נסעה לחו"ל וחזרה עם אפילפסיה וחוב של 50,000 שקל - ומה אמרה חברת הביטוח?

באגף הביטוח באוצר מתקבלות מדי שנה פניות רבות הנוגעות לביטוח נסיעות, בהן רבות הנמצאות בשטח אפור - והמבוטח נאלץ לשלם בעצמו עלויות כבדות ■ המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, הוציאה טיוטת חוזר ובה הוראות חדשות, שישנו את מבנה הביטוח הנוכחי

שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
שקיעה בוונקובר קנדה
שקיעה בוונקובר קנדהצילום: Magnus Larsson

הנוסעת אורית טסה לוונקובר בקנדה, במסגרת עבודתה. בשנה שקדמה לנסיעה אורית חשה ברע לעיתים קרובות ועברה סדרת בדיקות ואבחונים רפואיים, שלא העלו דבר. איש מהרופאים ומאנשי המקצוע שפגשה לא הצליח להסביר את תחושות החולשה והעייפות שליוו אותה. המסקנה של רופא המשפחה היתה שאורית עובדת קשה מדי, עליה להקפיד על מנוחה ולא להתיש את עצמה.

לאחר שהגיעה לוונקובר, השתתפה אורית בהרצאה שבמהלכה קיבלה התקף, שאובחן בהמשך על ידי הרופאים הקנדיים כהתקף אפילפטי. אורית, שכלל לא ידעה שהיא חולת אפילפסיה ולא אובחנה כך מעולם, אושפזה בבית חולים בוונקובר לסדרת בדיקות בהן סי.טי. ראש, שתוצאותיהן פירשו את מיחושיה טרם הנסיעה כסימנים מטרימים למחלה.

מכורח האשפוז נאלצה אורית לדחות את מועד חזרתה, ולאחר שעזבה את הארץ מתוך ידיעה שהיא בריאה - חזרה כחולת אפילפסיה. "כל העלויות של דחיית כרטיס הטיסה והבדיקות הרפואיות שעברתי שם הגיעו ליותר מ-10,000 דולר. הייתי בטוחה שחברת הביטוח תכסה את הבדיקות ותעמוד מאחורי. כשפניתי אליהם בארץ להחזרת ההוצאות חברת הביטוח טענה שהיא לא מוכנה לכסות את זה כיוון שלא הייתי בריאה. רופא המשפחה שלי הגיע איתי לבית המשפט להעיד לטובתי ואמר שהוא חתם והיה חותם שוב על בריאותי, ועדיין בית המשפט זיכה אותם, פרט לעלויות המשפט, ואני מצאתי את עצמי משלמת 50 אלף שקל כדי לכסות את כל ההוצאות", מספרת אורית.

אורית, כנוסעים רבים אחרים, רכשה ביטוח נסיעות לחו"ל, שנועד לסייע לאדם במימון מגוון אירועים, רפואיים ואחרים, שעלולים להתרחש בעת שהות בחו"ל. לאורך השנים התקבלו באגף הביטוח באוצר פניות הנוגעות להיבטים שונים בתחום. רבות מהפניות מצויות בשטח אפור, בו מטילים על המבוטח לשלם בעצמו עלויות כבדות, למרות שחשב שהוא מבוטח באופן מלא.

לפיכך קבעה המפקחת על הביטוח דורית סלינגר בטיוטת חוזר הוראות שיתנו מענה לכשלים הקיימים, תוך הבטחת כיסוי ראוי והליך מכירה הוגן.

ראשית קובעת סלינגר כי הביטוח יבטיח כיסוי מספק. במקרים מסוימים כיום, הכיסוי שנקבע בפוליסה אינו נותן מענה מלא להוצאת כספים על ידי המבוטח. אחת הסיבות לכך היא שתקרות הכיסוי בפוליסות נקבעות באופן אחיד, מבלי להתחשב במדינה אליה טס המבוטח. כך למשל, הוצאות בעבור הטסת מסוק לניוד מבוטח או אשפוז, שבמדינה אחת הן חלק משירותי בריאות בסיסיים וזולים - יכולות במדינה אחרת להגיע לסכומים גבוהים. על מנת למנוע מצב זה, נקבע בטיוטת החוזר כי גבולות האחריות בפוליסה יותאמו לעלות הצפויה למבוטח בשל טיפולים שונים, שיתכן ויזדקק להם, ובהתחשב בעלויות הצפויות במדינת היעד של הנסיעה.

ביטוח מודולרי בהתאם לאופי הנסיעה

באוצר דורשים כי הביטוח יהיה מודולרי. כלומר, המבוטח יוכל לרכוש כיסויים ביטוחיים בהתאם למטרות נסיעתו. נקבע בטיוטת החוזר רשימה של כיסויים שימכרו כרובד ראשון לכלל המבוטחים, וכן רשימה של הרחבות אופציונליות. יתרון נוסף של שיווק תוכנית ביטוח באופן זה הוא בכך שיסייע למנוע כשלים אפשריים, כתוצאה מאי מודעותם של המבוטחים לכיסויים שנכללו ברובד הראשון ולסייגים להם. שיווק כיסוי כהרחבה צפוי להביא לגילוי טוב יותר למבוטח.

כדי לאפשר רצף ביטוחי למי שמעוניין להאריך את שהותו בחו"ל ולמנוע מצב שבו מבטח מסרב להאריך את תקופת הביטוח -  נקבע בחוזר כי חברת הביטוח תהיה מחויבת להאריך את תקופת הביטוח למבוטחים בכל מקרה שמבוטח מבקש לעשות כן, בין אם תבע את הביטוח ובין אם לא. כך, במקרים בהם מתרחשים תאונה, אשפוז, או כל מצב רפואי שדורש את הארכת השהות בחו"ל, לא יכולה חברת הביטוח להתנער מאחריות כלפי הנוסע. בעבר, נוסע שנפגע בעור התוף למשל ולא יכל לעלות על טיסה, הוגבל על ידי חברת הביטוח לגבי הארכת הפוליסה, ונדרש לשלם מכיסו. תיקון זה בא למנוע מצבים מסוג זה.

כיום תוכניות הביטוח כוללות תנאים שמבטח יכול לבררם במסגרת הליך מכירת הביטוח ולהחריגם באופן פרטני למבוטח. התנהלות זו היא הוגנת יותר מכיוון שהיא שקופה וברורה למבוטח, ומונעת מקרים שבהם מבוטחים רכשו כיסוי ריק מתוכן. לפיכך, נקבע בטיוטת החוזר כי תנאי הפוליסה לא יכללו תנאים חיתומיים. בנוסף, נקבע בחוזר כי יהיה הליך גילוי מסודר המנחה את המבטח להביא לידיעת המבוטח כי הפוליסה הבסיסית אינה מכסה מצב רפואי קודם, ובמידה ויש לו צורך בכך יוכל לרכוש הרחבה בנושא.

הוראות אלו ראוי שיסדירו גם מקרים כמו זה של מוטי. אביה של אשתו נפטר בעת ששהה עמה בחו"ל, והם נדרשו לעלות על טיסה דחופה חזרה ארצה כדי להגיע ללווייה. הביטוח הרפואי סירב לכסות את הטיסה או להשתתף בעלויות, וזאת בטענה כי אביה של הנוסעת הוגדר כחולה במצב סיעודי עוד בטרם נסעה. חברת הביטוח המשיכה לטעון כך, למרות שרופא המשפחה של המנוח הציג אישור על כך שלא היה סיעודי ולא חולה סופני 12 חודשים לפני הנסיעה.

במקרה זה ניתן לראות הכפפה של נהלי הביטוח מצד חברות ביטוחי הנסיעות כדי להימנע מתשלום. לפני קביעת מבנה הביטוח המודולרי, ראוי שההוראות שמפרסם אגף הביטוח לביטוח הבסיסי יגדירו בצורה ברורה מהי קרבה משפחתית מדרגה ראשונה, ואילו מקרים היא מכסה. פעמים רבות רמת הקרבה מהווה פתח לפרשנויות שונות בפוליסות שונות, ונוסעים רבים נתקלים בסירובים מחברות הביטוח סביב נושאי קרבת דם (אב ובת) לעומת קרבה רחוקה יותר (חם, הורה האשה), כך שלא תמיד ניתן החזר זהה, אם בכלל, לשתי רמות הקרבה המשפחתית.

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker