העסקה שתחזק את קופת חולים מאוחדת, אבל תחליש את הרפואה הציבורית

רכישת 40% מרשת הרפואה הפרטית נארא תסייע לקופה להסתמך פחות על רכישת ניתוחים ושירותים מבתי חולים שבבעלות המתחרות ■ משרדי הבריאות והאוצר, הנדרשים לאשר את העסקה, יצטרכו להחליט מה חשוב יותר: התחרות בין קופות החולים - או ריסון מערכת הבריאות הפרטית

שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
בית החולים אלישע בחיפהצילום: חגי פריד

לפני חג הסוכות הודיעה קופת חולים מאוחדת, השלישית בגודלה בישראל, כי היא רוכשת 40% מרשת נארא, המפעילה את בית החולים הפרטי אלישע בחיפה וכן מרכזים כירורגיים עם כ–18 חדרי ניתוח פרטיים במרכז ובצפון. נארא היא רשת פרטית בבעלות איש העסקים צביקה בארינבוים ושותפיו, חברת קיסריה שבבעלות צבי ברק, ובית ההשקעות אלטשולר־שחם. סכום העסקה המוערך — 107 מיליון שקל.

העסקה עדיין טעונה אישור של שרי הבריאות והאוצר ושל הממונה על ההגבלים העסקיים. אם העסקה תאושר, מאוחדת תיהפך לבעלים של 40% מנארא, ותהיה בעלת זכות למנות את יו"ר הדירקטוריון ושלושה מתוך שבעת חברי מועצת המנהלים של הקבוצה. בכך, תצטרף מאוחדת לקופות החולים מכבי ושירותי בריאות כללית — הראשונה מחזיקה ברשת מרפאות אסותא והשנייה בבעלות חלקית על הרצליה מדיקל סנטר.

מנכ"ל מאוחדת, זאב וורמברנד, מדבר כבר שנים על רצונו להרחיב את הקופה באמצעות בעלות וניהול של בתי חולים. הוא דיבר בהזדמנויות שונות בעבר על שאיפתו כי הקופה תהיה בעלים של בתי חולים ממשלתיים, על ידי חלוקת בתי החולים הממשלתיים בין הקופות השונות. כיום רק שירותי בריאות כללית מחזיקה בבתי חולים ממשלתיים.

האינטרס של מאוחדת בעסקה ברור וידוע: הקופה מעוניינת במה שבענף נקרא אינטגרציה אנכית — בעלות על כל שרשרת השירותים למבוטחים, ציבוריים ופרטיים כאחד — החל ברופא המשפחה בקהילה ועד חדרי ניתוח. כיום, מאוחדת רוכשת שירותים כמו ניתוחים, בדיקות מורכבות ואשפוז מבתי חולים ציבוריים ופרטיים שאינם בבעלותה, דבר שמקשה עליה להתחרות מול קופות החולים הגדולות כללית ומכבי.

"לקופה חשוב מאוד שיהיו לה חדרי ניתוח משלה, זה מאפשר רמת שירות יותר טובה למבוטחים", אומר וורמברנד בשיחה עם TheMarker. "זה יאפשר לנו לצמצם תורים ולתת שירות ברמה טובה יותר".

יו"ר מאוחדת, איל גבאי, אמר: "עידן זה של מחסור גובר במשאבים במערכת הרפואה הציבורית מחייב התנהלות כלכלית יעילה יותר וצמצום תלותה של מאוחדת בספקים חיצוניים, שרובם הגדול נמצא בבעלות קופות חולים מתחרות. בעלות על בתי חולים פרטיים משמעותיים, כדוגמת בית החולים אלישע והמרכזים הכירורגיים של נארא, תאפשר למאוחדת להרחיב את השירותים הניתנים למבוטחים בסל ובעיקר מחוץ לסל. לראשונה נוכל לעלות לליגה של כללית ומכבי".

אם כללית ומכבי יכולות — למה מאוחדת לא?

דבריו של גבאי על הרחבת השירותים מחוץ לסל מגלמת בדיוק רב את הדילמה שמונחת לפתחם של משרדי האוצר והבריאות, שאמורים לאשר את העסקה. מצד אחד, אם קופות החולים המתחרות, מכבי וכללית, מחזיקות בבעלות על בתי חולים פרטיים, מדוע שהרגולטור לא יאשר מהלך דומה למאוחדת? מצד שני, המהלך מנוגד במידה רבה לתוכנית הגדולה של משרדי הבריאות והאוצר לצמצום היקף הרפואה הפרטית, והסטת פעילות מהמערכת הפרטית לציבורית.

בשנים האחרונות השקיעה הממשלה כסף ומאמצים רבים בצמצום וריסון הרפואה הפרטית, בדגש על תחום הניתוחים הפרטיים. המדינה שילמה מאות מיליוני שקלים לאסותא כדי שתוותר על השר"פ (שירותי רפואה פרטית) בבית החולים החדש שלה באשדוד ותסב אותו לבית חולים ציבורי; והשקיעה מאות מיליוני שקלים במבחני תמיכה לקופות החולים, אם יוכיחו כי הן מפחיתות את ההוצאה שלהן בביטוחים המשלימים על ניתוחים פרטיים.

בנוסף, לפני יותר משנה נכנסו לתוקף תקנות "הסדר־החזר", שמונעות מקופות החולים להציע למבוטחים החזר כספי בגין בחירת מנתח באופן פרטי — ומאפשרות החזר רק עבור ניתוחים המבוצעים על ידי מנתחים שבהסדר עם הקופה. כמו כן, בתחילת נובמבר ייכנסו לתוקפן התקנות שמחייבות תקופת צינון של חצי שנה בין המפגש האחרון של מנתחים עם מטופלים במערכת הציבורית, לבין המועד שבו יוכלו לנתח את המטופל במערכת הפרטית.

על פניו, המהלך של רכישת 40% מנארא על ידי מאוחדת מנוגד לחלוטין למגמה זו שמובילים משרדי האוצר והבריאות. אם העסקה תאושר, מאוחדת תקבל בעלות חלקית על כ–20 חדרי ניתוח פרטיים, ויהיה לה אינטרס ברור לדאוג שתהיה בהם פעילות. מנגד, היא ושאר הקופות נדרשות לעמוד במבחני התמיכה הממשלתיים ולהעביר אלפי ניתוחים מהמערכת הפרטית לציבורית.

משיחות עם מקורות במשרדי האוצר והבריאות עולה כי הם מודעים היטב למורכבות הזאת, ומתחבטים בנוגע אליה. "אנחנו רוצים שמאוחדת תהיה קופה עם כושר ייצור, כי כרגע היא תלויה לגמרי באחרים", אמר ל–TheMarker מקור ממשלתי. ואולם לדבריו, "יש פה דילמה אמיתית, כי מצד אחד, אם כבר יש חדרי ניתוח פרטיים — עדיף שיהיו בשליטת קופת חולים שיש לה ראייה ממלכתית. מצד שני, ברור שזה תמריץ גדול לקופה להסיט לשם חלק מהפעילות שלה".

לדברי מקורות בממשלה, אחד הפתרונות האפשריים למתח הזה הוא התניית אישור העסקה בכך שחלק נכבד מהפעילות בנארא תהיה במימון ציבורי — כלומר, מאוחדת תפנה לשם מבוטחים אך לא דרך הביטוח המשלים (פרטי) אלא במימון ציבורי (טופס 17).

מבחינתו של וורמברנד, הרשת תשמש את הקופה גם לפעילות פרטית וגם לציבורית: "אמרנו מראש שנעשה שם פעילות ציבורית, לצד פעילות של הביטוח המשלים", הוא אומר — אך גם מודה כי הוא בונה על הגדלת הפעילות הפרטית (דרך הביטוחים המשלימים) בעקבות הרכישה. לדבריו, העובדה שבית החולים אלישע נמצא בצפון הארץ תגרום למבוטחים מהצפון לממש לעתים קרובות יותר את הביטוח המשלים שלהם.

זאב וורמברנד, מנכ"ל מאוחדתצילום: עופר וקנין

"כבר הוכח בעבר שאנשים בצפון ובדרום משלמים אותה פרמיה כמו אנשים במרכז הארץ, אך משתמשים פחות בביטוח המשלים. העובדה שנהיה חזקים בצפון תגרום להגברת השוויון בין הפריפריה לבין המרכז", אומר וורמברנד. "נביא רופאים מעולים ואחרי שחיכינו כל כך הרבה שנים — חובת ההוכחה עלינו. עכשיו אנחנו צריכים להראות שהרמה הרפואית אצלנו גבוהה ביותר".

זה לא יגרום לאינפלציית שכר? הרי עכשיו התחרות על זמנם של הרופאים באזור הצפון תגדל.

"אנחנו לא נקבע כללים חדשים בשוק. אם מישהו יחשוב שצריך לקבוע כללים מרסנים, שיחולו גם על אסותא והרצליה מדיקל סנטר, כמובן שנכבד זאת".

הניסיון הקודם של מאוחדת בהפעלת בית חולים פרטי הסתיים בכישלון: בית החולים משגב לדך בירושלים, עיר שבה מאוחדת היא קופת החולים החזקה ביותר, לא נהפך למוסד פעיל ומשגשג חרף מאמצי הקופה. בעקבות כך, שלל משרד הבריאות את הרישיון של חדרי הניתוח בבית החולים, והוא הוסב למרכז של אשפוז יום כירורגי — שבו רק שני חדרי ניתוח בינוניים בגודלם.

באחרונה חידש משרד הבריאות את הרישיון לפתיחת שני חדרי ניתוח בינוניים נוספים במשגב לדך, אך התנה זאת בכך שהפעילות הניתוחית בהם תהיה במסגרת המערכת הציבורית בלבד.

"אנחנו הקופה היחידה שמשלמת בזמן"

שאלה נוספת שמעסיקה את משרדי הממשלה בדרך לאישור ההסכם היא אם רכישת נארא תהיה גם הצלחה עסקית. זאת, משום שרבים ממבוטחיה של מאוחדת מתרכזים באזור ירושלים — אך פחות באזורי הצפון והמרכז שבהם נמצאים רוב חדרי הניתוח של נארא.

לדברי וורמברנד, "העובדה שלקופה השלישית בגודלה יהיו בתי החולים בצפון תוביל לרמת שירות טובה יותר לכולם — כי היקף המטופלים שהם מבוטחים שלנו בתוך בתי החולים הללו יהיה פחות מ–50%, וכך נוכל להציע שירותי ניתוחים למבוטחי כל הקופות, בדיוק כמו שכיום אנחנו רוכשים שירותים אלה באסותא ובהרצליה מדיקל סנטר".

מאוחדת סיימה את 2016 בגירעון של 18 מיליון שקל — אמנם הגירעון הנמוך מבין כלל קופות החולים, אך אי־אפשר להגיד שהקופה שופעת מזומנים. איך תממנו את הרכישה?

פרופ' גבי ברבשצילום: מוטי מילרוד

"ב–2014–2016, מאז כניסתי לתפקיד המנכ"ל, סיימנו באיזון, כולל כספי תמיכה שהם חלק מההכנסות. למעשה, אנחנו הקופה היחידה שיש לה את המקורות הכספיים לעשות זאת, והקופה היחידה שמשלמת בזמן לבתי החולים. כל ההשקעה בבית החולים תהיה לטובת שיפור השירות למבוטח".

אם מסתכלים על העסקה מזווית אופטימית, מאוחדת תוכל להיעזר בנארא בתחרות מול קופות חולים אחרות, ונארא תגדיל את הדגש על פעילות במימון ציבורי — דבר שיסייע להשגת היעד הלאומי לקיצור תורים לניתוחים במערכת הבריאות הציבורית.

מזווית פסימית, העסקה עלולה דווקא להגדיל את היקף השימוש בביטוחים המשלימים והפרטיים באזורים נוספים בישראל, ולהגדיל את ההוצאה הפרטית לבריאות — בניגוד מוחלט לחזון הממשלה בשנים האחרונות. זו מהות ההכרעה שמונחת כעת לפתחה של הממשלה.

הקלף הסודי של נארא

בשקט בשקט, כמעט מתחת לרדאר, נהפכת חברת נארא שבבעלות בארינבוים ושותפיו, חברת קיסריה שבבעלות צבי ברק ובית ההשקעות אלטשולר שחם, לשחקן חדש ומרכזי בתחום הרפואה הכירורגית בישראל.

צביקה בארינבוים, בעלי נאראצילום: ניצן חרמוני

כבר כיום מחזיקה הרשת בבית החולים הפרטי אלישע, שבו שישה חדרי ניתוח גדולים (בהם מתבצעים ניתוחים מורכבים הדורשים אשפוז ארוך), ועוד שני חדרי ניתוח בינוניים. בנוסף, בונה הרשת מרכז כירורגי גדול עם שבעה חדרי ניתוח בעפולה, ומחזיקה רישיונות לפתיחת חדרי ניתוח בבית שמש ובבאר שבע.

אך זה לא הכל: בחודשים הקרובים תחנוך הרשת את המרכז הכירורגי החדש שלה ברמת החייל בתל אביב, שיכלול תשעה חדרי ניתוח קטנים ובינוניים. המרכז החדש סמוך לבית החולים הפרטי הגדול בגוש דן, אסותא רמת החייל שבבעלות מכבי, והוא צפוי לאתגר את המונופול של אסותא באזור.

בארינבוים החל את מסע הרכישות וההתרחבות שלו לפני שנתיים, עם רכישת מרפאת נארא ברמת גן (שצפויה לעבור לרמת החייל), ומאז התמקצע ולמד היטב את התחום. בארינבוים הבין כי בדומה לרשת אסותא, שחלק נכבד מפעילותה הוא במימון ציבורי (דרך טופסי 17), כך גם הרשת החדשה והצומחת לא תוכל להתבסס על רפואה פרטית בלבד, שהולכת ומצטמקת בעידוד נמרץ של הממשלה. זה גם התמריץ הגדול לעסקה החדשה של קופת חולים מאוחדת.

מי שמלווה את המהלכים של בארינבוים מהרגע הראשון הוא לא אחר מאשר מנהל בית החולים איכילוב לשעבר, פרופ' גבי ברבש, שמגדיר את עצמו מאז ומתמיד כאיש הרפואה הציבורית. ברבש הוא יו"ר הדירקטוריון של נארא, ומסייע לבירנבאום באסטרטגיה ובתכנון המתקנים וחדרי הניתוח של הרשת.

כשמזכירים לברבש את הלהט בו יצא בעבר נגד בריחת רופאים מאיכילוב לאסותא, והמחיר שגובה המערכת הפרטית מבתי החולים הציבוריים, הוא אומר: "הובאתי למערכת כדי לדאוג ולוודא שכל הפעילות ברשת מתבצעת בסטנדרטים מקצועיים ואיכותיים הכי גבוהים. אני איש הרפואה הציבורית ועדיין תופס את עצמי ככזה. מה שמסייע לי ליישב את הדיסוננס האפשרי, הוא ההבנה שהמערכת מתכוונת לתת שירות דרך טופסי 17 (ציבורי) — זאת תהיה מערכת בעצימות תקציבית נמוכה שתוכל לספק שירות מעולה, בתעריפים הציבוריים של מדינת ישראל. הכניסה של שחקן כזה לשוק תאפשר זמינות גבוהה וטובה יותר לחולים במערכת הציבורית, ובתנאים טובים יותר".

לדברי ברבש, "קל לי יותר, גם כי בחדרי הניתוח הקטנים והבינוניים מטפלים בסוג אוכלוסייה שלא נמצאת בראש מעייניהם של מרכזים רפואיים כמו איכילוב, רמב"ם ותל השומר, שמתעסקים בניתוחים הגדולים. אלה חולים שזקוקים לניתוחים מינוריים וקטנים יותר, שלעתים נדחקים הצדה בבתי החולים הציבוריים הגדולים, כך שזו לא בדיוק תחרות ראש בראש".

זה נחמד שתהיה פעילות ציבורית בנארא כמו שיש באסותא — אבל מחר יכולה להתחלף ממשלה ולהחליט שהיא מטפחת דווקא את המערכת הפרטית.

"אני מאמין שמדינת ישראל הולכת לקראת מערכת ציבורית ולא פרטית, ושהפתרון האמיתי לרפואת האשפוז היא מערכת ציבורית ולא פרטית. אני לא חושב שיהיה מצב שבו יקום שר אוצר ויחליט לשנות את הכיוון הזה, שאליו חוק ההסדרים הוביל בשלוש השנים האחרונות. הכיוון הזה כל כך מוטמע בתודעה ובאמונה — הן של הציבור הרחב והן אצל קובעי המדיניות הציבורית — שאף אחד לא יוכל ללכת נגדו".

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker