאר ייאלצו להמתין למועד לא ידוע, שבו תחזור הפעילות בבתי החולים הציבוריים לסדרה. אך אם בתי החולים הציבוריים מתרכזים בקורונה בהוראת משרד הבריאות, ובתי החולים הפרטיים ממשיכים לפעול — מדוע לא להפוך אותם, לפחות לתקופת הקורונה, לפעילות ציבורית מלאה?

בבתי החולים הפרטיים לא מתנגדים לרעיון, ולא במפתיע: ההכנסות הנוכחיות שלהם בצניחה, ואיש לא מבטיח להם פיצוי בסוף המשבר. "אין לנו בעיה להפוך למערכת הכירורגית האלקטיבית (לא דחופה; ר"ל) של המדינה", אומר אנגל. "אני לא חושב שזה נכון שרק בעלי ביטוח פרטי יוכלו להגיע לכאן — צריך לתת את זה לכולם".

צרויה אומר כי "הודענו למשרד הבריאות שאנחנו נכונים לשמש כמתקנים כירורגיים במקום בתי החולים הציבוריים בזמן הקורונה ככל שיידרש, ובזמן שהמערכת הציבורית מתמקדת בטיפול במקרים הדחופים ובקורונה. כבר היום מתבצעת בבתי החולים הפרטיים הרבה פעילות במימון של קופות החולים, כך שבקלות ניתן להסיט אלינו פעילות".

לדברי אנגל, "הכירורגים יושבים בחוסר מעש — לא נותנים להם לנתח, אין להם מושג איך לטפל בחולי קורונה וכל עוד יש מעט חולים קשים, אנחנו עוד רחוקים מאוד מהנקודה שבה גינקולוג יצטרך להנשים חולי קורונה. יש במערכת הבריאות משאבים פנויים ויש לנו יכולות להגדיל את היקף הפעילות".

גם באסותא אומרים כי "אם מערכת הבריאות תיכנס לאי־ספיקה, אסותא תירתם לכל משימה לאומית שתוטל עליה, בין אם לטובת העברת ניתוחים מבתי החולים הציבוריים אליה ובין אם לטיפול בחולי קורונה. הירתמות זו תבוא לידי ביטוי הן בהיבט של התשתיות והמכשור הרפואי, והן בהיבט של כוח האדם. אנו ערוכים להתמודד עם כל תסריט וכל בקשה של משרד הבריאות בהתראה של יומיים, כפי שהוגדר על ידם".

נטל כלכלי ובעיות תזרימיות

לירידה בפעילות הניתוחים והטיפולים הלא דחופים יש עוד השלכות: פגיעה כלכלית קשה — הן בבתי החולים הפרטיים והן בציבוריים. עבור בתי החולים הציבוריים, פעילות זו היא הרווחית ביותר, ועבור בתי החולים הפרטיים — זו הפעילות היחידה.

בתחילת המשבר קיבלו בתי החולים הפרטיים הודעה ממשרד הבריאות כי עליהם להיערך גם לאפשרות הסבתם לבתי חולים לחולי קורונה במידה ויהיו אלפי חולים מונשמים, והם נערכים במקביל גם לתסריט כזה. לדברי אנגל, "אני נמצא היום בסיטואציה שמצד אחד משרד הבריאות אומר לי 'תתכונן, אנחנו נעביר אליך חולים', וכשכל המשק מוציא את העובדים לחל"ת אני לא מוציא אותם, כי הפעילות אולי עומדת לעלות חזרה, אבל מצד שני זה לא קורה בפועל".

לדבריו, "אם יודיעו לנו על הפסקת הפעילות — באותה שניה נשחרר את העובדים לחל"ת. אבל אם יצטרכו אותנו בעוד חודש במצב של חירום — העובדים שלנו כבר יהיו בלשכת התעסוקה. אם רוצים שנישאר כעתודת חירום, צריך לשמור אותנו כעסק חי".

לדברי צרויה, "הכל שאלה של כמה זמן זה יימשך. יש פה נטל כלכלי לא פשוט, כי אנחנו הרי לא נסמכים על שום שולחן ויש פה בעיות תזרימיות שמתמודדים איתן. מה שחשוב לנו הוא להמשיך לספק שירותים כמערך רפואי".

"פחד מלהגיע לטיפול רפואי וחלק מהשירותים נסגרו"

"הווטסאפים של הרופאים מלאים בסיפורים על הגבר שהתעכב בלילה שעות ארוכות עם תסמינים ברורים של התקף לב ולא הגיע בזמן, או על הנער עם כאבי בטן שהתעכב בהגעה למיון ואיבד את האשך שלו. יש הסברה מצוינת על מה עושים במקרה של קורונה, אבל אנשים לא תמיד יודעים מה הם אמורים לעשות כשהם חולים בדברים אחרים", אומרת ד"ר שגית ארבל אלון, לשעבר ראש אגף תכנון מדיניות במשרד הבריאות.

ארבל אלון עומדת בראש צוות מומחים שפועל תחת מפא״ת (משרד הביטחון) והגיש דו״ח לבקשת המועצה לביטחון לאומי בנושא צמצום התחלואה והתמותה בקרב חולים שאינם לוקים בקורונה. לדבריה, "יש פה שילוב של פחד של הציבור מלהגיע לטיפול רפואי, עם העובדה שחלק מהשירותים פשוט נסגרו, וזה איתות חזק מאוד לציבור. אתמול פנתה אלי אישה בהריון בשבוע 22 שלא מצליחה לקבל תור לרופא ריאות והיא משתמשת בכמויות אדירות של אינהלציה. אמרתי לה 'אז תפני לרופאת משפחה ותבקשי לראות אותה, היא תראה אותך'. יש בלבול גדול".

הצוות שבראשו עומדת ארבל אלון כולל בכירים מקופות החולים, בתי חולים משרד הבריאות, צה"ל ועוד. הצוות גיבש שורה ארוכה של המלצות והצעות למדיניות שונה בימי קורונה. "אנחנו מבינים שיש פה אירוע שהוא לא זבנג וגמרנו, אלא שנצטרך לחיות לצד הנגיף ובנוכחותו, ולהסתכל על כל המערכת מחדש. ליצור איזון חדש בין שמירה על בריאות הציבור כולו ומיגור המגפה, וגם לראות את ההזדמנות לצד האתגר", היא אומרת. לדבריה, "זו הזדמנות לקחת את כל התהליכים שמדברים עליהם כבר הרבה שנים של פרואקטיביות כלפי הקשישים, הסטת פעילויות מבתי החולים לקהילה ולבית, והתרמות של אופני הטיפול".

אחד העקרונות המנחים של ההמלצות הוא יצירת מסלולים נפרדים לחולי קורונה ולחולים אחרים. "יש הרבה מה לעשות. אחד הדברים הוא הפרדה: אפשר לייצר הפרדה בשעות, באופן הטיפול, וגם הפרדה פיסית: מה היה קורה למשל, אם היו משאירים 2–3 בתי חולים בלי קורונה?"

לדברי ארבל אלון, "היום אנחנו רואים ומתרכזים בתמותה מקורונה, אבל לא רואים את העליה בתחלואה, ההידרדרות בחולים כרונים או העלייה הצפויה ברמות התלות של קשישים וחולים קשים, נכות ותמותה. בשבועות האחרונים דחו גם בדיקות סקר כמו ממוגרפיה, קולונוסקופיה ועוד. צריך לראות מה דחוף ולמה יש השלכות לטווח ארוך ולעשות הקצאת תורים אופטימלית. במקביל, חייבים לעשות תכנית לאומית של פניה יזומה לאוכלוסיות הפגיעות כמו קשישים, ולזכור שגם בדידות זו בעיה קשה".