האם אתם זקוקים לביטוחי הבריאות המשודרגים והיקרים של מכבי והכללית?

קופות החולים כללית ומכבי משקיעות בשבועות האחרונים מאמצים רבים כדי לשכנע את מבוטחיהן להצטרף לתוכניות הביטוח המשודרגות מכבי שלי וכללית פלטינום ■ מה כוללות התוכניות החדשות, כמה זה עולה ולמי כדאי להצטרף

רוני לינדר-גנץ
רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
רוני לינדר-גנץ
רוני לינדר

האם כדאי להצטרף לרובד הביטוחי החדש של מכבי שירותי בריאות, מכבי שלי, או לרובד הגבוה של שירותי בריאות כללית, כללית פלטינום, שנוספו לו באחרונה כיסויים נוספים? השאלה הזו מטרידה בשבועות האחרונים מבוטחים רבים בקופות החולים מכבי וכללית, שרובם המכריע ‏(כ-70%-80% מהם‏) מחזיקים כיום ברובד הביטוח הבסיסי של הקופה שבה הם מבוטחים, מכבי מגן זהב או כללית מושלם.

שתי הקופות עושות מאמצי־על כדי לצרף מבוטחים לתוכניות החדשות, ורבים מתלבטים ופונים אלינו בשאלה הפשוטה: האם זה כדאי? לפני שנענה על השאלה, כדאי להבהיר כמה דברים בסיסיים: ברבדים הנוספים אין שום טיפול שנחשב "מציל חיים" או כיסוי לקטסטרופה רפואית שלא נכללת בסל הבריאות. לקופות החולים אסור למכור תרופות מצילות חיים שאינן בסל הבריאות בביטוחים המשלימים שלהן, ולכן גם לא תמצאו בביטוחים אלה תרופות יקרות. מה כן יש בהם? כיסויים שאמורים לחסוך לכם כסף, לאפשר לכם אולי ליהנות מיותר שירותים וטיפולים משהייתם יכולים להרשות לעצמכם ללא הביטוח, כולל שירותים שניתן לקטלג כ"לייף סטייל", כמו ניתוחים קוסמטיים, כושר גופני ומלונית לאחר לידה.

כמה זה עולה?

בתוכנית הביטוח מכבי שלי, הפרמיה החודשית מסתכמת 
ב–18.50 שקל בחודש לילד עד גיל 18 ‏(222 שקל בשנה‏) ו–40–46 שקל למבוגר ‏(486–550 שקל בשנה‏). משפחה עם שני הורים בשנות 
ה–30 לחייהם ושלושה ילדים, למשל, תשלם עבור הביטוח כ–1,700 שקל בשנה; זוג בשנות ה–60 לחייהם ישלם 1,000 שקל בשנה, בנוסף לתשלום עבור מכבי מגן זהב, שכן ההצטרפות למכבי שלי היא רק למי שכבר יש לו מגן זהב.

ביטוח כללית פלטינום יקר יותר: לילד עד גיל 18 הפרמיה החודשית מסתכמת ב–18 שקל בחודש ‏(216 שקל בשנה‏), מגיל 19 עד 50 המחיר נע בין 40 ל–50 שקל בחודש ‏(480–600 שקל בשנה‏), והסכום עולה ל–57 שקל בחודש בגיל 50, 70 שקל בחודש בגיל 60, ו–90 שקל בחודש מגיל 65 ומעלה. משפחה עם שני הורים בני 35 ושלושה ילדים תשלם 1,800 שקל בשנה; וזוג בני 64 ו–67 ישלם לבדו 1,920 שקל בשנה, בנוסף לתשלום עבור כללית מושלם.

מכבי שלי: 
מה התוכנית כוללת

כמו כל הביטוחים המשלימים של קופות החולים, מכבי שלי היא למעשה מוצר מדף, שנמכר לכולם במחיר זהה ועם כיסוי זהה, וללא חיתום ‏(בדיקת מצב רפואי קודם‏). לפיכך, ניכר כי הקופה משתדלת לפזר את הכיסויים, כך שיתאימו לקבוצות גיל שונות - ילדים, נשים בהריון, צעירים, מבוגרים וקשישים.

חדר ניתוח. לחייב את בתי החולים לפרסם נתונים

התוכנית החדשה של מכבי כוללת עשרות כיסויים מסוגים שונים. בחלק מהכיסויים, ניתנת למבוטח הנחה בשיעור מסוים מהמחיר שגובה מכבי עבור השירות. בכיסויים אחרים נגבית ממנו השתתפות עצמית קבועה עבור השירות. חלק מהכיסויים הם חדשים לגמרי, וחלק הם מעין השלמה או הרחבה של הכיסויים שמופיעים כבר במגן זהב.

אחד הכיסויים המרכזיים במכבי שלי, שאינו מופיע כלל במכבי מגן זהב, הוא תחום טיפולי השיניים, שנחלק לשני סוגי טיפולים: ברפואה משמרת, כמו סתימות ועקירות, הטיפולים ניתנים בהשתתפות עצמית של 20 שקל לטיפול. לעומת זאת, בטיפולים היקרים יותר, כמו השתלות ויישור שיניים, הכיסוי הוא בצורה של הנחה של 50% ממחיר המחירון של מרפאות מכבי. ילדים עד גיל 12 זכאים כבר כיום לטיפולי שיניים מסובסדים במסגרת סל הבריאות, כך שההטבה מיועדת בעיקר לנוער ומבוגרים.

כיסוי גדול נוסף, שמרחיב את הכיסוי שקיים במכבי מגן זהב, נוגע להריון ולידה ולהורים טריים: הכיסוי מעניק החזר של 50% מסך ההוצאה ועד 2,000 שקל ‏(הנמוך מביניהם‏) לנשים בהריון ועד חצי שנה לאחר הלידה, עבור ייעוץ, בדיקות, שהייה במלונית וסיוע של תומכת לידה. ההטבה מוגבלת לשלושה הריונות ומתחדשת בכל הריון. עוד כולל הביטוח הנחות על סדנאות כמו הכנה ללידה, עיסוי תינוקות והתעמלות לאחר לידה, וביקור בית של יועצת הנקה.

בנוסף, לילדים ניתנים אבחונים דידקטיים ופסיכו־דידקטיים בסכומים מופחתים ביחס לשוק הפרטי, וילדים הסובלים מבעיות התפתחותיות, יהיו זכאים ל–20–50 טיפולים התפתחותיים בשנה במחיר מופחת של כ–60 שקל לטיפול.

קופ"ח מכביצילום: ניר קידר

למבוגרים מציע מכבי שלי, בין השאר, חיסונים לנוסעים לחו"ל, עשר פגישות עם מאמן כושר אישי שמגיע הביתה תמורת 20 שקל למפגש, והשתתפות ברכישת עדשות מגע או משקפיים.

למבוגרים יותר מציע הביטוח שירותים כמו בדיקת סקר אחת לשלוש שנים תמורת 20 שקל, קולונוסקופיה וירטואלית בהנחה ניכרת ‏(500 שקל בלבד‏), ועוד. לבני הגיל השלישי מציעה התוכנית שירותים כמו תוספת שני מפגשי ייעוץ אצל רופא מומחה ‏(מעבר למה שמגיע להם במכבי מגן זהב‏), וכן הנחות בשירותי חירום ‏(לחצן מצוקה, למשל) ובאימונים קוגניטיביים.

כללית פלטינום: 
מה התוכנית כוללת

בסך הכל, התוכניות כללית פלטינום ומכבי שלי דומות מאוד, והרוב המכריע של הפרקים שבהן כמעט זהים, כשההבדלים הם בעיקר בגובה הכיסויים: בשתי התוכניות יש התייחסות נרחבת לנושא השיניים - גולת הכותרת של הביטוחים, וכן פרקים המוקדשים להריון ולידה, בדיקות לילדים וניתוחים בישראל ובחו"ל.

במסגרת כללית פלטינום, ילדים בגיל 12–18 יקבלו בחינם טיפולי רפואה משמרת, כמו סתימות, עקירות וטיפולי שורש, וטיפולי יישור שיניים בהנחה של 60%. מגיל 18 ניתנים טיפולי רפואה משמרת בהנחה של 70% ממחיר המחירון של רשת מרפאות השיניים של כללית. על שאר הטיפולים יש הנחה של 50% ממחיר המחירון.

קופת חולים כללית

בנושא ההריון והלידה, אשה בהריון מקבלת 75% מההוצאה על ייעוץ, בדיקות, טיפול רפואי, דולה או תומכת לידה ושימור דם טבורי, ועד 5,000 שקל, למשך כל תקופת החברות, ובלי קשר למספר ההריונות - ובנוסף, עד 900 שקל למלונית, פעם אחת בתקופת הביטוח. בנוסף, על תרומת ביצית בחו"ל ניתנת 75% מההוצאה ועד 12 אלף שקל, עבור טיפולים שעוברת תורמת הביצית, וכמו כן הפוליסה מעמיקה את ההנחות הקיימות בכללית מושלם על בדיקות יקרות שאינן בסל, כמו סקירת מערכות, מי שפיר ושקיפות עורפית.

באחרונה, בין אם בגלל התחרות עם מכבי ובין אם בגלל שיעור הניצול הנמוך יחסית של מבוטחי פלטינום את הביטוח ‏(59% ניצול ב–2011‏), הוסיפה הכללית כיסויים נוספים לפוליסה בלי תוספת תשלום לפרמיה החודשית, ובהם אבחונים דידקטיים, הרחבת סל ההריון, בדיקות קשב וריכוז וחיסונים. עוד נוספו שירותים חדשים לחולים אונקולוגיים, כמו הגדלה משמעותית ‏(100 אלף שקל‏) של הסכום שניתן לחולה אונקולוגי שנזקק לניתוח בחו"ל, כיסוי הוצאות שונות הקשורות למחלה, כולל נסיעות, טיפול פסיכולוגי וייעוץ תזונתי בסכום של עד 10,000 שקל.

בנוסף, הפוליסה מקטינה את ההשתתפות העצמית בניתוחים פרטיים בישראל אצל רופאי הסדר לתקרה של עד 1,500 שקל, והחזר על אביזרים מושתלים עד 6,000 שקל.

נכון לעכשיו, התוכניות מכבי שלי וכללית פלטינום דומות בבסיסן, בהבדלים קלים: בפלטינום בולטים הכיסויים המיוחדים לחולי סרטן, עם החזרים משמעותיים ושירותים שמתאימים לקבוצת חולים זו. היתרון המרכזי של מכבי, לעומת זאת, הוא בטיפולים נרחבים לילדים הזקוקים לטיפולים התפתחותיים, וכן שירותים למבוגרים, כמו לחצני מצוקה, בדיקות סקר ואימון קוגניטיבי.

איך אדע אם כדאי לי לעשות את הביטוח

ההחלטה היא כמובן אישית מאוד, ואין תשובה מוחלטת. לפני קבלת ההחלטה, כדאי לשים לב לכמה פרטים:

1. האם יש לך ביטוח בריאות פרטי נוסף

לכ–40% מהציבור יש בנוסף לביטוח המשלים הבסיסי גם ביטוח בריאות פרטי מסחרי, דרך מקום העבודה ‏(קבוצתי‏) או אישי. במקרה זה, כדאי לקרוא שוב את הפוליסות ולבדוק עד כמה קיים כפל ביטוחים ‏(כיסויים חופפים‏) בין הביטוח הקיים לבין הרובד החדש של הקופה. במקרים רבים של כפל ביטוח, אתם משלמים פעמיים, אך אין לכם כיסוי כפול - כך שזה הפסד נקי עבורכם. בידקו גם כמה כסף אתם מוציאים בחודש על כלל הביטוחים שכבר יש לכם: שלושה ביטוחים ‏(רובד בסיסי, רובד נוסף וביטוח פרטי‏) יכולים להסתכם באלפי שקלים בשנה למשפחה, וכל אחד צריך להחליט היכן עובר הגבול הכספי מבחינתו. במלים אחרות: אם כבר יש לכם ביטוח פרטי נוסף וביטוח משלים בסיסי של הקופה, ממש לא בטוח שכדאי לכם להצטייד בביטוח נוסף ולא זול כמו כללית פלטינום או מכבי שלי. עדיף לקרוא את שתי הפוליסות ולהחליט איזה מהביטוחים טוב ומשתלם יותר עבורכם.

2. האם הפוליסה מתאימה לצרכים האישיים שלכם

פרק ההריון והלידה, למשל, הוא אחד הפרקים המרכזיים בביטוחים הנוספים. האם הוא רלוונטי לכם? גם פרק השיניים, שהוא אולי הבשורה הגדולה של הביטוחים הנוספים, ראוי לבחינה: האם אתם מתכוונים להיות מטופלים במרפאות השיניים של קופות החולים? אם התשובה חיובית, ייתכן שתפיקו תועלת רבה מהפוליסה החדשה. אם היא שלילית, ואתם מתכוונים להישאר אצל רופא השיניים הפרטי שלכם, ייתכן שהניצול של הביטוח יהיה נמוך ביחס להוצאה החודשית.

הורים לילדים שזקוקים לטיפולים התפתחותיים, יפיקו תועלת רבה מהפוליסה של מכבי שלי, וחולי סרטן - מהפוליסה של כללית פלטינום. לפיכך, מכיוון שמדובר בפוליסה אחידה, כל אחד צריך לבדוק את הפוליסה מול צרכיו לפני קבלת ההחלטה. אגב, טיפולי השיניים ה"כבדים" ביותר במחיר - כלומר טיפולי האורתודנטיה, ההשתלות וניתוחי השיניים, למשל - ניתנים כהנחה ממחיר המחירון של הקופה ‏(בכללית גם הטיפולים המשמרים ניתנים כהנחה, ולא כתשלום השתתפות עצמית קבוע‏) - עניין די נזיל, שכן המחירון יכול להתעדכן ולהשתנות לפי החלטת הקופה.

במלים אחרות: אם הקופה תתרשם שההנחות "עמוקות" מדי והניצול רב מדי, היא עלולה להעלות את מחיר המחירון, וכך ההנחה שתקבלו תהיה שווה פחות כסף.

בהקשר זה יש לציין לטובה את מכבי, שמפרסמת את המחירים המלאים ולאחר הנחה באתר האינטרנט שלה. בכללית, המחירון אינו מופיע באתר, כך שנדרש בירור מול מרפאות הקופה כדי להבין מה יהיה המחיר הסופי שיהיה עליכם לשלם, והאם הוא אכן נמוך משמעותית מזה שאתם אולי משלמים כיום אצל רופא השיניים שלכם.

אם טיפולי השיניים הם התמריץ המרכזי עבורכם לעשות את הביטוח, כדאי להשקיע מעט ולברר את המחירים לפני ההצטרפות לביטוח. ככלל, כיסוי שמגיע בצורת הנחה ממחיר מחירון שקובעת הקופה, כפי שקיים בחלק לא קטן מהכיסויים במכבי שלי וכללית פלטינום, הוא אטרקטיבי פחות מכיסויים ברורים ומוחלטים שנוקבים בסכומים של השתתפות עצמית או החזר.

3. בחלק מהכיסויים, המימוש חד־פעמי לכל תקופת הביטוח

לחילופין, הביטוח מגיע עם מכסה שמסתיימת ולא יכולה להתחדש, כמו למשל, אימוני הכושר האישיים במכבי, שמוגבלים לעשרה אימונים לכל תקופת הביטוח, או חבילות ההריון בשני הביטוחים. יש גם כיסויים שמתחילים כרלוונטיים מאוד עבור מבוטחים מסוימים, אך נהפכים עם השנים ללא רלוונטיים, כמו חבילת הריון ולידה או טיפולים התפתחותיים בילדים, אחרי שהילדים עובדים את הגיל הרלוונטי.

לכן, אם אתם יודעים כי הפוליסה מכילה כיסוי שיש סיכוי טוב שתנצלו, אולי כדאי לכם להצטרף לביטוח לזמן מוגבל, ולצאת ממנו לאחר המימוש.

4. רוב הכיסויים ברובד המתקדם הם "nice to have" - אבל לא חובה

זה לא מקרי שהפוליסות החדשות והמתקדמות כללית פלטינום ומכבי שלי כמעט ואינן מכילות כיסויים קריטיים, כמו ניתוחים והתייעצויות עם רופא מומחה, ואפילו לא תרופות חיוניות. משרד הבריאות החליט בשנים האחרונות כי כדי לצמצם את האי שוויון שנובע כבר כיום מקיומם של הביטוחים המשלימים, הכיסויים החיוניים והמשמעותיים יותר יהיו ברובד הראשון ‏(מכבי מגן זהב וכללית מושלם‏), כך שכמה שיותר אנשים יוכלו לקבל אותם.

בסיכומו של דבר, רצוי לעשות את הפעולות הבסיסיות הבאות

חשבו כמה כסף יעלה לכם הביטוח הנוסף בשנה, וקחו בחשבון שברגע שמצטרפים לביטוח, רבים נשארים בו במשך שנים ארוכות ולא מפסיקים אותו. באופן פרדוקסלי, לעתים דווקא אחרי שנים של תשלומים שבהם היה מימוש מצומצם בלבד של הביטוח, קשה יותר "להתנתק" ממנו, שכן יש רצון לנצל אותו לאחר ההשקעה הארוכה.

במקביל, קיראו את הפוליסה ושאלו את עצמכם בכמה מהכיסויים אתם מתכוונים להשתמש או חושבים שיש סיכוי שתשתמשו. נכון שלגבי חלק מהכיסויים, כמו ניתוחים בחו"ל או טיפולים בסרטן, קשה להעריך מראש את הסיכויים, אך לגבי רבים אחרים, כמו טיפולי שיניים, מאמן כושר, אבחונים לילדים ועוד, ניתן לדעת מראש אם הכיסוי בכלל רלוונטי עבורכם. לאחר שתעמידו זה מול זה את התשלום החודשי או השנתי מול הסיכוי המשוער לממש את הביטוח, תוכלו לקבל החלטה מושכלת יותר.

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker

כתבות שאולי פספסתם

הווילה של משפחת סעדה ברמות מאיר

וילת ה-Airbnb של משפחת סעדה - ובריכת השחייה שמסעירה את המושב

משבר בשווקים

לראשונה: מדד קריטי של שוק האג"ח העולמי מאותת על משבר