הכללית תממן לילד חולה את התרופה היקרה ביותר שנידונה בוועדת הסל

התרופה ל"דושן", שעלותה 3.5 מיליון שקל בשנה, היתה מועמדת לסל עבור 15 ילדים, אך לא נכנסה בשל עלותה הגבוהה ■ הכללית: "חיוב הקופה במימון התרופה ללא הקצאת תקציב מתאים עומד בניגוד להוראות חוק הבריאות"

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
קופת חולים כללית
סניף קופת חולים כללית. למצולם אין קשר למאמרצילום: עזרא לוי

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב הורה לשירותי בריאות כללית לממן לעדי גולדשמידט, ילד בן 11 החולה מחלת ניוון שרירים תורשתית נדירה (דושן), תרופה שעלותה 3.5 מיליון שקל בשנה. התרופה, אקסונדיס 51, היא התרופה היקרה ביותר שנידונה אי פעם בוועדת הסל.

התרופה אושרה על ידי ה-FDA בספטמבר 2016, לאחר שהוכח כי היא יעילה בעיכוב הידרדרות המחלה ומאריכה את חיי הלוקים בה. התרופה היתה מועמדת לכניסה לסל התרופות בדיוני הסל האחרונים עבור 15 חולים, אך לא נכנסה - מכיוון שהוועדה לא השתכנעה שיש הלימה מספקת בין עלותה הכבדה ליעילות שלה.

עדי גולדשמידט הגיש תביעה למימון התרופה לבית הדין האזורי לעבודה באמצעות עמותת קרן דולב לצדק רפואי, שמייצגת בהתנדבות חולים שזקוקים לטיפולים מחוץ לסל בוועדות חריגים ובתי דין. לתביעה צורפה חוות דעת של פרופ' יורם נבו, מנהל מכון הנוירולוגיה והתפתחות הילד בשניידר, שקבע כי "עדי נמצא מתאים גנטית לטיפול", וכי הוא "בגיל קריטי" מבחינת סיכויי הצלחת הטיפול.

כיום מקבל עדי את התרופה במימון חברת ביטוח פרטית שבה מבוטחים הוריו, אך סכום הפוליסה עומד להסתיים במאי הקרוב. בלי תרופה צפוי היה עדי לאבד בתוך שנה את יכולת ההליכה שלו, ולחוות הידרדרות נשימתית הדרגתית עד למותו הצפוי בגיל 20.

ועדת החריגים של קופת החולים דחתה שלוש פעמים ברציפות את בקשתו לקבל מימון לתרופה, בנימוק כי להחלטה שכזו יהיו השלכות רוחב כלכליות משמעותיות, מכיוון שיש כ-20 חולים נוספים בקופה הזקוקים לתרופה. לטענת הוועדה, אין חריגות במצבו הרפואי של עדי, ולפיכך אם תאושר לו התרופה האישור יחול גם על ילדים נוספים במצבו. עוד טענה הקופה כי התרופה אינה עוצרת את התקדמות המחלה אלא רק מאיטה את קצב ההידרדרות שלה. המדינה שהצטרפה כנתבעת פורמלית לתביעה צידדה בעמדת המשפחה.

השופט אורן שגב קבע כי הקופה תממן את התרופה, ואף תשלם הוצאות משפט בסך 20 אלף שקל לעמותת קרן דולב שייצגה את עדי. "למרבה הצער, הוועדה כשלה בכל אחת משלוש הפעמים שבהן ישבה על המדוכה, ולכן מצאתי לקבל את טענת התובע כי אין טעם להשיב אליה את העניין לדיון נוסף", קבע השופט. לדבריו, הוועדה "לא שקלה את מכלול השיקולים שהיה עליה לשקול זולת השיקול הכלכלי, שאף הוא התבסס על נתונים בלתי מבוססים".

כך למשל, היה עליה לעמוד על כך שמדובר במקרה ייחודי של ילד שמתאים מבחינה גנטית לטיפול, וכי הוא בגיל קריטי שבו לתרופה יש פוטנציאל להציל את יכולת ההליכה שלו ולהאט משמעותית את ההידרדרות הקלינית שלו. "שתיקתם של חברי ועדת החריגים בנוגע לאמור בחוות דעתו (של הרופא המומחה; ר.ל.ג) היא שתיקה רועמת", קבע השופט. בנוסף, קבע השופט כי חברי ועדת החריגים "לא הטריחו את עצמם לבדוק מהו המספר הקונקרטי של הילדים החברים בקופה שהגישו בקשה לאותה תרופה", ובמקום זאת הציגו מספרי חולים שמבוססים על סטטיסטיקה כללית של המחלה. בכך, לטענת השופט, הוועדה "חטאה כלפי התובע".

בנוסף, נקבע כי הוועדה "מילאה פיה מים" בנוגע להיעדר חלופות טיפוליות לילד, והתעלמה מהפרוגנוזה (התחזית לגבי התפתחות המחלה וסיכויי ההחלמה) שלו. השופט דחה גם את טענות הקופה כאילו בית הדין יוצר "מסלול עוקף רגולטור", מאחר שהוא כופה על הקופה לממן תרופה שלא נכנסה לסל. "ועדת החריגים כשמה כן היא - נועדה ליתן מענה בדיוק לכל אותם מטופלים, שמוצאים עצמם ללא מענה, לאור החלטת הרגולטור שלא להכליל בסל תרופות שהם זקוקים להן".

מהכללית נמסר בתגובה: "הכללית שבה וקוראת למשרד הבריאות לפעול להרחבת סל הבריאות, כך שכל חולה הזקוק לתרופה חיונית, שאין לה כל חלופה אחרת, יוכל לקבלה במסגרת סל הבריאות. חיוב הקופה במימון התרופה, ללא הקצאת תקציב מתאים, עומד בניגוד  להוראות חוק הבריאות, ומוביל לניהול מאבקים משפטיים בנוגע לתרופות שנדחו בוועדת הסל בשל מחירן המופרז - מדובר בתרופה היקרה ביותר שנידונה אי פעם בוועדה הסל. אנו נלמד את פסק הדין ומאחלים רפואה שלמה לעדי".

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker