הרופאים הפסיקו לקבל תשלום ישירות מהמטופלים - ומחיר הניתוחים צנח

נתונים ראשונים שאסף משרד הבריאות מקופות החולים מוכיחים: רפורמת "הסדר-החזר" הצליחה לקצץ דרמטית במחיר שמשלמים המנותחים על ניתוחים פרטיים

שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
הרפורמה חתכה את ההוצאות על ניתוחים פרטייםצילום: אמיל סלמן

נתונים שנאספו במשרד הבריאות מצביעים על כך שכבר בחודשים הראשונים לקיומה, הצליחה רפורמת "הסדר־החזר" לשנות באופן מהותי את שוק הניתוחים הפרטיים בישראל: מחירי הניתוחים הפרטיים ותשלומי ההשתתפות העצמית של המבוטחים ירדו משמעותית, את הירידה ספגו הרופאים המנתחים — ששכרם של חלקם, בעיקר היקרים ביותר שבהם ירד משמעותית, ככל הנראה.

החל מיולי אשתקד מבוטחי הביטוחים המשלימים לא יכולים יותר לבחור ברופא מנתח, לשלם לו ולבית החולים, ולקבל החזר מהביטוח המשלים. במקום זאת, הם יכולים לבחור מנתח מתוך רשימה סגורה של מנתחים שהקופה מציעה להם, ולשלם רק השתתפות עצמית קבועה מראש עבור הניתוח.

אז מה קרה? ראשית, המנתחים החלו להצטרף בהמוניהם לרשימות הסגורות של קופות החולים: נכון לאפריל 2017, מספר המנתחים שקשורים בהסכמים עם קופות החולים הוא 4,304, לעומת 2,762 בלבד שנתיים קודם לכן. רשימות המנתחים פתוחות וגלויות כמובן באתרי קופות החולים, וניתן לראות כי ברשימות הסגורות נמצאים גם מנתחים בכירים שבעבר לא הצטרפו לרשימות ההסדר של קופות החולים. מבחינת המבוטחים זו כשלעצמה בשורה גדולה: מסלול ההחזר, שבו היו הולכים למנתח פרטי, משלמים לו את הסכום שדרש ומקבלים החזר מהביטוח היה יקר יותר ממסלול ההסדר שבו שילמו רק השתתפות עצמית. בעקבות הרפורמה, כעת יש להם נגישות כספית גבוהה בהרבה למנתחים בכירים.

השינוי המשמעותי ביותר התרחש במכבי

המהלך השפיע בצורה שונה על קופות החולים השונות, בגלל המאפיינים הייחודיים של כל קופה. בקופת החולים הגדולה ביותר, שירותי בריאות כללית, לא השתנתה כלל ההוצאה של הביטוח המשלים של הקופה על ניתוחים. הסיבה היא שהכללית עבדה עוד לפני רפורמת הסדר־החזר במידה רבה, בשיטה של הסדר ורשימות סגורות, ושיטת ההחזר בה היתה נדירה יחסית. עם זאת, מבחינת מבוטחי כללית חלה ירידה של 24% בהוצאה על ניתוחים פרטיים — הן בשל כניסת חלק מהמנתחים הבכירים לרשימת ההסדר והן בשל העובדה שהאביזרים, שבעבר היו הוצאה של המבוטח, כלולים במסגרת הרפורמה במחיר ההשתתפות העצמית.

בקופת החולים מכבי נרשם השינוי המשמעותי ביותר בהשוואה לקופות האחרות: ההוצאה של הקופה על ניתוחים פרטיים ירדה ב–28% בחצי השנה הראשונה לרפורמה, לעומת אותה תקופה שנה קודם לכן, וההוצאה של המבוטחים צנחה בכ–50%. הסיבה לכך שמכבי היא הקופה שהושפעה יותר מכולן מהשינוי היא שתכנית הביטוח שלה התבססה לפני השינוי במידה רבה על שיטת ההחזרים, וחלק נכבד מהניתוחים של חברי הביטוח המשלים של מכבי בוצעו בשיטה זו. המעבר לשיטה של רשימה סגורה (הסדר) איפשר לקופה לשלם מחירים נמוכים יותר לרופאים, וחתך משמעותית את סכום ההשתתפות העצמית של מבוטחי הקופה.

במאוחדת ההוצאות על הניתוחים דווקא עלו

גם השינוי שחל בקופה השלישית בגודלה, מאוחדת, מעניין: מאוחדת היא הקופה היחידה שההוצאות שלה על ניתוחים דווקא עלו בעקבות הרפורמה (ב–4% בחציון הראשון של 2016). הסיבה, מסבירים במשרד הבריאות, היא שהקופה צירפה לרשימות שלה מנתחים בכירים ויקרים — שלפני הרפורמה עבדו במסלול החזר, כך שמרבית ההוצאה בגינם לפני הרפורמה נפלה על המבוטחים ולא על הקופה. זאת, במיוחד באזור ירושלים — הדסה ושערי צדק. עם זאת, מבוטחי מאוחדת הרוויחו מהרפורמה: ההוצאה הכוללת שלהם ירדה ב–12%.

הקופה הקטנה ביותר, לאומית שירותי בריאות, הפחיתה את הוצאותיה בכ–15%, ומבוטחיה הוציאו 1% פחות בעקבות הרפורמה.

במשרד הבריאות הציגו כמה דוגמאות להפחתות דרמטיות בהשתתפות העצמית של מבוטחים בניתוחים פרטיים שונים בעקבות הרפורמה. כך, למשל, בניתוח כריתת שד חלקית לפני כניסת הרפורמה שילמה המבוטחת במסלול ההחזר 20 אלף שקל למנתח ובית החולים, וקיבלה החזק של 1,947 שקל מהביטוח המשלים — כך שההוצאה הכוללת שלה היתה כ–18,000 שקל. אחרי הרפורמה, היא נדרשת לשלם השתתפות עצמית של 1,164 שקל בלבד. גם העלות הכוללת של הניתוח צנחה: מ- 20 אלף שקל במסלול ההחזר, ל- 8,700 שקל במסלול ההסדר.

בניתוח אקרומיופלסטיה (ניתוח אורתופדי בכתף), עלות הניתוח ירדה מ–40 אלף שקל בשיטת ההחזר ל–30,386 שקל בשיטת ההסדר. העלות למבוטח על הניתוח צנחה מכ–35,500 שקל לכ–8,250 שקל. הנתונים מבוססים כמובן על ממוצעים, שכן מנתחים שונים מגיעים להסכמים שונים עם הקופות וגבו בעבר תעריפים שונים על ניתוחים.

המנתחים עברו לרשימות סגורות - וההשתתפות העצמית בניתוחים צנחה

מטרת המהלך היתה כפולה: ראשית, הפחתת ההוצאה של הציבור על ניתוחים באמצעות הפחתת הסכומים המשולמים לרופאים עבור ניתוחים. הרופאים נדרשו במסגרת הרפורמה לנהל משא ומתן מול הביטוחים המשלימים וחברות הביטוח, ולא מול המבוטח הבודד.

שנית, הרפורמה נועדה להפחית את הביורוקרטיה ולהגביר את השקיפות בתחום. במסגרת השינוי, המבוטח משלם פעם אחת בלבד את מלוא סכום ההשתתפות העצמית — הכוללת את שכר המנתח, עלות השתל או אביזר אם יש כזה, וכן את התשלום לבית החולים הפרטי. כך, המבוטח יודע מראש כמה יידרש לשלם עבור הניתוח, והקשר שהוא מקיים מול המנתח הוא רפואי בלבד, ולא כספי. מטרה נוספת ומוצהרת פחות היתה שליטה גדולה יותר של הקופות, ודרכן גם של הרגולטור, בנעשה בשוק הניתוחים הפרטיים.

הרפורמה התבשלה במשך שנים ארוכות לפני שיצאה לפועל, והשקתה לוותה בחבלי לידה ובחששות רבים, בעיקר מצד רופאים שנדרשו לספוג ירידת שכר בעקבותיה. לפי הנתונים שהציג אתמול משרד הבריאות, נראה כי היא צלחה את הקשיים והשיגה את מטרתה: המעבר משיטת החזר להסדר הובילה לירידת מחירים, הן עבור הביטוחים המשלימים של קופות החולים והן עבור המבוטחים.

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker